體格檢查:胸部,臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試第二站試題分析

1． 胸式、腹式呼吸互換，見(jiàn)于何種病理情況？
正常的男性和兒童的呼吸以膈運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部的動(dòng)度較大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故形成胸式呼吸。實(shí)際上該兩種呼吸運(yùn)動(dòng)均不同程度同時(shí)存在。某些疾病可使呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變，肺或胸膜疾病如肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)。腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期時(shí)，膈向下運(yùn)動(dòng)受限，則腹式呼吸減弱，而代之以胸式呼吸。

2． 潮式、間停呼吸的發(fā)生機(jī)理是什么？臨床見(jiàn)于何種情況？
1．潮式呼吸 又稱(chēng)Cheyne—Stokes呼吸。是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁�，然后再由深快快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開(kāi)始如上變，化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可長(zhǎng)30秒至2分，暫停期可持續(xù)5—30秒，所以要較長(zhǎng)時(shí)間仔細(xì)觀(guān)察才能了解周期性節(jié)律變化的全過(guò)程。
2．間停呼吸 又稱(chēng)Biots呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開(kāi)始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。
以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機(jī)制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的的反饋系統(tǒng)失常。只有缺氧嚴(yán)重，CO2潴留至一定程度時(shí)，才能刺激呼吸中樞，促使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)；當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮性，使呼吸又再次減弱進(jìn)而暫停。這種呼吸節(jié)律的變化多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后多不良，常在臨終前發(fā)生。然而，必須注意有些老年人深睡時(shí)亦可出現(xiàn)潮式呼吸，此為腦動(dòng)脈硬化、中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。

3． 何謂“三凹征”？發(fā)生機(jī)理是什么？
上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱(chēng)為“三凹征”(threedepressions sign)。因吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，又稱(chēng)之為吸氣性呼吸因難，常見(jiàn)于氣管阻塞，如氣管異物等。

4． 乳房視診的內(nèi)容是什么？
乳房的檢查應(yīng)依據(jù)正確的程序，除檢查乳房外，還應(yīng)包括引流乳房部位的淋巴結(jié)。檢查時(shí)患者的衣服應(yīng)脫至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰臥位。一般先作視診，然后再作觸診。包括：
1． 對(duì)稱(chēng)性
2． 表現(xiàn)情況
3． 乳頭
4． 皮膚回縮

5． 乳房惡性腫瘤時(shí)視診有何異常改變？
①乳房體積的變化。常縮�、谌轭^的內(nèi)縮和拾高。乳頭的內(nèi)縮亦可能是發(fā)育上的缺陷，但乳頭的拾高是乳癌的特征。②乳房皮膚的改變。在彌散型癌時(shí)皮膚發(fā)紅，類(lèi)似急性乳房炎。皮膚在乳癌早期往往已顯有凹陷；讓病人高舉兩臂，或用手抬高整個(gè)乳房，凹陷部分更為明顯。

6． 語(yǔ)言震顫增強(qiáng)或減弱的臨床意義分別是什么？
1．語(yǔ)音震顫減弱或消失，主要見(jiàn)于：①肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫；②支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸；④胸膜高度增厚粘連；⑤胸壁皮下氣腫。
2．語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，主要見(jiàn)于：①肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)，因肺組織實(shí)變使語(yǔ)顫傳導(dǎo)良好，如大葉肺炎實(shí)變期、肺栓塞等；②接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周?chē)�有炎性浸�?rùn)并與胸壁粘連時(shí)，則更有得聲波傳導(dǎo)，使語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。

7． 觸診乳腺腫塊包括哪些項(xiàng)目？
如有包塊存在應(yīng)注意下列特征：
(1)部位 必須指明包塊的確切部位。
(2)大小 必須描寫(xiě)其長(zhǎng)度、寬度和厚度。
(3)外形 包塊的外形是否規(guī)則，邊緣是否鈍或與周?chē)�組織粘連固定。大多數(shù)良性腫瘤表面多光滑規(guī)整，而惡性腫瘤則凹凸不平，邊緣多固定。然而，必須注意炎性病變亦可出現(xiàn)不規(guī)則的外形。
(4)硬度 包塊的軟硬度必須明確敘述。一般可描寫(xiě)為柔軟的、囊性的、中等硬等。良性腫瘤多呈柔軟或囊性感覺(jué)；堅(jiān)硬伴表面不規(guī)則多提示惡性病變。但堅(jiān)硬區(qū)域亦可由炎性病變所引起。
（5)壓痛 一般炎性病變常表現(xiàn)為中度至重度壓痛，而大多數(shù)惡性病變壓痛則不明顯。
（6)活動(dòng)度 檢查者應(yīng)確定病變是否可自由移動(dòng)，大多數(shù)良性病變的包塊其活動(dòng)度較大，炎性病變則較固定，而早期惡性包塊雖可活動(dòng)，但當(dāng)病程發(fā)展至晚期周?chē)�結(jié)構(gòu)被癌腫侵犯時(shí)，其固定度則明顯增加。

8． 肺下界移動(dòng)度減弱臨床上見(jiàn)于何種情況？
肺下界 兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線(xiàn)第6肋間隙，腋中線(xiàn)第8肋間隙；肩胛線(xiàn)第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型、發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長(zhǎng)者可下降l肋間隙。病理情況下，肺下界降低見(jiàn)于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂，肺下界上升見(jiàn)于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹等。

9． 胸部異常叩診音的臨床意義是什么？
1．過(guò)清音 成人過(guò)清音常見(jiàn)于肺氣腫的患者。
2．鼓音 類(lèi)似擊鼓的聲音，正常人鼓音可于左胸下側(cè)方可叩得，此系左側(cè)膈頂下胃腸內(nèi)含氣的結(jié)果。
3．濁音 與清音相反，見(jiàn)于肺部含氣量減少或有炎癥浸潤(rùn)滲出實(shí)變時(shí)，如大葉性肺炎等。
4．實(shí)音 極似叩擊裝滿(mǎn)液體的容器時(shí)所發(fā)出的聲音，見(jiàn)于大量胸腔積液的患者。

10.肺部聽(tīng)診的內(nèi)容有哪些？
(一)正常呼吸音
(二)異常呼吸音

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