湖南省護(hù)士執(zhí)業(yè)注銷注冊
申請審核表
姓 名： ____________________
執(zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu)： ____________________
護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號： ____________________
湖南省衛(wèi)生廳制
填表說明
1．本表供申請注銷護(hù)士注冊使用，由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫。
2．醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將符合注銷注冊條件的人員向所屬縣（市、區(qū))衛(wèi)生行政部門申請注銷注冊。
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姓 名 |
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性 別醫(yī)學(xué)全在,線m.zxtf.net.cn |
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年 齡 |
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身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||
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工作單位名稱： | |||||
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郵政編碼： |
聯(lián)系電話： | ||||
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執(zhí)業(yè)證書編號： | |||||
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注冊機(jī)關(guān)m.zxtf.net.cn： | |||||
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注冊有效期： | |||||
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申請注銷原因：
護(hù)理部負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日
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執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見：
法定代表（授權(quán)者)簽名： 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章
年 月 日 | |||||
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注冊（銷)機(jī)關(guān)意見：
審批人簽章： 注冊（銷)機(jī)關(guān)蓋章
年 月 日
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