◎第一節(jié) 社區(qū)的概念 ◎第二節(jié) 以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層照顧 ◎第三節(jié) 社區(qū)診斷 | ||||
第一節(jié)、社區(qū)的概念
關(guān)于社區(qū)（community)的概念，不同的學(xué)者與社會(huì)組織有著不同的內(nèi)涵。早在19世紀(jì)80年代，德國(guó)學(xué)者湯尼斯（F · Tonnies)曾給社區(qū)定義為：社區(qū)是以家庭為基礎(chǔ)的歷史共同，是血緣共同體和地緣共同體的結(jié)合。20世紀(jì)30年代，我國(guó)著名社會(huì)學(xué)家費(fèi)孝通給社區(qū)下的定義是：社區(qū)是若干社會(huì)群體（家庭、氏族)或社會(huì)組織（機(jī)關(guān)、團(tuán)體)聚集在某一地域里形成一個(gè)生活上相互關(guān)聯(lián)的大集體。聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織（WHO)在前蘇聯(lián)阿拉木圖召開(kāi)的初級(jí)衛(wèi)生保健國(guó)際會(huì)議上指出：社區(qū)是以某種經(jīng)濟(jì)的、文化的、種族的或某種社會(huì)的凝集力，使人們生活在一起的一種社會(huì)組織。
社區(qū)不等同于“行政區(qū)域”、兩者有聯(lián)系，也有區(qū)別。有聯(lián)系的是，有的行政區(qū)與社區(qū)在地域上可能是重合的，如我國(guó)城市街道和農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，因?yàn)樗仁切姓䥇^(qū);又由于它的主要社會(huì)生活是同類型的，所以，常把它們稱為社區(qū)。但行政區(qū)是為了實(shí)施社會(huì)管理、依據(jù)政治、經(jīng)濟(jì)、歷史文化等因素，人為地劃定的，邊界比較清楚。而社區(qū)則是人們?cè)陂L(zhǎng)期共同的社會(huì)生產(chǎn)和生活中自然形成的，其邊界比較模糊。有時(shí)同一社區(qū)可劃分為不同的行政區(qū)，而同一行政區(qū)也可包含不同的社區(qū)。社區(qū)的大小往往因時(shí)、因地、因需要的不同而有不同界定，社區(qū)可以大也可以小，“大”可到一個(gè)�。ㄊ�)，甚至是一個(gè)國(guó)家或若干個(gè)國(guó)家；“小”可到一個(gè)居委會(huì)或村委會(huì)，甚至是一個(gè)自然村或一個(gè)單位。WHO認(rèn)為一個(gè)有代表性的社區(qū)，人口數(shù)大約在10~30萬(wàn)人之間，面積在0.5~5萬(wàn)平方公里之間。而在我國(guó)一般將社區(qū)分為城市社區(qū)與農(nóng)村社區(qū)，城市社區(qū)又可以分為兩部分，一部分是功能社區(qū)，主要由企業(yè)、事業(yè)單位或機(jī)關(guān)、學(xué)校等構(gòu)成；另一部分是生活社區(qū)，即由居民家庭構(gòu)成，也包括機(jī)關(guān)或企業(yè)、事業(yè)單位的家屬區(qū)和居民生活區(qū)，生活社區(qū)一般是指街道、居委會(huì)；農(nóng)村社區(qū)一般是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村。
社區(qū)是由一定數(shù)量的人群組成，這群人具有共同的地理環(huán)境，共同的文化，共同的信仰，共同的利益，共同的問(wèn)題和共同的需求等，社區(qū)是社會(huì)的縮影，相當(dāng)于一個(gè)“小社會(huì)”，社區(qū)人群間的強(qiáng)大認(rèn)同感、歸屬感和凝聚力形成了社區(qū)人群的社區(qū)意識(shí)。社區(qū)意識(shí)是社區(qū)得以存在和發(fā)展的內(nèi)在要素，它是人們?cè)谏鐓^(qū)這個(gè)特定的地域性社會(huì)生活共同體中長(zhǎng)期從事物質(zhì)與精神活動(dòng)的結(jié)晶，它滲入到社區(qū)生活的各個(gè)方面，不僅體現(xiàn)在人們的物質(zhì)生活中，更深入地反映在人們的精神生活中。一個(gè)社區(qū)的風(fēng)土人情、風(fēng)俗習(xí)慣、管理方式，社區(qū)成員的心理特質(zhì)、行為模式、價(jià)值觀念等都體現(xiàn)著社區(qū)意識(shí)。以社區(qū)意識(shí)為基礎(chǔ)，社區(qū)組織起來(lái)，形成開(kāi)展各類活動(dòng)的內(nèi)在動(dòng)力，采取集體行動(dòng)，以求共同發(fā)展，從而滿足所在社區(qū)的共同需要。
