身體評(píng)估的方法 健康史采集后，檢查者就要進(jìn)行身體評(píng)估。身體評(píng)估是檢查者運(yùn)用自己的感官，借助于聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等簡單的輔助工具，對(duì)被評(píng)估者的身體進(jìn)行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以了解其身體狀況的一組最基本的檢查方法。 身體評(píng)估最基本方法是視診、觸診、叩診、聽診和嗅診。要熟練的運(yùn)用這些方法，必須不斷地練習(xí)和實(shí)踐，并以系統(tǒng)的方式進(jìn)行，才能使收集的資料更具精確性和更有價(jià)值。檢查中需注意： (1)檢查者要儀表端莊、舉止大方、態(tài)度和藹、耐心、關(guān)心體貼被檢者，具有良好的醫(yī)德修養(yǎng)。 (2)對(duì)每一被檢查者，不論其訴說患病部位是否明確，操作時(shí)都要細(xì)致、輕柔、全面、系統(tǒng)、詳細(xì)和正規(guī)。 (3)檢查時(shí)要在適當(dāng)?shù)墓饩�、室溫和肅靜的環(huán)境中進(jìn)行。 (4)檢查要按一定的順序進(jìn)行，由頭至腳、采取左右比較、形成規(guī)范程序習(xí)慣，避免不必要的重復(fù)和遺漏。應(yīng)依頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢、生殖器和肛門、神經(jīng)反射順序進(jìn)行，以避免不必要的重復(fù)和遺漏。 (5)根據(jù)病情變化，隨時(shí)復(fù)查，可以發(fā)現(xiàn)新的癥狀、體征、補(bǔ)充和修改評(píng)估結(jié)果，調(diào)整和完善護(hù)理診斷和護(hù)理措施。 （6)做到手腦并用，邊檢查邊思考其解剖位置關(guān)系和病理生理意義。 [視診] 視診(inspection)檢查者用視覺來觀察被檢查者狀態(tài)的衛(wèi)生資格考試網(wǎng)檢查法，方法簡單，一直作為檢查的第一步。 視診能觀察到全身一船狀況和許多全身和局部表現(xiàn)。整體外表的評(píng)估如年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容、體位、步態(tài)、姿勢等。局部評(píng)估如皮膚、粘膜、舌苔、頭頸、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼關(guān)節(jié)外形等。特殊觀察包括大小、形態(tài)、位置、顏色、結(jié)構(gòu)、活動(dòng)度等。 視診時(shí)采用的光線應(yīng)柔和、無色，觀察淺表部位時(shí)，可直接利用天然光線或室內(nèi)照明燈光，但后者不適于辨別黃染和輕微的顏色改變。檢查深暗部位(如咽部、耳道、鼻腔等)需借助于深部照明工具，如手電簡或額鏡；對(duì)特殊部位(加眼底、胃腸粘膜等)則需用某些儀器如眼底鏡、內(nèi)鏡等幫助檢查。 視診時(shí)應(yīng)讓被檢查者充分暴露被檢查部位，必要時(shí)顯露對(duì)側(cè)相應(yīng)部位，以資對(duì)比，但應(yīng)注意環(huán)境的隱蔽性。 視診的適用范圍很廣，能提供重要的評(píng)估資料，但必須有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過深入敏銳的觀察，才能發(fā)現(xiàn)有重要意義的臨床征象。 [觸珍] 觸診(palpation)是用手的觸覺來感知被檢查者身體某部有無異常的一種診法，還可以對(duì)視診所發(fā)現(xiàn)的異常部位作進(jìn)一步評(píng)估。手的感覺以指腹和掌指關(guān)節(jié)部掌面皮膚最為敏感。觸診時(shí)多用這兩個(gè)部位。 觸診的適用范圍很廣，可遍及全身各部，尤以腹部應(yīng)用最多。觸診還可近一步明確視診所不能明確的征象。如體溫、濕度、震額、波動(dòng)、摩擦感及包塊的移動(dòng)度、壓痛、位置、大小、輪廓、形態(tài)、表面性質(zhì)和柔軟程度。 1．觸診注意事項(xiàng) (1)觸診前應(yīng)向被檢查者解釋觸診目的及可能造成的不適緊張，以免引起不必要的害怕和緊張。 (2)觸診的手要溫暖、干燥．手法輕柔，檢查中要耐心指導(dǎo)被檢查者做好配合動(dòng)作。 (3)觸診時(shí)檢查者與被檢查者都應(yīng)采取適宜的位置，才能獲得滿意的效果。如檢查腹部時(shí)，檢杏者位于右側(cè)，面向病人．病人取仰臥倫，腿稍屈，腹肌放松。檢查肝、脾、腎也可側(cè)臥。取坐位時(shí)，位于正面或側(cè)方。 （4)坐下腹部檢查時(shí)，應(yīng)囑被檢查者排尿，有時(shí)也需排出大便。 （5)操作時(shí)應(yīng)從健康處開始，漸及疑有病變處．深部觸診時(shí)要由淺入深。 2．觸診方法，觸診時(shí)，由于目的不同而施加的壓力有輕重不同，可分為淺部觸診法和深部觸診按。 (1)淺部觸診法(light palpation) 1)觸感法：將手指的指腹、手掌的掌面或尺側(cè)緣輕貼于被檢部位，以感知震動(dòng)搏動(dòng)和溫度等的檢查法。常用以檢查震顫、摩擦感、心尖搏動(dòng)和皮膚溫度等。 2)按壓法：以手指按壓被檢部位，看其有否壓痛和搏動(dòng)強(qiáng)弱，如壓痛點(diǎn)檢查、脈搏觸診、抵抗感、包塊和某些腫大臟器。 (2)深部觸診法(deep palpation)：檢查時(shí)用單手或雙手重疊、由淺入深，逐漸加壓可達(dá)深部4～5cm，深部觸診主要用以察覺腹部病變和臟器情況，根據(jù)檢查目的的不同，手法不一，常用的有： 1)深部滑行法：多用于檢查腹腔深部腫物，或某些臟器的表面、輪廓、質(zhì)地和移動(dòng)度等。檢查時(shí)囑病人微張口呼吸，使腹壁松弛，檢查者利用二、三、四指末端的小幅度屈伸動(dòng)作．隨被檢查者每次呼氣，逐漸壓向深部，在被觸臟器或腫物上作上、下、左、右滑動(dòng)觸摸(圖4-1-1) 2)雙手觸診法：將左手置于被查臟器或包塊后部，并將被檢查部位推向右手方向，這樣可起固定作用，又可使被檢查臟器包塊更接近體表以利右手觸診。多用于觸診肝、脾、腎和移動(dòng)性較大的腫物等。 3)深壓觸診法：以一二個(gè)手指逐漸深壓，用以探測腹腔深在病變的部位，以確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等。在檢查反跳痛時(shí)，即在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開，詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。 4)沖擊觸診法：又稱浮沉觸診法。檢查時(shí)將中間三指并齊，幾乎垂直地放在待觸部位，連續(xù)作幾次急促的沖擊動(dòng)作，在沖擊時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺。這種方法一般只用于大量腹水時(shí)肝、脾難以觸及時(shí)。因急速?zèng)_擊可使腹水在臟器表面暫時(shí)移去，臟器隨之浮起，指端易于觸及。沖擊觸診會(huì)使病人感到不適，操作時(shí)勿用力過猛（圖4-1-2)。 [叩診] 叩診(percussion)是以手指叩擊或以手掌拍擊被檢查部位，使之振動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)所聽到的音響和所感到的振動(dòng)，來評(píng)估有無異常的檢查法。叩診多用于確定肺尖寬度，肺下界、心界大小，肝脾的邊界，腹水有無及量，子宮、卵巢、膀胱有無脹大等情況。用拳捶擊或用叩診錘叩擊被檢查部位，觀察有無終痛反應(yīng)也屬叩診。 1．進(jìn)行叩診檢查時(shí)應(yīng)注意： (1)盡量保持周圍環(huán)境的安靜，以免外在噪音混淆叩診音。 (2)囑被檢查者端正姿勢，放松肌肉，充分暴露被檢部位。根據(jù)叩診目的不同，選擇適當(dāng)?shù)倪翟\法。 (3)叩診時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕巧，每部位叩擊2～3次，與對(duì)側(cè)部m.zxtf.net.cn/shouyi/位相對(duì)比，并善于分析各種叩診音的特性，注意板指的震動(dòng)感。 2 叩診方法 (1)間接叩診法：是最廣泛使用的方法，較常用于胸部及腹部檢查。