三、臨床表現(xiàn)及診斷
�。ㄒ�)發(fā)病年齡與部位
急性血源性化膿性骨髓炎可發(fā)生在任何年齡，但以學(xué)齡兒童及青少年為多見，新生兒亦可發(fā)生。男孩較多，可能由于活動(dòng)多易受外傷所致。以脛骨及股骨為最多，其次為肱骨。外傷性骨髓炎則因外傷情況可發(fā)生于任何年齡及部位，戰(zhàn)傷中多見。
（二)癥狀
1.全身癥狀 在急性血源性骨髓炎，全身癥狀嚴(yán)重。前軀癥狀有全身倦怠，繼以全身酸痛，食欲不振，畏寒，嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn)，多有馳張性高熱達(dá)39～41℃，煩燥不安，脈搏快弱，甚至有譫妄，昏迷等敗血癥現(xiàn)象，亦可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。此病人往往有貧血脫水和酸中毒。
外傷后引起的急性骨髓炎，除非有嚴(yán)重并發(fā)癥或大量軟組織損傷及感染等，一般全身癥狀較輕，感染多較局限而少發(fā)生敗血癥，但應(yīng)注意并發(fā)厭氣菌感染的危險(xiǎn)。
2.局部癥狀 血源性骨髓炎早期有局部劇烈疼痛和跳痛，肌肉有保護(hù)性痙攣，肢體不敢活動(dòng)�；疾磕[脹及壓痛明顯。如病灶接近關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)亦可腫脹，但壓痛不顯著。當(dāng)膿腫穿破骨質(zhì)、骨膜至皮下時(shí)，即有波動(dòng)，穿破皮膚后，形成竇道，經(jīng)久不愈。
在外傷性骨髓炎，有開放骨折及軟組織損傷等，根據(jù)局部損傷程度，感染范圍而有不同表現(xiàn)。
（三)X線檢查
急性血源性骨髓炎早期無(wú)明顯變化，發(fā)病后3周左右可有骨質(zhì)脫鈣、破壞，少量骨膜增生，以及軟組織腫脹陰影等。
�。ㄋ�)化驗(yàn)檢查
在急性血源性骨髓炎，早期血培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，局部膿液培養(yǎng)有化膿性細(xì)菌，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以便及時(shí)選用有效藥物。血化驗(yàn)中白血球及中性多核白血球均增高，一般有貧血。
應(yīng)盡早診斷血源性骨髓炎，以便及時(shí)治療。早期診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和血培養(yǎng)；如有局部蜂窩組織炎表現(xiàn)，應(yīng)考慮有骨髓炎并給適當(dāng)抗菌藥物等治療，必要時(shí)，局部穿刺抽取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)。外傷所引起骨髓炎，根據(jù)外傷病史及局部癥狀即可診斷。
急性血源性骨髓炎應(yīng)與下列疾患鑒別：
1.蜂窩組織炎，全身中毒癥狀較輕，局部炎癥較廣泛，壓痛范圍也較大。
2.急性化膿性關(guān)節(jié)炎，腫脹、壓痛在關(guān)節(jié)間隙而不在骨端，關(guān)節(jié)動(dòng)度幾乎完全消失，有疑問(wèn)時(shí)，關(guān)節(jié)腔穿刺抽液檢查可明確診斷。
3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，一般病情較輕，發(fā)熱較低，局部癥狀亦較輕，病變部位在關(guān)節(jié)，且常有多個(gè)關(guān)節(jié)受累。
四、并發(fā)癥
急性血源性骨髓炎過(guò)去死亡率很高（約25%)，但由于近年來(lái)對(duì)此病有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，早期診斷和積極治療，適當(dāng)抗菌藥物與綜合療法的應(yīng)用，死亡率已大為降低（約2%)。
由于骨骼感染引起骨質(zhì)破壞，形成死骨，常轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎，甚至發(fā)生各種并發(fā)癥，影響功能。常見的并發(fā)癥為：
（一)化膿性關(guān)節(jié)炎。
�。ǘ�)病理骨折。
（三)肢體生長(zhǎng)障礙，如骨骺破壞，肢體生長(zhǎng)長(zhǎng)度受影響，患肢變短；或因骨骺附近炎癥，血液供給豐富，使骨骺生長(zhǎng)較快，患肢反而稍長(zhǎng)。有時(shí)亦因骨骺部分受累，形成畸形生長(zhǎng)，如膝內(nèi)翻或外翻等。
�。ㄋ�)關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直。
�。ㄎ�)外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接，以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。
五、治療
�。ㄒ�)急性血源性化膿性骨髓炎的治療
1.全身支持療法 包括充分休息與良好護(hù)理，注意水、電解質(zhì)平衡，少量多次輸血，預(yù)防發(fā)生褥瘡及口腔感染等，給予易消化的富于蛋白質(zhì)和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑，使患者得到較好的休息。
2.藥物治療 及時(shí)采用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯(lián)合應(yīng)用，以后再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果及治療效果進(jìn)行調(diào)整。抗菌素應(yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。大多可逐漸控制毒血癥，少數(shù)可不用手術(shù)治療。如經(jīng)治療后體溫不退，或已形成膿腫，則藥物應(yīng)用需與手術(shù)治療配合進(jìn)行。
3.局部治療 用適當(dāng)夾板或石膏托限制活動(dòng)，抬高患肢，以防止畸形，減少疼痛和避免病理骨折。如早期經(jīng)藥物治療，癥狀消退，可延緩手術(shù)，或無(wú)需手術(shù)治療。但如已形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開引流。如膿腫不明顯，癥狀嚴(yán)重，藥物在24～48小時(shí)內(nèi)不能控制，患骨局部明顯壓痛，應(yīng)及早切開引流，以免膿液自行擴(kuò)散，造成廣泛骨質(zhì)破壞。手術(shù)除切開軟組織膿腫外，還需要在患骨處鉆洞開窗，去除部分骨質(zhì)，暴露髓腔感染部分（圖3-195)，以求充分減壓引流。早期可行閉式滴注引流，傷口愈合較快。
圖3-195 急性化膿性骨髓炎“開窗”引流
（二)火器傷化膿性骨髓炎的防治
火器傷使軟組織和骨質(zhì)受到損傷和污染，尤其是炸傷，組織破壞和污染程度都較嚴(yán)重，機(jī)體的抵抗力減低，感染可能性很大。因此，外傷后，要及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)預(yù)防感染，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，使開放性骨折變?yōu)殚]合性骨折。將關(guān)節(jié)固定于功能位置，傷愈后早期活動(dòng)，恢復(fù)功能，防止關(guān)節(jié)僵硬，如系槍傷所致的穿透?jìng)M(jìn)出口都很小，污染輕微無(wú)異物，又無(wú)血管、神經(jīng)等重要組織合并傷，可不作手術(shù)，只作傷口換藥，保持引流，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和使用抗菌藥預(yù)防感染。對(duì)炸傷引起的開放性骨折，必須徹底清創(chuàng)，不縫合傷口，以利引流。
對(duì)非火器傷骨折，如能及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)，應(yīng)縫合傷口，放置引流條48小時(shí)，爭(zhēng)取傷口一期愈合，使骨折轉(zhuǎn)為閉合性。若感染已發(fā)生，應(yīng)盡早擴(kuò)大傷口，以利引流，并加強(qiáng)全身支持療法及抗感染治療。