盡管不同社區(qū)的人口規(guī)模、地域大小不同，社區(qū)的構(gòu)成一般都包括下列五個(gè)基本要素：①人群；②地域；③生活服務(wù)設(shè)施；④特有的文化背景、生活方式和認(rèn)同意識(shí)；⑤一定的生活制度和管理機(jī)構(gòu)。
以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層照顧（community-oriented primary care，COPC)是一種把以個(gè)人為單位、治療為目的的基層醫(yī)療與以社區(qū)為單位、重視預(yù)防保健的社區(qū)醫(yī)療相結(jié)合的基層照顧工作模式。COPC要求在基層醫(yī)療中，重視社區(qū)、環(huán)境、行為等因素與健康問(wèn)題的關(guān)系，把服務(wù)的范圍由狹小的臨床治療，擴(kuò)大到站在流行病學(xué)和社區(qū)的觀點(diǎn)上來(lái)提供照顧。
COPC的概念最早由Sidney提出。20世紀(jì)50年代，Sidney在南非政府資金的支持下，通過(guò)對(duì)多種醫(yī)療相關(guān)從業(yè)人員進(jìn)行有計(jì)劃的訓(xùn)練，組織醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，提供包含醫(yī)療、保健、預(yù)防醫(yī)學(xué)等多層面的醫(yī)療服務(wù)，證實(shí)COPC的醫(yī)療模式可以有效促進(jìn)社區(qū)居民的健康狀態(tài)。他認(rèn)為，社區(qū)的健康問(wèn)題與社區(qū)的生物性、文化性、社會(huì)性特征密切相關(guān)，健康服務(wù)不應(yīng)局限在病人和疾病上，而應(yīng)注意與社區(qū)環(huán)境和行為的關(guān)系。70年代以后COPC的發(fā)展主要是在美國(guó)，多所著名大學(xué)醫(yī)學(xué)院在政府基金的支持下，在亞歷桑那州的印地安人保留區(qū)，肯塔基州、密西西比州、州的貧窮社區(qū)進(jìn)行COPC的大型研究計(jì)劃，都證實(shí)有顯著成效。之后，作為基層醫(yī)療的成功經(jīng)驗(yàn)被推廣使用。
COPC是在傳統(tǒng)的醫(yī)療實(shí)踐中產(chǎn)生的，是基層醫(yī)療實(shí)踐與流行病學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合，它體現(xiàn)了多學(xué)科間的相互交叉與融合，打破原來(lái)基層醫(yī)療僅為個(gè)人主動(dòng)求醫(yī)的病人提供診療服務(wù)的傳統(tǒng)醫(yī)療模式，拓寬了基層醫(yī)療的范圍，基層醫(yī)生在執(zhí)行COPC時(shí)，首先要搜集社區(qū)的健康信息，通過(guò)社區(qū)診斷發(fā)現(xiàn)社區(qū)的主要健康問(wèn)題，分析社區(qū)內(nèi)影響該問(wèn)題的各種因素，設(shè)計(jì)可行的解決方案，動(dòng)員基層醫(yī)療單位和社區(qū)的力量實(shí)施并評(píng)價(jià)。COPC對(duì)現(xiàn)代的基層醫(yī)生提出了新的要求，要求一線的基層醫(yī)生必須以生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，必須掌握臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)科學(xué)等多種相關(guān)學(xué)科的方法與技術(shù)，立足于社區(qū)，針對(duì)社區(qū)的健康問(wèn)題，以預(yù)防為導(dǎo)向，同時(shí)關(guān)心就醫(yī)者和未就醫(yī)者，強(qiáng)調(diào)對(duì)社區(qū)全體居民的長(zhǎng)效健康照顧責(zé)任制。
COPC的模式一般包括三個(gè)基本要素：基層醫(yī)療單位、特定的人群和確定及解決社區(qū)主要健康問(wèn)題的過(guò)程。
