醫(yī)師定期考核機構信息登記表

機構名稱

機構性質(zhì)

□醫(yī)療機構  

醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號碼

□預防、保健機構  

中華人民共和國組織機構代碼證號碼

□醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、學術組織

社會團體法人登記證號碼

機構地址

法人代表

聯(lián)系電話

郵政編碼

機構一般情況

提交材料目錄

（附后)

1.醫(yī)師定期考核機構信息登記表；

2.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，中華人民共和國組織機構代碼證或社會團體法人登記證書副本復印件；

3.擬成立的醫(yī)師定期考核委員會組織架構、成員名單及個人簡歷；

4.醫(yī)師定期考核工作制度和具體實施方案；醫(yī)學全在線m.zxtf.net.cn

5.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。

單 位

意 見

法人代表（簽字)： 單位（蓋章)

年 月 日  

機構主管部門意見

年 月 日（蓋章)

衛(wèi) 生  

行 政  

部 門

意 見

年 月 日（蓋章)