急進性腎小球腎炎(新月體性腎小球腎炎)是一種以病理學(xué)表現(xiàn)為多數(shù)腎小球局灶節(jié)段壞死和上皮細胞增生(新月體)，臨床表現(xiàn)為暴發(fā)性腎功能衰竭伴有蛋白尿，血尿和紅細胞管型為特征的綜合征。
病因?qū)W，發(fā)病率和分類
急進性腎小球腎炎(RPGN)不常見，致病機制常常不明，直接原因可不同(表224-4和圖224-1)。盡管某些病例實驗室發(fā)現(xiàn)提示不止一個綜合征，免疫熒光顯微鏡檢查和活檢能將RPGN分類。
寡免疫性RPGN在所有RPGN病例中占50%。其特征表現(xiàn)為在腎小球組織中缺乏免疫復(fù)合物或補體沉積。ANCA是寡免疫性RPGN伴系統(tǒng)性血管炎或缺乏腎外疾病證據(jù)的血清學(xué)標(biāo)志。病人有直接對抗白細胞蛋白酶3抗體(胞漿型或C-ANCA)，抗髓過氧化物酶抗體(周邊型或P-ANCA)，或兩者皆有。
免疫復(fù)合物型RPGN占RPGN病例的40%，似為特發(fā)型的，但青霉胺，梅毒和惡性疾病與有些病人相關(guān)。通常有系統(tǒng)性疾病的證據(jù)，如SLE，過敏性紫癜和混合性冷球蛋白血癥。一些病人中，RPGN可能重疊于其他原發(fā)性腎臟疾病(如MPGN，IgA腎病，膜性腎病)。
抗GBM抗體疾病自身免疫性占RPGN病例的10%，并且是特發(fā)性的。主要抗原是Ⅳ型膠原的成分。自身反應(yīng)性T細胞亦可能促進抗GBM抗體作用于腎小球和肺泡�？笹BM抗體存在于血液，在免疫熒光顯微鏡下可于基底膜上見到。在60%～90%的病人中，與肺泡基底膜抗體交叉反應(yīng)可引起肺泡炎導(dǎo)致肺出血(參見第77節(jié))。腎損害伴肺累及(如流感，接觸碳氫化合物，長期抽煙)提示并存肺損傷，可使循環(huán)抗體進入肺泡。
病理學(xué)
局灶增生腎小球上皮細胞，有時有許多中性粒細胞散在分布，形成新月體性細胞塊，充滿了50%～100%的包氏囊腔。腎小球毛細血管叢通常表現(xiàn)為細胞減少和塌陷。毛細血管叢內(nèi)壞死或累及新月體常見，可能是最明顯的異常。在這類病人，應(yīng)尋找血管炎的組織學(xué)證據(jù)。
間質(zhì)水腫常常是最顯著的早期表現(xiàn)，為彌散性伴有各類炎性細胞浸潤。當(dāng)水腫廣泛時，單核細胞浸潤突出，小管最初改變包括空泡形成和透明滴，在遠端小管內(nèi)，偶見紅細胞和透明管型。隨著疾病的進展，發(fā)生萎縮和GBM增厚。間質(zhì)彌漫性纖維化，炎性細胞數(shù)目減少。
IgG(通常伴有C3節(jié)段狀排列)沿GBM線狀沉積是熒光顯微鏡下最突出的異常，但這種類型并不一定出現(xiàn)且非特異。在糖尿病腎病和纖維樣腎小球腎炎中亦可出現(xiàn)。然而，在這些情況下，IgG沉積是非特異的，無新月體和循環(huán)抗GBM抗體，其他組織學(xué)發(fā)現(xiàn)較明顯(糖尿病腎小球硬化，纖維樣腎小球腎炎時電鏡下見纖維細絲)。
在嚴(yán)重免疫復(fù)合物型RPGN，可觀察到IgG和C3的彌漫不規(guī)則沉積，常伴腎小球內(nèi)細胞增生和新月體形成。在其他病例中，IgG或補體沉積不能測到。然而，不管熒光下類型如何，在新月體中可出現(xiàn)纖維蛋白。醫(yī)學(xué)全.在.線m.zxtf.net.cn
癥狀和體征