全科醫(yī)學(xué)是以全科醫(yī)生為骨干，以門(mén)診為基礎(chǔ)，以病人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以預(yù)防為導(dǎo)向的綜合性健康照顧。全科醫(yī)學(xué)整合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的最新研究成果而產(chǎn)生的一門(mén)具有獨(dú)特的價(jià)值觀和方法論的綜合性臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，體現(xiàn)多學(xué)科的交叉與融合。全科醫(yī)生是社區(qū)居民的首診醫(yī)生，其處在基層醫(yī)療單位，是社區(qū)居民進(jìn)入衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的門(mén)戶，為其所轄社區(qū)范圍內(nèi)的全體社區(qū)居民提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)等綜合、連續(xù)、協(xié)調(diào)性衛(wèi)生服務(wù)，合理利用有限的衛(wèi)生資源，有效地控制各種疾病在社區(qū)中的流行，維護(hù)和提高社區(qū)全體居民的健康。全科醫(yī)生提供的服務(wù)模式完全滿足COPC模式的基本要素，可見(jiàn)，倡導(dǎo)“以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康照顧”全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式具有十分重要的意義。同時(shí)，貫徹COPC全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，有利于全科醫(yī)生同時(shí)關(guān)心社區(qū)范圍內(nèi)的求醫(yī)者、未求醫(yī)的病人和健康的人，更有效的維護(hù)社區(qū)全體居民的健康；有利于全科醫(yī)生在掌握社區(qū)背景的基礎(chǔ)上觀察健康問(wèn)題，完整系統(tǒng)的理解個(gè)人及其家庭的健康和疾患，找到真正的病人是誰(shuí)和病人健康問(wèn)題本質(zhì)，保證個(gè)性化全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的提供；有利于全科醫(yī)學(xué)更好地貫徹以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧，有效控制社區(qū)范圍內(nèi)各種疾病的發(fā)生、發(fā)展與流行；有利于全科醫(yī)生合理利用衛(wèi)生資源，最大限度地滿足社區(qū)居民追求健康生活的要求，有效地維護(hù)和提高群體的健康水平，真正體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的價(jià)值觀。
COPC的良好開(kāi)展除要滿足其基本要素外，還滿足其它相應(yīng)條件，如社區(qū)基層醫(yī)療必須發(fā)展出能獨(dú)立自主、具有經(jīng)濟(jì)效益的組織架構(gòu)；參與的醫(yī)師要具有使命感以及勇于接受挑戰(zhàn)的決心；包含醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的多種專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作精神；開(kāi)發(fā)COPC適用且容易學(xué)習(xí)應(yīng)用的工具，以方便如社區(qū)調(diào)查、公共衛(wèi)生研究等工作的進(jìn)行。
COPC的實(shí)施就是從個(gè)人疾病的診療活動(dòng)擴(kuò)大到社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)的過(guò)程。COPC的實(shí)施要要遵循以需要為導(dǎo)向的原則，進(jìn)行社區(qū)診斷，確定健康問(wèn)題的重點(diǎn)，尋求解決問(wèn)題的方法，并根據(jù)自己所擁有的資源制定適合于自己社區(qū)特點(diǎn)的健康項(xiàng)目，在執(zhí)行項(xiàng)目過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。全科醫(yī)生實(shí)施COPC的基本步驟為6個(gè)相互聯(lián)系的階段：確定基層服務(wù)單位及社區(qū)服務(wù)對(duì)象、社區(qū)診斷、確定需優(yōu)先解決健康問(wèn)題、制定社區(qū)健康的工作計(jì)劃、社區(qū)健康工作計(jì)劃的組織實(shí)施、評(píng)價(jià)。
