醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案 申請審核表
醫(yī) 師 姓 名：
醫(yī)師資格證書編碼：
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：
填 表 時 間： 年 月 日
國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制
填表說明
1.本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案事項時使用。
2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。
3.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合)、口腔或者公共衛(wèi)生。
6.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申請人情況
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 |
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身份證號 |
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所學(xué)系、專業(yè) |
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學(xué) 歷 |
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家庭地址及郵編 |
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健康狀況 |
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業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果 |
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何時何地因何種原因受過何種處罰或處分 |
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其他要說明 |
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個 人 工 作 經(jīng) 歷 |
時間 |
單位 |
技術(shù)職務(wù) |
證明人 | |||
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注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。
醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得《醫(yī)師資格證書》后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫)
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申請執(zhí)業(yè)級別 |
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申請執(zhí)業(yè)類別 |
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申請執(zhí)業(yè) |
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申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱 |
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機構(gòu)登記號 |
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申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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擬在該機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間 |
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本人意見 |
申請人簽字： 年 月 日 | ||||||||
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擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) |
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與擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)聘用（勞動)合同附本 |
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衛(wèi)生計生行政部門意見 |
執(zhí)業(yè)級別： 意 見： 執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負責(zé)人： 執(zhí)業(yè)地點： 醫(yī)學(xué).全在.線搜.集整理 . m.zxtf.net.cn
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擬變更注冊事項:
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申請變更注冊理由:
申請人簽字： 年 月 日 | ||||||||
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原執(zhí)業(yè)級別 |
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原執(zhí)業(yè)類別 |
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原執(zhí)業(yè)范圍 |
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原執(zhí)業(yè)機構(gòu) |
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機構(gòu)登記號 |
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單位 |
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郵政編碼 |
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地址 |
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擬執(zhí)業(yè)級別 |
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擬執(zhí)業(yè)類別 |
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擬執(zhí)業(yè)范圍 |
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擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) |
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機構(gòu)登記號 |
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單位 |
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郵政編碼 |
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地址 |
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擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) |
負責(zé)人： | |||||||
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擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計生行政部門意見 |
執(zhí)業(yè)級別： 意 見： 執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負責(zé)人： 執(zhí)業(yè)地點：
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擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) |
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機構(gòu)登記號 |
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機構(gòu)地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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有效期開始時間 |
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有效期結(jié)束時間 |
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擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) |
意 見：
負責(zé)人： | |||||
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