臨床表現(xiàn)可能與急性非進行性疾病相似，但其起病常更隱匿。虛弱，疲乏和發(fā)熱最突出，惡心，嘔吐，厭食，關(guān)節(jié)痛和腹痛也常見。約50%病人有水腫及在腎衰起病前4周內(nèi)有急性流感樣疾病的病史，常隨之出現(xiàn)嚴(yán)重少尿。一些病人有蛋白尿病史。高血壓不多見，常不嚴(yán)重。偶爾，RPGN伴肺部表現(xiàn)(肺腎綜合征-見表224-5)。
實驗室檢查和診斷
不同程度的氮質(zhì)血癥為典型表現(xiàn)。血尿總是存在，常常是肉眼血尿�？傆屑t細胞管型，沉渣中的白細胞，顆粒，蠟樣及寬管型常見。經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有貧血，有時很嚴(yán)重。白細胞增多常見。
高ANCA滴度提示為寡免疫性RPGN病人。在90%Wegener肉芽腫病例中有C-ANCA，而特發(fā)性壞死性腎小球腎炎中約80%病例有P-ANCA。鏡下多動脈炎C-ANCA和P-ANCA分布相對均等。
鏈球菌抗體滴度上升，循環(huán)免疫復(fù)合物或冷球蛋白血癥提示免疫復(fù)合物型RPGN。低補體血癥在免疫復(fù)合物型RPGN中常見但在抗GBM抗體疾病中少見。血清循環(huán)抗GBM抗體測定陽性有助，此抗體在3～6個月內(nèi)逐漸消失。超聲檢查或放射線檢查(無造影劑增強)時，腎臟開始可增大但進行性變小。
懷疑RPGN時早作腎活檢對于診斷確立，估計預(yù)后，制訂治療方案是必需的。也應(yīng)實行血清學(xué)檢查和尋找感染疾病。
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如果綜合征是特發(fā)性的，自發(fā)性消退少見；80%未治療病人在6個月內(nèi)進展至終末期腎衰。不可逆的無尿常見，不透析，可在幾周內(nèi)死亡。然而，如病因為感染后腎小球腎炎，SLE，Wegener肉芽腫或結(jié)節(jié)性多動脈炎，治療可改善腎功能�；謴�(fù)正常腎功能的病人有組織學(xué)改變，大多在腎小球，主要為腎小球毛細血管叢或上皮細胞內(nèi)細胞增生，幾乎無硬化及間質(zhì)少量纖維化。60歲以上伴少尿性腎衰的病人或75%腎小球有環(huán)狀新月體者預(yù)后差。
當(dāng)腎活檢發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重新月體疾病但無廣泛腎小球荒廢，小管間質(zhì)損害，或在多系統(tǒng)，感染性疾病時，藥物治療宜早期進行(血清肌酐＜5mg/dl，＜440μmol/L)，這時療效最好。無抗GBM抗體疾病，最初需透析的病人亦能從這種治療中受益。甲基強的松龍沖擊治療(1g/d30分鐘內(nèi)靜脈用，3～5天后口服強的松每日1mg/kg)可降低血清肌酐水平，在寡免疫性或免疫復(fù)合物型病人中50%可推遲透析超過3年。ANCA陽性病人可從加服環(huán)磷酰胺每日1.5～2mg/kg中獲益。每月環(huán)磷酰胺沖擊可減少不良反應(yīng)，但它的作用還未肯定。
當(dāng)藥物治療無效或是不完全時，應(yīng)用血漿置換以去除游離抗體，完整的免疫復(fù)合物和炎癥介體(如纖維蛋白原，補體)。抗GBM抗體疾病治療選擇是血漿置換每日4L交換共14天。一般，對于寡免疫性或免疫復(fù)合物型RPGN，每日3～4L交換共4～6天。強的松的環(huán)磷酰胺減少新抗體生成。血漿置換時嚴(yán)密監(jiān)測非常必需，因為可能發(fā)生潛在危及生命的感染和不良藥物作用。
此后行維持透析替代原發(fā)性腎臟病治療。腎移植后原有疾病有在移植腎中發(fā)生的危險性。
