第二節(jié) 眼球突出 （exophthalmos) 眼球突出是眼眶疾病的主要癥狀之一，其原因頗多。 眼球在眶內(nèi)的正常位置是由眶內(nèi)諸組織相互之間作用而維持的。如球后組織中的血管及脂肪，斜肌的正常張力等有將眼球向前推移的趨勢；而眶膈及其平滑肌，四條直肌的張力和內(nèi)外眥韌帶則有阻止眼球前突的作用。凡增加眶內(nèi)容積的一切病變，直肌麻痹及由于眶骨的異常所致眶腔變化等都能造成眼球突出。相反眶炎癥后的結(jié)締組織牽引，眶脂肪的耗損，交感神經(jīng)支配的平滑肌松馳或眶骨骨折等則可引起眼球內(nèi)陷（enophthalmos)。 眼球突出或眼球內(nèi)陷是指眼球在眶內(nèi)的位置異常，應(yīng)與某些眼球過大或過小所致者相區(qū)別。 眼球突出可用眼球突出計測量。我國正常人眼球突出度約為12～14毫米，兩眼相差一般為0.5～2毫米,如果差數(shù)過大,即為病態(tài).雙眼骨性眶外緣之間距稱為眶距,正常者平均為95毫米。 眼球突出的方向可以不同，主要取決于眶內(nèi)病變的發(fā)生部位和性質(zhì)。臨床上依據(jù)眼球突出的方向可以推斷眶內(nèi)病變的位置和指導手術(shù)的途徑。 眼球突出可分為單側(cè)性和雙側(cè)性。雙側(cè)性突出多為全身性疾病所致。如內(nèi)分泌性眼球突出。單側(cè)突出者則常為眶內(nèi)和顱內(nèi)疾病所致。但全身疾病如白血病、淋巴瘤等也可引起。 眼球突出可分為真性和假性兩種。假性眼球突出多為眼球本身疾患而引起的眼球增大，如角膜葡萄腫，軸性高度近視和先天性青光眼等。真性眼球突出從病因方面講，可分為炎癥性、內(nèi)分泌性、血管性、腫瘤性、外傷性及少見的寄生蟲性。 一、內(nèi)分泌眼球突出癥（endocrine exophthalmos) 內(nèi)分泌性眼球突出癥又稱Basedow病或Graves病或突眼性甲狀腺腫，眼球突出是其主要癥狀之一。本病病因目前尚未完全明瞭，一般認為與垂體-m.zxtf.net.cn/zhicheng/甲狀腺功能失調(diào)有密切關(guān)系。臨床上本病可分為甲狀腺機能亢進引起的甲狀腺毒性突眼癥和由垂體產(chǎn)生的促甲狀腺素所致的促甲狀腺毒性突眼癥。 （一)甲狀腺毒性突眼癥（thyrotoxic exophthalmos)本病起病較快，女性病人多見，雙側(cè)或單側(cè)眼球向正前方突出，造成眼球突出的機理認為是自身免疫紊亂，眼外肌受淋巴細胞和漿細胞浸潤而腫脹，減少了對眼球向后牽拉的力量。另一方面由于交感神經(jīng)興奮，Muller平滑肌痙攣使眼瞼退縮，眼球向前移位，瞼裂明顯增大（Gifford征)眼球直向前看呈凝視狀態(tài)；眼瞼腫脹肥厚，上瞼翻轉(zhuǎn)困難（Gifford)：當病人向下視時，上瞼不隨同眼球下垂，角膜上緣和上部鞏膜暴露（Von Graefe征)；瞬目運動減少（Stellwag征)輻輳能力減弱(Moebius征)；眼外肌張力減退和出現(xiàn)不同程度的眼球運動障礙及復視；兩側(cè)瞳孔可不等大，瞳孔對腎上腺素滴眼反應(yīng)敏感，很易散大（Loewi征)。此種突眼癥的眼球突出程度不如促甲狀腺素性突眼，以手指按壓突眼可使它復原位，僅少數(shù)較嚴重病例能引起暴露性角膜炎及視網(wǎng)膜、視神經(jīng)病變。 （二)促甲狀腺素性突眼（thyrotropic exopthalmos)本病亦稱惡性突眼癥或垂體性突眼癥，眼部癥狀較全身的中毒癥狀顯著，中年男性病人居多。它的發(fā)病基礎(chǔ)和癥狀特點可分三類： 1.甲狀腺內(nèi)分泌素缺乏而代償性促甲狀腺素增多。眼球突出，眼瞼及結(jié)膜水腫，基礎(chǔ)代謝率低于正常。 2.甲狀腺內(nèi)分泌素增多，基礎(chǔ)代謝亢進。正常情況下，甲狀腺素和促甲腺素之間，通過反饋作用而達到平衡，作甲狀腺部分切除后其功能減退，削弱了對垂體前葉的促甲狀腺素的抑制作用，代之以促甲狀腺素增多。 眼球突出，眼瞼腫脹，結(jié)膜水腫，眼外肌麻痹，基礎(chǔ)代謝率術(shù)前與術(shù)后變化較大，術(shù)后常顯著減低。 3.甲狀腺內(nèi)分泌素及促甲狀腺素同時增多。