(一)確定基層服務(wù)單位及社區(qū)服務(wù)對(duì)象
按照COPC的基本要素，在實(shí)施COPC過(guò)程中，首先要確定一個(gè)基層醫(yī)療保健單位，該醫(yī)療單位最好是全科醫(yī)療單位，在我國(guó)全科醫(yī)學(xué)體系中，可以確定為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，基層服務(wù)機(jī)構(gòu)是提供衛(wèi)生服務(wù)的基本組織，是COPC的實(shí)施的前提與基礎(chǔ)，也是COPC的主要承擔(dān)方及依托方。其次要確定這個(gè)基層醫(yī)療保健單位服務(wù)的范圍及覆蓋的人群，社區(qū)服務(wù)的范圍可以是某個(gè)街道、居委會(huì)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村委會(huì)等范圍內(nèi)的人群，既為某一特定的社區(qū)人群；COPC的社區(qū)服務(wù)對(duì)象應(yīng)該是社區(qū)范圍內(nèi)的整個(gè)人群，特別是不常來(lái)看病的人群，而不是僅僅為常來(lái)就診的患者。基層服務(wù)單位及社區(qū)服務(wù)對(duì)象的確定是全科醫(yī)生提供COPC的必要條件。
(二)社區(qū)診斷
社區(qū)診斷是指用流行病學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法評(píng)價(jià)社區(qū)內(nèi)的健康狀況，確定該社區(qū)的人群健康問(wèn)題和主要危險(xiǎn)因素、衛(wèi)生服務(wù)狀況和可以利用的衛(wèi)生資源，確定優(yōu)先解決的健康問(wèn)題。例如，A社區(qū)有人口71218人，男性占51.9%，女性占48.1%，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該社區(qū)居民前5位死因分別是腦血管疾病、心血管疾病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、意外傷亡。社區(qū)居民前5位疾病分別是高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、腦卒中、冠心病。社區(qū)35歲以上人群高血壓患病率為20.5%，管理率35%；糖尿病患病率為12%，管理率為23%。經(jīng)分析，影響社區(qū)居民整體健康水平的主要因素是居民對(duì)高血壓、糖尿病知識(shí)的知曉率低，體育鍛煉率不高，吸煙率高等。社區(qū)診斷實(shí)際上就是對(duì)社區(qū)范圍內(nèi)的居民進(jìn)行健康需要與需求評(píng)估的過(guò)程，確保COPC工作以居民的客觀需求為導(dǎo)向。（由于社區(qū)診斷的內(nèi)容較多，其具體操作詳見(jiàn)第三節(jié))。
(三)確定需優(yōu)先解決健康問(wèn)題
通過(guò)社區(qū)診斷，可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)社區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)面臨著眾多健康問(wèn)題需要解決，衛(wèi)生服務(wù)的供方由于衛(wèi)生資源的限制，大多數(shù)的社區(qū)都不具備同時(shí)解決所有人群所有健康問(wèn)題的人力、物力及財(cái)力，所以，必須根據(jù)一定的原則來(lái)明確某些優(yōu)先解決的健康問(wèn)題，針對(duì)需要優(yōu)先解決的健康問(wèn)題，集中有限的資源來(lái)全面綜合地解決其中的一個(gè)或者幾個(gè)健康問(wèn)題，只有這樣，才能最大限度的發(fā)揮有限資源的作用。確定需優(yōu)先解決的健康問(wèn)題時(shí)應(yīng)遵循下列原則：
1、普遍性：某健康問(wèn)題在社區(qū)中是否普遍存在，通常以某種問(wèn)題發(fā)生頻率來(lái)表示，即從發(fā)病率或患病率的高低來(lái)評(píng)價(jià)，如上述A社區(qū)，居民的高血壓和糖尿病患病率分列前二位，已成為該社區(qū)普遍存在的健康問(wèn)題。
