2015年度臨床助理醫(yī)師外科學考點：膽石病

2015年臨床助理醫(yī)師外科學考點：膽石病

　膽石按其化學組成成分的不同分為三類：

　　(1)膽固醇結石： X線檢查多不顯影。80%膽固醇結石位于膽囊內(nèi)。

　　(2)膽色素結石： X線檢查部分顯影。

　　(3)混合性結石： X線檢查�？娠@影�；旌闲越Y石約60%發(fā)生在膽囊內(nèi)，40%在膽管內(nèi)。

　　一、膽囊結石

　　臨床表現(xiàn) 約20%～40%的膽囊結石病人可終生無癥狀，稱為靜止性膽囊結石。也可以表現(xiàn)為膽絞痛或急、慢性膽囊炎。

　　有癥狀型膽囊結石的主要臨床表現(xiàn)為：

　　(1)膽絞痛是其典型表現(xiàn)：當飽餐、進食油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位改變時發(fā)生絞痛。醫(yī)學全在線網(wǎng)站m.zxtf.net.cn疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩胛部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。

　　(2)Mirizzi綜合征：反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合征。

　　(3)膽囊積液：膽囊結石長期嵌頓但未合并感染時，膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收，并分泌粘液性物質(zhì)，而致膽囊積液。積液呈透明無色，稱為“白膽汁”。

　　治療 膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法，效果確切。對于有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結石，應及時行膽囊切除術。對于無癥狀的膽囊結石，一般認為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。

　　行膽囊切除時，如有下列情況應同時行膽總管探查術：①術前已證實或高度懷疑有膽總管結石，包括有梗阻性黃疽的臨床表現(xiàn)或病史;反復發(fā)作膽絞痛、膽管炎;有胰腺炎病史;術中膽道造影證實有結石，膽道梗阻或膽管擴張。②手術中捫及膽總管內(nèi)有結石、蛔蟲或腫塊;或發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚;膽囊結石小，可通過膽囊管進入膽總管;或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn);或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒。

　　二、肝外膽管結石

　　臨床表現(xiàn) 典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，即腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸。

　　影像學檢查：B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結石及膽管擴張影像。

　　治療 肝外膽管結石現(xiàn)仍以手術治療為主。

　　1.膽總管切開取石加T管引流術 在術后2周拔除T管。

　　三、肝內(nèi)膽管結石

　　臨床表現(xiàn) 可多年無癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適。肝內(nèi)膽管結石一般不會發(fā)生黃疸。多見于肝左外葉和右后葉。

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