有甲狀腺中毒癥狀及較劇烈的眼球突出，基礎(chǔ)代謝率高于正常。 本病由于眼球后組織水腫，眼外肌肥厚變性，圓細胞浸潤，眶內(nèi)壓力增加，將眼球推向前，壓之不能復原位。眼部癥狀較甲狀腺素性突眼癥明顯加劇，常伴有暴露性角膜炎，以及視網(wǎng)膜和視神經(jīng)水腫，并有流淚、畏光、燒灼感、眼球脹痛和復視等癥狀，但本病有自愈的趨勢。 （三)治療：一般采用抗甲狀腺藥物，如復方碘溶液、甲基或丙基硫氧嘧啶和皮質(zhì)類固醇；也可采用131碘或深部X線照射腦下垂體以抑制促甲狀腺素之分泌。 眼球突出嚴重時，為防治暴露性角膜炎，應(yīng)多涂眼藥膏。已發(fā)生角膜炎者，應(yīng)盡早施行外眥部或瞼中央部瞼緣縫合術(shù)。如果眼球繼續(xù)前突，則可截除部分顳側(cè)或上側(cè)眶骨壁以擴大眶腔使眶內(nèi)減壓。 二、搏動性眼球突出癥 （一)病因 搏動性眼球突出癥（pulsating exophthal住院醫(yī)師mos)常見于頸內(nèi)動脈與海綿竇血管瘺，因頸內(nèi)動脈通過海綿竇，為發(fā)生動靜脈瘺的常見部位。此病發(fā)生原因可分為二類：1．損傷性：見于顱底骨折或穿通傷。2．特發(fā)性：較少見，發(fā)生于先天性或后天性頸內(nèi)動脈瘤或動脈硬化病人，多為單側(cè)性。 （二)臨床表現(xiàn) 1．患側(cè)眼球突出,隨脈搏而搏動并伴有雜音。2．以指壓迫眼球或同側(cè)頸總動脈能使突眼消減。3．眼瞼及結(jié)膜腫脹充血，有復視。4．第V顱神經(jīng)第一支受累時，可引起麻痹性角膜炎。5．由于靜脈曲張，在眶上方及內(nèi)側(cè)可觸及一團柔軟的腫團。6．眼底檢查常發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫、視網(wǎng)膜靜脈紆曲擴張及視網(wǎng)膜出血。視力下降的程度不等。7．本病驟然發(fā)病，患側(cè)頭部及眼后部疼痛，病人常主訴能聽到連續(xù)不斷的隆隆聲，檢查者如將聽診器放于眼上及眶部也能聽到同樣聲音。 （三)診斷 在具有外傷史、搏動和雜音的突眼病例，診斷較易。當有第Ⅲ、VI、Ⅴ顱神經(jīng)麻痹引起復視時，頸內(nèi)動脈與海綿竇血管瘺的可能性很大。動脈造影有助于診斷及確定病變部位。在眶頂穿破，腦組織脫入眶內(nèi)所引起的突眼易與本癥相混淆，頭部X線拍片或CT檢查，可為鑒別提供可靠依據(jù)。另外還應(yīng)注意與眶內(nèi)含有豐富血管的腫瘤相鑒別。一般血管性腫瘤起病緩慢。 （四)治療 現(xiàn)多采用結(jié)扎患側(cè)的頸內(nèi)動脈或頸總動脈手術(shù)療法，以降低動脈內(nèi)壓力。治療時應(yīng)請腦外科會診，由腦外科醫(yī)生進行手術(shù)。藥物治療效果都不令人滿意。 三、間歇性眼球突出癥 （一)病因 間歇性眼球突出癥（intermittent exophthalmos)多為單側(cè)性，左眼發(fā)病率高于右眼，男性病人多見。突眼多由于先天性或后天性眶內(nèi)靜脈，尤其是眶上靜脈曲張所致。無外傷及其他病史。 （二)臨床表現(xiàn) 1．一時性眼球突出為本病重要特征，其突出程度可隨頭位的變化而增減，持續(xù)時間不等，常發(fā)作或偶然發(fā)作。病人在低頭、用力呼氣、壓迫頸靜脈或頸向旁扭轉(zhuǎn)時，都能激起一時性眼球突出，同時也顯示：上瞼下垂、瞼腫脹、球結(jié)膜充血水腫、瞳孔散大、視網(wǎng)膜靜脈曲張、視乳頭境界模糊、眼球運動障礙和眼壓升高。2．發(fā)作時眼部有緊張感、偶有復視及暫時視力減退，并有眩暈，冰痛、惡心、嘔吐和耳鳴等全身癥狀或同側(cè)顳、面部靜脈擴張。3．發(fā)作過后，眼球恢復原位，以上諸癥狀全部消退，但常顯示眼球內(nèi)陷，乃因血管擴張、眶內(nèi)脂肪組織長期被壓迫引起萎縮之故。 （三)治療 對本癥無特郊療法。嚴重者可考慮手術(shù)切除曲張的靜脈或作靜脈結(jié)扎，但術(shù)后可出現(xiàn)眼外肌麻痹等后遺癥。為防止發(fā)作，勿壓迫頸靜脈，衣領(lǐng)不可過緊，不可低頭作過重的體力勞動，發(fā)作時宜采取平臥位。 | 