2、重要性：根據(jù)健康問(wèn)題造成危害的嚴(yán)重程度和意義來(lái)判斷其重要性，決定是否需要在近期內(nèi)解決；也可把政府強(qiáng)烈關(guān)注并出臺(tái)了相關(guān)政策的健康問(wèn)題列為優(yōu)先解決的問(wèn)題。如上述A社區(qū)，高血壓與糖尿病對(duì)社區(qū)居民健康狀況影響很大，居民對(duì)高血壓和糖尿病知識(shí)的知曉率、管理率均較低，此狀況帶來(lái)的后果較為嚴(yán)重。
3、可行性：判斷是否為優(yōu)先解決的健康問(wèn)題，還要考慮其可行性，一方面要求問(wèn)題可以干預(yù)，即能夠通過(guò)某些特定的措施或活動(dòng)加以解決或改善，可以將影響優(yōu)先解決的健康問(wèn)題的主要因素列表，進(jìn)一步考慮在這些主要因素中哪些可以通過(guò)干預(yù)得以改變或易改變；另一方面要求現(xiàn)有的人力、物力及財(cái)力等資源充足，且干預(yù)方法與目前的民族、文化、宏觀政策等沒(méi)有明顯沖突。如上述A社區(qū)的高血壓與糖尿病的問(wèn)題，有成熟的干預(yù)方法，資源要求不是很高。
4、效益性：在相對(duì)固定的資源條件下，解決某健康問(wèn)題可取得明顯的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益，如上述A社區(qū)的高血壓與糖尿病的問(wèn)題，干預(yù)成本不高，且易取得較好的效益，如平均期望壽命延長(zhǎng)、病人生命質(zhì)量提高、并發(fā)癥減少、醫(yī)藥費(fèi)用下降等�？梢�(jiàn)，A社區(qū)人群高血壓與糖尿病干預(yù)應(yīng)作為優(yōu)先問(wèn)題。
(四)制定社區(qū)健康的工作計(jì)劃
社區(qū)健康工作計(jì)劃是指依據(jù)現(xiàn)代衛(wèi)生管理的理論與方法，以達(dá)到保護(hù)、促進(jìn)和維護(hù)目標(biāo)人群的健康為目的，針對(duì)社區(qū)內(nèi)影響居民健康的主要衛(wèi)生問(wèn)題，規(guī)劃與配置社區(qū)內(nèi)的社會(huì)資源和衛(wèi)生服務(wù)資源，明確工作的步驟、措施等過(guò)程。制定工作計(jì)劃是為了使預(yù)定的工作目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)，為了使工作更具有效率與成效，有助于提高項(xiàng)目的科學(xué)化管理水平，制定工作計(jì)劃應(yīng)包括確定目標(biāo)與指標(biāo)、確定干預(yù)的目標(biāo)人群、確定實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的策略、確定項(xiàng)目實(shí)施的場(chǎng)所、確定影響因素、設(shè)計(jì)時(shí)間進(jìn)度與資源配置。
1、確定目標(biāo)與指標(biāo) 目標(biāo)是指所要進(jìn)行的健康干預(yù)活動(dòng)要達(dá)到的最終結(jié)果和效果。確定目標(biāo)是工作計(jì)劃的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它有助于認(rèn)識(shí)到你想取得什么樣的結(jié)果。制定目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意：要有詳細(xì)明確的結(jié)果，讓人十分清楚你的工作方向及目標(biāo)，易于理解接受；要確實(shí)可行和可達(dá)到，同時(shí)要有一定的難度，即實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的挑戰(zhàn)性；要標(biāo)明達(dá)到目標(biāo)的年月或多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)可以達(dá)到，短期目標(biāo)一般要求在一到兩年內(nèi)實(shí)現(xiàn)，如知識(shí)、態(tài)度和行為的改變，中期目標(biāo)一般要求在五年內(nèi)實(shí)現(xiàn)，如高血壓規(guī)范管理率、孕產(chǎn)婦死亡率等，長(zhǎng)期目標(biāo)一般要求在10到20年內(nèi)實(shí)現(xiàn)，如反映社區(qū)居民的總體健康狀況的平均期望壽命、嬰兒死亡率、總死亡率、疾病別死亡率等；要注意目標(biāo)的可測(cè)量性，測(cè)量一個(gè)目標(biāo)是否達(dá)到，一般選擇合適可靠的指標(biāo)來(lái)表達(dá)，指標