婦產(chǎn)科學(xué)-在線手術(shù):陰道瘺修補(bǔ)術(shù)——膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)

膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)（repair of vesicovagina fistula)

圖1　瘺口位置

圖2　俯臥位

圖3　探查瘺孔

圖4　切口

圖5　分離陰道壁

圖6　分離后所見(jiàn)瘺孔和膀胱壁

圖7　修剪瘺孔周圍疤痕

圖8a　膀胱壁第一層縫合正面圖

圖8b　膀胱壁第一層褥式側(cè)面圖

圖9　膀胱壁第二層縫合

圖10　縫合陰道壁

圖11　環(huán)形切開(kāi)陰道壁粘膜及分離

圖12　高位陰道閉合縫合

圖13　分離膀胱底反折腹膜

圖14　暴露及牽引瘺孔

圖15　分離瘺孔

圖16　剪去m.zxtf.net.cn/shouyi/瘺孔邊緣瘢痕

圖17　縫合陰道壁

圖18　縫合膀胱壁肌層

圖19　縫合膀胱粘膜

圖20　縫合膀胱壁切口

圖21　自膀胱切口引出尿管

[病因]

手術(shù)、分娩、放射治療及外傷時(shí)損傷膀胱。臨床表現(xiàn)為陰道不斷流尿。瘺孔可位于膀胱三角區(qū)或膀胱底部（圖1)。

（一)經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)

[適應(yīng)證]

適用于絕大部分膀胱陰道瘺，尤其是較低位瘺道者。

[麻醉方法]

1.持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。

2.氣管內(nèi)插管全身麻醉。

[手術(shù)時(shí)機(jī)]

1.外傷所致膀胱陰道瘺應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。

2.手術(shù)或產(chǎn)傷所致的膀胱陰道瘺，應(yīng)在2個(gè)月后才能考慮行瘺孔修補(bǔ)術(shù)。

3.陰道癌或?qū)m頸癌放療后發(fā)生的瘺孔，應(yīng)在停放療后6～12個(gè)月才可手術(shù)。

4.生育年齡患者，手術(shù)宜在月經(jīng)后5～7天進(jìn)行。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

術(shù)前3天清潔陰道和使用腸道抗生素。

[手術(shù)步驟]

經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)有兩種術(shù)式。

切除-分離法　適用于各種大小的瘺孔，最常用。

1.體位及消毒　取截石位，暴露困難者可取俯臥位（圖2)。常規(guī)消毒外陰及陰道。

2.暴露國(guó)家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)術(shù)野　將小陰唇縫合固定在大陰唇外側(cè)皮膚上，以陰道拉鉤暴露瘺孔，用宮頸鉗牽引宮頸，用金屬導(dǎo)尿管探查瘺孔，了解其大小、部位、數(shù)目及有無(wú)瘢痕（圖3)。

3.切口　于尿道口下方，沿中線切開(kāi)陰道前壁，切口深度不超過(guò)達(dá)粘膜層為度（約0.3cm)。沿瘺孔邊緣作環(huán)形切口，并沿陰道前壁中線向上下延長(zhǎng)（圖4)。

4.分離陰道壁　沿切口于陰道壁與膀胱壁間隙進(jìn)行分離（圖5)，分離寬度約2cm，牽拉陰道壁暴露瘺孔和膀胱壁（圖6)。

5.瘺孔邊緣處理　一般孔緣不需修剪，因修剪后瘺孔變大，增加縫合張力。但如果組織有富余，且瘢痕硬而多，可作適當(dāng)修剪（圖7)。

6.縫合瘺孔　分三層縫合，即膀胱壁兩層、陰道壁一層。

⑴第一層縫合　采用減少?gòu)埩Φ臋M行褥式縫合，針距約0.5cm。僅縫肌肉和筋膜層，而不穿過(guò)膀胱粘膜以免術(shù)后發(fā)生縫線結(jié)石（圖8a、圖8b)。

⑵第二層縫合　仍采用間斷褥式縫合，縫合緣距第一層約0.5cm，縫針應(yīng)與第一層縫針錯(cuò)開(kāi)（圖9)。

⑶第三層縫合　間斷縫合陰道壁�？p合方向與膀胱縫合方向垂直或平行均可，以張力小為宜（圖10)。如陰道粘膜張力較大，亦可開(kāi)放不縫合。

7.試漏　完成第二層縫合后，以美藍(lán)稀釋液60～100ml注入膀胱，速度要慢，以免壓力大使液體漏出。如有漏液者，相應(yīng)位置再加縫針。

8.陰道內(nèi)置紗條　術(shù)畢留置導(dǎo)尿管，陰道塞紗條。術(shù)中出血較多者，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)即用無(wú)菌生理鹽水將膀胱沖洗干凈。

高位陰道閉合術(shù)主要用于子宮切除后，陰道殘端的高位膀胱陰道瘺。

1.切除瘺孔周圍的陰道粘膜　距瘺孔邊緣約1～2cm，環(huán)形切開(kāi)陰道粘膜，剝離瘺孔周圍粘膜至瘺緣切除之（圖11)。

2.縫合陰道前后壁　將陰道前后壁對(duì)合間斷縫合，有時(shí)需再縫一層加固（圖12)。

[常見(jiàn)失誤分析]

