目前血液分析儀已成為全血細(xì)胞計(jì)數(shù)( complete blood count, CBC)的必備儀器,它不但減輕了工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度,提高了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性,還提供了更多的相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo),對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷起了重要的作用。隨著血液分析儀的普及,一些問題也逐漸暴露出來,筆者就此提出幾點(diǎn)值得思考的問題。
1 購(gòu)置儀器還是購(gòu)置檢測(cè)系統(tǒng)
1. 1 檢測(cè)系統(tǒng) 按照過去的觀念,添置設(shè)備就是按性價(jià)比來選購(gòu)儀器。但是隨著對(duì)檢驗(yàn)管理的完善,政府對(duì)檢驗(yàn)科開展的每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目提出了更高的要求,衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號(hào)) (下簡(jiǎn)稱《管理辦法》)指出:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性”。什么叫檢測(cè)系統(tǒng)? 《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》3版明確指出:完成一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測(cè)所涉的儀器、試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品、消耗品、操作程序、維護(hù)保養(yǎng)程序等的組合稱為檢測(cè)系統(tǒng),若是人工操作,還必須包括操作人員。
1. 2 購(gòu)置檢測(cè)系統(tǒng)的重要性 檢測(cè)系統(tǒng)的好壞將直接影響檢測(cè)結(jié)果精密度、準(zhǔn)確性和溯源性,但臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)每一檢驗(yàn)項(xiàng)目都做檢測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)是難以完成的。因此,廠商除了提供儀器外,還提供了配套試劑及配套校準(zhǔn)品,也規(guī)定了操作程序,形成了可靠的有溯源性的檢測(cè)系統(tǒng)。上世紀(jì)90年代美國(guó)FDA、歐盟有關(guān)部門己經(jīng)明確規(guī)定,在申報(bào)產(chǎn)品許可證時(shí),不再是一臺(tái)儀器的認(rèn)可,而是要整個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)的申報(bào)與m.zxtf.net.cn認(rèn)可。用戶按規(guī)定的檢測(cè)系統(tǒng)(即封閉系統(tǒng))去檢測(cè)病人標(biāo)本,質(zhì)量是有保證的。長(zhǎng)期實(shí)踐證明,只有形成固定的組合的檢測(cè)系統(tǒng)才能保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。選購(gòu)單一的血液分析儀還是選購(gòu)具有溯源性評(píng)價(jià)的檢測(cè)系統(tǒng),是傳統(tǒng)與當(dāng)今理念的區(qū)別,筆者認(rèn)為選擇后者才能保證檢測(cè)結(jié)果的質(zhì)量。
2 操作人員的正規(guī)培訓(xùn)
2. 1 正規(guī)培訓(xùn)的內(nèi)容 儀器要靠人操作,操作人員的水平將決定檢測(cè)系統(tǒng)能否獲得正確的結(jié)果,所以正規(guī)培訓(xùn)十分重要。目前的狀況是:購(gòu)買儀器后工程師很快來安裝,一般都不做校準(zhǔn),也沒有寫詳細(xì)的安裝報(bào)告,僅僅教會(huì)操作人員簡(jiǎn)單操作,能打出報(bào)告就算數(shù),最快的只有半天。顯然這樣的培訓(xùn)是不能達(dá)到要求的。由于操作人員沒有受過正規(guī)培訓(xùn),往往是只會(huì)操作不會(huì)校準(zhǔn),儀器日常保養(yǎng)也得不到保證,一般只在出現(xiàn)故障時(shí)才找廠家工程師。筆者認(rèn)為正規(guī)的培訓(xùn)應(yīng)該有:規(guī)范化的培訓(xùn)教材,正規(guī)培訓(xùn)過的教師授課和帶教,應(yīng)該講授儀器原理、出廠性能指標(biāo)、操作、校準(zhǔn)、質(zhì)量控制、結(jié)果分析、儀器維護(hù)和評(píng)價(jià)等,并作好崗前培訓(xùn)記錄,經(jīng)過考試合格發(fā)給上崗證。
2. 2 培訓(xùn)工作的組織實(shí)施 由于血細(xì)胞分析儀使用單位面廣,生產(chǎn)廠家多,各廠儀器型號(hào)不同,原理也不一定相同,筆者認(rèn)為目前比較現(xiàn)實(shí)的辦法是:儀器生產(chǎn)廠商應(yīng)將操作人員的崗前培訓(xùn)作為自己售后技術(shù)服務(wù)任務(wù)之一。通過培訓(xùn)的上崗人員應(yīng)該掌握定期校準(zhǔn)、分析質(zhì)控結(jié)果、解釋報(bào)告、日常保養(yǎng)、小故障排除等技能和書寫儀器使用過程中的一切記錄,這也符合《管理辦法》對(duì)質(zhì)量保證和減少儀器故障的要求。通過對(duì)客戶的正規(guī)培訓(xùn)后,儀器返修率必將明顯降低,達(dá)到供方與用戶的雙贏。除此之外,參照衛(wèi)生部衛(wèi)計(jì)發(fā)[ 1996 ]第216號(hào)《關(guān)于加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備管理工作的通知》精神,為規(guī)范對(duì)操作人員培訓(xùn)和管理,建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育部有計(jì)劃地實(shí)施一些對(duì)檢驗(yàn)科常用儀器的統(tǒng)一培訓(xùn)與考試。
3 血液分析儀檢測(cè)后的復(fù)檢