(biāo)是用數(shù)值定量地表達(dá)所預(yù)期目標(biāo)達(dá)到的程度，指標(biāo)的設(shè)立是為目標(biāo)而服務(wù)的，常用的指標(biāo)如健康教育覆蓋率、健康知識(shí)知曉率、不良健康行為控制率、健康行為形成率、慢性病管理率、慢性病管理率、診斷正確率、兒童系統(tǒng)管理率、老年人管理率、社區(qū)人群平均年醫(yī)療費(fèi)用下降率、年人均醫(yī)療費(fèi)用、次均門(mén)診費(fèi)用、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年業(yè)務(wù)收入、首診測(cè)血壓率、計(jì)劃免疫覆蓋率、傳染病發(fā)病率等等。
2、確定干預(yù)的目標(biāo)人群 在確定了優(yōu)先解決的健康問(wèn)題后，應(yīng)根據(jù)本次干預(yù)計(jì)劃，確定應(yīng)該干預(yù)的目標(biāo)人群。如要在社區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行高血壓病人的管理，則工作的目標(biāo)人群為社區(qū)范圍內(nèi)所有的高血壓病患者。對(duì)目標(biāo)人群的選擇不僅僅是理論上的，有時(shí)還要考慮到各種可能的因素影響他們參與到社區(qū)健康工作的因素，如要找到容易接觸的目標(biāo)人群的機(jī)會(huì)和方式，爭(zhēng)取得到目標(biāo)人群的認(rèn)同與支持，目標(biāo)人群的心理接受能力等。目標(biāo)人群是選擇社區(qū)全體成員還是高危人群應(yīng)視具體的項(xiàng)目干預(yù)活動(dòng)而定。
3、確定實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的策略 策略是實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)而采取的一系列措施的原則。為了使COPC工作的效果更加切實(shí)有效，社區(qū)健康照顧工作計(jì)劃應(yīng)采用健康教育和健康促進(jìn)、社會(huì)政策和環(huán)境政策等三種策略。實(shí)施健康教育和健康促進(jìn)策略的主要方法有信息傳播（如大眾傳播媒介、小組專題討論、宣傳材料的發(fā)放、視聽(tīng)資料的播放、健康教育講座等)、行為互動(dòng)（如經(jīng)驗(yàn)交流、行為展示、專題培訓(xùn)等)、以及技能培訓(xùn)（如開(kāi)展技能培訓(xùn)班、舉辦專題知識(shí)競(jìng)賽、舉辦社區(qū)有獎(jiǎng)競(jìng)賽、觀摩學(xué)習(xí)等)等；社會(huì)政策策略包括相應(yīng)的法規(guī)和政策規(guī)定；環(huán)境政策策略包括營(yíng)造改變物質(zhì)和社會(huì)環(huán)境，如對(duì)老年人的健康干預(yù)活動(dòng)，可在社區(qū)興建老年人的活動(dòng)場(chǎng)所，購(gòu)置相應(yīng)的老年人用的活動(dòng)器材和圖書(shū)，豐富老年人的生活，提高生活質(zhì)量。實(shí)踐證明，綜合性的社區(qū)策略是行之有效的，因?yàn)檫@三種策略之間是相互依賴和相互促進(jìn)的，所以要加強(qiáng)這三者間的作用。如果要通過(guò)健康教育和健康促進(jìn)手段來(lái)促使社區(qū)居民改善生活行為方式，但社會(huì)或環(huán)境政策不支持其行為的改變，社區(qū)健康照顧計(jì)劃不會(huì)收到預(yù)期的效果。如要教育社區(qū)居民不要隨地亂扔廢棄物，但社區(qū)范圍內(nèi)沒(méi)有設(shè)置垃圾箱，或沒(méi)有制定相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰措施，工作效果就達(dá)不到理想狀態(tài)。
4、項(xiàng)目實(shí)施的場(chǎng)所 只有在適當(dāng)?shù)膱?chǎng)所，COPC才會(huì)發(fā)揮最大的效果。這些場(chǎng)所既是溝通目標(biāo)人群的渠道，又是實(shí)施教育、政策、環(huán)境策略的場(chǎng)所，COPC實(shí)施的場(chǎng)所不一定僅限于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或全科診所，還應(yīng)包括社區(qū)內(nèi)其他可以利用的場(chǎng)所，如學(xué)校、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、工作場(chǎng)所、居民生活區(qū)、公共場(chǎng)所等。要根據(jù)不同的項(xiàng)目活動(dòng)、針對(duì)不同目標(biāo)人群來(lái)選擇適宜的實(shí)施場(chǎng)所。
