專業(yè)技術(shù)報(bào)告（代表作)提交論文、著作或
標(biāo) 題 內(nèi) 容
作者
名次
何時(shí)發(fā)表何刊物雜志
刊 號
獲獎情況（何部門批
準(zhǔn)及獎勵名稱、等級)
情 況
評前公示
醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
年 月 日（公章)
單
位
審
核
評
價(jià)
意
見
公章
單位負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日
本人承諾：以上所填寫及提交的材料內(nèi)容真實(shí)，并對此負(fù)責(zé)和承擔(dān)相應(yīng)后果。
申報(bào)人簽名： 年 月 日
以上填寫的內(nèi)容，已經(jīng)我單位核對無誤，并對此負(fù)責(zé)和承擔(dān)相應(yīng)后果。
公章
單位負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日
專業(yè)學(xué)科組評審情況
學(xué)科組人數(shù)
到會人數(shù)
同意票
不同意票
評委會評審結(jié)果
評委會人數(shù)
到會人數(shù)
同意票
不同意票
說明：1、此表由申報(bào)人填寫后用A3紙單面打印，經(jīng)單位審核蓋章（高級一式20份、中級一式15份、初級一式10份，其中1份原件；評委會另有要求的按其要求提交)送相應(yīng)評委會日常工作部門。2、“現(xiàn)資格取得方式”指評審、考核認(rèn)定、考試。3、單位審核評價(jià)意見字?jǐn)?shù)不少于150字。4、此表供評委會評審時(shí)了解申報(bào)人基本情況之用，評審結(jié)束后評委會日常工作部門應(yīng)將本表原件填上評審結(jié)果，并按專業(yè)技術(shù)資格審批、發(fā)證表名單順序裝訂上報(bào)資格核準(zhǔn)機(jī)關(guān)備查。
評委會公章： 年 月 日
