自治區(qū)衛(wèi)生系列職稱評審實踐能力（經驗)、業(yè)績成果填報表
單位名稱：
姓名： 擬晉升專業(yè)技術職務：
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①醫(yī)生：客觀病歷或主刀手術記錄；護理：護理病歷；藥學：處方點評總結；公共衛(wèi)生：本人主持完成的疾病監(jiān)測或調查報告、疫情處置方案（預案)、分析評價報告；檢驗：實驗檢驗報告。 | |||||||||
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序號 |
病人姓名 |
病歷或主刀手術記錄、總結、報告及方案（預案)名稱 |
住院/門診號 | ||||||
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每年25次的門診或會診記錄是否完成： 是 □ 否 □ | |||||||||
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醫(yī)務部蓋章處 |
護理部蓋章處 |
藥劑科蓋章處 |
人事或科教科 | ||||||
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單位紀檢部門意見及蓋章： 醫(yī)學全在.線m.zxtf.net.cn | |||||||||
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②對下級人員講授專題講座（社區(qū)衛(wèi)生服務機構：本人組織實施的健康教育講座) | |||||||||
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序號 |
講座時間 |
講座地點 |
講座名稱 |
取得效果 | |||||
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1 |
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2 |
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