叩診時(shí)，左手中指第2指節(jié)作為叩診板緊貼于叩診部位，其余四指及手掌略抬高．勿與體表接觸。右手指自然彎曲，中指指端成“叩診錘”，利用腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)帶動(dòng)叩指，使其指端垂直地叩擊在左手中指的“叩診板”，叩擊動(dòng)作輕柔、靈活、短促、富有彈性，在每一部位叩擊2、3下，叩擊力量均勻，注意板指的震動(dòng)感(圖4—1—3)。 (2)直接叩診法：用右手中間第3指的掌面或手指并攏的指端直接拍擊被檢查的部位，借拍擊的反響和指下的振動(dòng)感來判斷病變情況的方法稱直接叩診法。這種方法適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變，如大面積肺實(shí)變、胸膜粘連或增厚、大量胸水、腹水等。 3．叩診音被叩擊部位的組織、器官因密度、彈性、含氣量及與體表間距不同，所產(chǎn)生的反響不同，根據(jù)音響的強(qiáng)度、音調(diào)及持續(xù)時(shí)間的不同，叩診音性質(zhì)可分為5種： (1)清音： (2)濁音 (3)實(shí)音 (4)鼓音： (5)過清音： 〔聽診〕 聽診(auscultation)是直接以耳或利用聽診器來聽取被檢查的器官或組織發(fā)出的聲音，來評(píng)估正常與否的一種檢查法。也是各種檢查技巧中的難點(diǎn)與重點(diǎn)。需反復(fù)實(shí)踐，才能達(dá)到掌握和熟練應(yīng)用的程度。 廣義的聽診包括聽語音以及檢查者發(fā)出的任何聲音分為直接和間接聽診法。 咳嗽聲、呢逆、暖氣、呼吸、腸鳴、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、呻吟、啼哭、呼叫以及檢查者發(fā)出的任何聲音。 這會(huì)對(duì)臨床評(píng)估提供有價(jià)值的線索。根據(jù)使用聽診器與否，分為直接和間接聽診法。 1．直接聽診法 就是用耳直接貼在被檢查者的體表聽診，此法所聽得的聲音微弱，而且對(duì)病變的定位也不準(zhǔn)確。只有在偶爾用于無聽診器的特殊或緊急情況下檢查急癥危重病人，或用于聽取被檢查者的聲調(diào)、語態(tài)、震水聲和關(guān)節(jié)摩擦音。 2．間接聽診法 是借助于聽診器的聽診法。此法方便，可在任何體位時(shí)使用，且對(duì)各種聲音具有放大作用�？捎糜谛摹⒎�、腹部聽診，還可聽取血管音、皮下氣腫音、肌束收縮音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨折面摩擦音等。 聽診器由耳件、體件及軟管3部分組成。體件常用有鐘型和膜型兩種。鐘型適于聽取低調(diào)聲音，如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音。膜型適于聽高調(diào)音，如呼吸音、心音、腸鳴音(圖4—l—4)。 聽診時(shí)須注意： (1)環(huán)境要安靜，室溫要適宜，避風(fēng)。根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。 (2)聽診前應(yīng)注意耳件方向是否正確，軟、硬管腔是否通暢。 (3)放置聽診器體件時(shí)要緊貼于被檢查部位，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音。 (4)被檢查者寒冷或緊張時(shí)，肌肉收縮可產(chǎn)生類似啰音的附加音，使病人放松或暖和后就可避免。 (5)聽診時(shí)注意力要集中，聽心音時(shí)要排除呼吸音的干擾，聽肺部時(shí)要排除心音的干擾。 [嗅診] 嗅診(olfactory examination/smelling)是利用嗅覺來辨別被檢查者呼出的或身上散發(fā)出的氣味的檢查法。異常氣味多來之皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、膿液與血液等。嗅診時(shí)，檢查者用于將被檢查者散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，仔細(xì)判斷氣味的性質(zhì)，以提供有價(jià)值的評(píng)估線索。 | 
