西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)報(bào)名表
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姓 名 |
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性 別 |
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出生年月 |
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政治面貌 |
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籍 貫 |
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婚姻狀況 |
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民 族 |
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健康狀況 |
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既往病史 |
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有何特長(zhǎng) |
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體 重 |
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身 高 |
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英語(yǔ)水平 |
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最高學(xué)歷 |
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社會(huì)兼職 |
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所學(xué)專業(yè) |
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學(xué) 位 |
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醫(yī)師執(zhí)照號(hào) |
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平均成績(jī) |
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年級(jí)排名 |
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年級(jí)總?cè)藬?shù) |
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最后畢業(yè)學(xué)校 |
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畢業(yè)時(shí)間 |
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是否應(yīng)屆生 |
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是否往屆生 |
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身份證號(hào) |
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是否單位委托培訓(xùn) |
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委培醫(yī)院 |
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培訓(xùn)學(xué)科志愿 |
第一： |
第二： |
第三： | |||||||||||||||
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生源地 |
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郵編 |
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家庭詳細(xì)住址 |
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家庭電話 |
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本人聯(lián)系方式 |
手機(jī) |
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家庭電話 |
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其它方式 |
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本 人 工 作 經(jīng) 歷 | ||||||||||||||||||
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臨床工作 起止時(shí)間 （年/月/日) |
醫(yī)院名稱 |
醫(yī)院級(jí)別 |
科室 |
職稱 |
職務(wù) |
證明人 |
證明人 聯(lián)系電話 | |||||||||||
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參加�？漆t(yī)師培訓(xùn)最大愿望 |
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參加�？漆t(yī)師培訓(xùn)最大顧慮 |
醫(yī),學(xué).全.在.線搜集,整理 | |||||||||||||||||
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履歷（包括高中以上學(xué)歷) | ||||||||||||||||||
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起止時(shí)間 （年/月/日) |
單位 |
職務(wù) |
離開(kāi)方式 |
備注 | ||||||||||||||
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瀘州市區(qū)的 聯(lián)系人員 |
姓名 |
關(guān)系 |
工作單位 |
聯(lián)絡(luò)方法 | ||||||||||||||
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備注：本人如實(shí)、完整填寫(xiě)上表，遞交資料時(shí)請(qǐng)帶畢業(yè)證、英語(yǔ)成績(jī)證明、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、身份證原件備查。
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