1.組織縫合張力大　為減少縫合瘺孔時(shí)的張力，必須將瘺區(qū)的膀胱壁分離，使切口緣疏松。但過(guò)多地分離膀胱壁組織，會(huì)影響血供，導(dǎo)致縫合口愈合不良。一般采用雙層縫合膀胱壁，如雙層縫合張力過(guò)大，則可縫一層。此外，可將陰道壁粘膜縫合切口線與膀胱的縫合線垂直以減少?gòu)埩Α?/P>

2.縫合口血供不良　除采用減張褥式內(nèi)翻縫合外，還應(yīng)注意瘺口的縫合針距不能過(guò)密，縫線不能拉得過(guò)緊。

[術(shù)后處理]

1.保持尿液引流通暢，留置導(dǎo)尿管10～14天　期間如發(fā)現(xiàn)阻塞，應(yīng)盡快用生理鹽水或1‰呋喃西林沖洗尿管，必要時(shí)更換尿管。拔尿管后第1天，應(yīng)囑病人每2小時(shí)排尿一次，因排尿間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可致尿潴留，易使傷口裂開(kāi)。

2.沖洗膀胱　術(shù)后一般不需沖洗膀胱。但應(yīng)輸液3～5天，之后囑病人多飲水，保持較多尿量。有尿道膀胱感染者，以1/4000呋喃西林500～1000ml沖洗膀胱。

3.體位　在可能的情況下，盡量保持向無(wú)瘺孔側(cè)側(cè)臥位。

4.抗感染　術(shù)后3～5天應(yīng)用抗生素，同時(shí)口服小蘇打0.3～0.5g，每日3次，以堿化尿液。

5.清潔外陰　每日清潔1次。

6.排便　術(shù)后應(yīng)保持大便通暢，避免大便用力而影響傷口愈合。

7.漏尿的處理　若術(shù)后2～8天發(fā)現(xiàn)漏尿，囑患者向無(wú)瘺孔側(cè)側(cè)臥位，抗炎治療，保持尿管通暢，延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間至18～20天，部分患者漏尿可漸消失。

8.其它注意事項(xiàng)　術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不宜用窺器行陰道檢查，并禁止性生活，尤其是行高位陰道閉合術(shù)者，以免創(chuàng)面撕裂。術(shù)后如妊娠，須行剖宮產(chǎn)，以免已修復(fù)的瘺孔再次破裂。

（二)經(jīng)腹修補(bǔ)術(shù)

[適應(yīng)證]

1.高位膀胱陰道瘺。

2.瘺孔位于膀胱三角區(qū)。

[麻醉方法]

同經(jīng)陰道，膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

同經(jīng)陰道，膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。

[手術(shù)步驟]

1.切口　下腹正中縱切口或弧形切口。

2.暴露瘺孔。瘺孔在膀胱三角區(qū)近輸尿管入口時(shí)，可插入輸尿管導(dǎo)管，以確定輸尿管膀胱壁，顯露瘺孔。瘺孔在膀胱三角區(qū)近輸尿管入口時(shí)，可插入輸尿管導(dǎo)管，以確定輸尿管位置，避免損傷。在瘺孔左右邊緣的膀胱壁處，各縫一針線，便于牽引（圖14)。

3.分離瘺孔　沿瘺孔邊緣切開(kāi)膀胱壁，在膀胱壁和陰道壁之間作潛行分離，距瘺孔緣約2cm（圖15)。

4.切除瘺孔　沿瘺孔邊緣剪去瘢痕組織（圖16)。

5.縫合陰道壁　用可吸收線縱向全層間斷縫合陰道壁（圖17)。

6.縫合瘺口處膀胱壁　用可吸收線分兩層橫行間斷褥式縫合膀胱肌層（圖18)和粘膜（圖19)。

7.縫合膀胱切口　膀胱壁切口用可吸收線，行間斷或連續(xù)雙層縫合，第一層縫合全層，第二層加固（圖20)。

8.膀胱內(nèi)置尿管　閉合膀胱壁切口前，置雙腔導(dǎo)尿管于膀胱內(nèi)（圖21)，自下腹壁引出。并在膀胱兩側(cè)放置引流條。

[術(shù)后處理]

同陰式膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。

（三)陰道-腹式聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)

[適應(yīng)證]

復(fù)雜的或較大的膀胱陰道瘺，暴露困難，需經(jīng)陰道-腹部途徑才能完成修補(bǔ)手術(shù)。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

同陰式膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。

[麻醉方法]

同陰式膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。

[手術(shù)步驟]

1.體位　截石位。

2.手術(shù)操作　對(duì)高位、較大的瘺孔，先從陰道分離瘺孔下緣（參考經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù))，再?gòu)母共拷?jīng)膀胱分離瘺孔上緣（參考經(jīng)腹部膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù))，然后兩組同時(shí)進(jìn)行操作，互相配合進(jìn)行縫合。