3. 1 復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)制定 自動(dòng)血液分析儀計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)后的復(fù)檢,國(guó)際血液學(xué)專家組推薦了41條自動(dòng)CBC和DC的復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn),全國(guó)血液學(xué)復(fù)檢專家小組也對(duì)血細(xì)胞計(jì)數(shù)復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)做了釋義。自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)復(fù)檢規(guī)則的制定,對(duì)我國(guó)各級(jí)臨床實(shí)驗(yàn)室有重要的指導(dǎo)意義。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證明:血液分析儀測(cè)定的結(jié)果僅僅是過篩而己,在目前我國(guó)還沒有具體的復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)的情況下,各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)儀器類型、型號(hào)以及工作人員知識(shí)水平擬定出符合實(shí)際的復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)
,落實(shí)到崗位,列入操作手冊(cè)( SOP,又稱作業(yè)指導(dǎo)書)中,嚴(yán)格執(zhí)行。除了鏡下復(fù)檢外,還應(yīng)包括一些手工方法的驗(yàn)證。目前仍有不少單位沒有執(zhí)行復(fù)檢。《管理辦法》第五條提出了臨床實(shí)驗(yàn)室要按照“安全、準(zhǔn)確、有效、經(jīng)濟(jì)、便民和保護(hù)患者隱私的七項(xiàng)原則辦事”,這既是行業(yè)準(zhǔn)則,也是檢驗(yàn)工作者的行為準(zhǔn)則。按此準(zhǔn)則,一個(gè)合格的檢驗(yàn)工作者應(yīng)該用高度的責(zé)任心做好血液分析儀檢測(cè)后的復(fù)檢工作。
3. 2 加強(qiáng)檢驗(yàn)人員顯微鏡下訓(xùn)練 隨著血液分析儀的普及,盲目依賴儀器的思想日益嚴(yán)重,大大削弱了顯微鏡下訓(xùn)練,以至體液中的紅、白細(xì)胞也辨認(rèn)不清,瘧原蟲漏檢時(shí)有發(fā)生,報(bào)告中見不到紅、白細(xì)胞
形態(tài)學(xué)的描述,連中性粒細(xì)胞毒性病變也從報(bào)告單中消失,漏檢、漏診、誤診的現(xiàn)象屢有發(fā)生。應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到,顯微鏡下檢查,仍是一種形態(tài)學(xué)檢查的基本方法,在一些疾病診治中發(fā)揮著不可替代的作用。血細(xì)胞的形態(tài)檢查仍然是CBC的主要內(nèi)容,也是檢驗(yàn)人員必須掌握的基本功,應(yīng)該通過常年的訓(xùn)練和累積,熟悉掌握。
4 合理使用三分群、五分類血液分析儀
五分類比三分群的血液分析儀增加了一些新的參數(shù),特別是血小板計(jì)數(shù)更可靠,前者取代后者是必然趨勢(shì)。但是目前也出現(xiàn)一些假的五分類儀器,應(yīng)注意識(shí)別。選擇什么樣的儀器應(yīng)結(jié)合科室的設(shè)置要求、儀器的價(jià)格和病人經(jīng)濟(jì)承受力綜合考慮。目前不論是三分群還是五分類,其白細(xì)胞分類結(jié)果均為“初篩”,而五分類血液分析儀的價(jià)格及消耗試劑的成本均較三分群血液分析儀高出許多,因此,如將三分群的血液分析儀校準(zhǔn)好、管理好、認(rèn)真操作、做好復(fù)檢,在一些中小醫(yī)院也是可以獲得臨床、患者滿意的結(jié)果�，F(xiàn)在我國(guó)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)還比較多,群眾承受能力有限,應(yīng)堅(jiān)決反對(duì)為經(jīng)濟(jì)效益而盲目求大、求洋的做法。
5 加強(qiáng)與護(hù)士招聘網(wǎng)臨床的溝通
5. 1 提高檢驗(yàn)報(bào)告的應(yīng)用價(jià)值 血液分析儀所提供參數(shù)至少10余項(xiàng),有的多達(dá)40余項(xiàng),但不少臨床醫(yī)生只看紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白量,對(duì)其他參數(shù)價(jià)值并不了解也很少應(yīng)用,這是最大的浪費(fèi)。為此,加強(qiáng)檢驗(yàn)科與臨床科室學(xué)術(shù)交流,不定期地為臨床科室的醫(yī)生和護(hù)士舉辦專題講座,幫助醫(yī)生更好、更快地掌握新知識(shí),以提高檢驗(yàn)報(bào)告的應(yīng)用價(jià)值,使實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)能真正用于臨床的診治工作中。
5. 2 加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)與研究 檢驗(yàn)人員不但應(yīng)該會(huì)操作各種儀器獲得數(shù)據(jù),而且還應(yīng)該懂得一些臨床知識(shí),熟悉各項(xiàng)測(cè)定結(jié)果的臨床意義,才能達(dá)到與臨床交流的目的。為此,檢驗(yàn)人員必需加強(qiáng)經(jīng)常性學(xué)習(xí),擴(kuò)大知識(shí)面,如:首先要弄懂血液分析儀每一個(gè)參數(shù)的臨床意義及各參數(shù)間的關(guān)系,最好將自己在實(shí)踐中的實(shí)例和統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析,使交流更具有說服力。我國(guó)是多民族國(guó)家,地域遼闊。應(yīng)根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況,創(chuàng)造條件,調(diào)查制定適合本地區(qū)血液分析參數(shù)的參考區(qū)間。另外,新出現(xiàn)的參數(shù),有些尚待進(jìn)一步論證,或者擴(kuò)大使用范圍,這些都是很好的科研課題。通過科學(xué)設(shè)計(jì)、仔細(xì)調(diào)查、認(rèn)真記錄、數(shù)據(jù)處理及分析總結(jié),不僅提高自己專業(yè)水平,而且成果可用于臨床,取得更好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