5、確定影響因素 多數(shù)的社區(qū)健康問(wèn)題都直接或間接與人的行為有關(guān)，進(jìn)行社區(qū)居民的行為干預(yù)是COPC不可缺少的環(huán)節(jié)，為了干預(yù)某一健康問(wèn)題，必須確定促使影響健康問(wèn)題的危險(xiǎn)因子的增加或減少的因素，即影響行為的因素，要根據(jù)傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素3類影響因素，應(yīng)用列表的形式分析它們正向和負(fù)向的影響。然后確定哪些因素是最容易通過(guò)干預(yù)能改變和顯效的，以及應(yīng)采取哪些干預(yù)措施和活動(dòng)，為開(kāi)展社區(qū)健康項(xiàng)目的活動(dòng)提供明確的方向。
6、設(shè)計(jì)時(shí)間進(jìn)度與資源備置 有效的活動(dòng)計(jì)劃應(yīng)指明每個(gè)具體活動(dòng)的時(shí)間安排，應(yīng)制定一張各項(xiàng)活動(dòng)的時(shí)間表，將各活動(dòng)時(shí)間表結(jié)合在一起組成總時(shí)間表，注意活動(dòng)時(shí)間的協(xié)調(diào)，不要使之相互抵觸。同時(shí)注明完成各項(xiàng)活動(dòng)的主要承擔(dān)者。如要開(kāi)展一次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基線調(diào)查活動(dòng)。
資源備置計(jì)劃包括對(duì)人力、物力和經(jīng)費(fèi)的安排，其中最重要的是經(jīng)費(fèi)預(yù)算計(jì)劃。一個(gè)項(xiàng)目活動(dòng)是否可以按照原計(jì)劃進(jìn)行并達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，在一定程度上取決于項(xiàng)目的費(fèi)用計(jì)劃是否合理可行，多數(shù)情況下，經(jīng)費(fèi)的數(shù)額是事先確定的，并為一固定數(shù)額，這時(shí)更需要強(qiáng)調(diào)經(jīng)費(fèi)的合理使用，如果經(jīng)費(fèi)不足，負(fù)責(zé)人要考慮整個(gè)項(xiàng)目過(guò)程，減少不必要的開(kāi)支或適當(dāng)減少某些次要的活動(dòng)，或想辦法籌集資金，保證整個(gè)項(xiàng)目的順利進(jìn)行。
(五)社區(qū)健康工作計(jì)劃的組織實(shí)施
1、社區(qū)動(dòng)員 社區(qū)動(dòng)員（community mobilization)是指通過(guò)發(fā)動(dòng)社區(qū)人民群眾的廣泛參與，讓他們依靠自己的力量實(shí)現(xiàn)特定社區(qū)健康發(fā)展目標(biāo)的群眾性運(yùn)動(dòng)。群眾的參與和支持，是任何一項(xiàng)事業(yè)成功的基礎(chǔ)。因此，要解決社區(qū)的健康問(wèn)題，首先要宣傳動(dòng)員那些在社區(qū)和家庭起關(guān)鍵作用的人，讓他們了解社區(qū)預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目的意義，然后通過(guò)自身的積極參與，來(lái)促進(jìn)社區(qū)健康的發(fā)展。社區(qū)動(dòng)員始于COPC的第一階段，并貫穿在COPC整個(gè)過(guò)程中。是持續(xù)不斷進(jìn)行的行為。社區(qū)動(dòng)員是一個(gè)在社會(huì)各階層、各部門(mén)之間建立對(duì)話機(jī)制，建立伙伴式的合作共事關(guān)系的過(guò)程。其中動(dòng)員必要的社會(huì)資源，有效的信息傳遞，爭(zhēng)取跨部門(mén)的合作，建立多學(xué)科的聯(lián)盟，是社區(qū)動(dòng)員成敗的關(guān)鍵。它包括確定需要參與的部門(mén)和社區(qū)成員、與社區(qū)建立關(guān)系、建立參與機(jī)制、明確各自的職責(zé)及任務(wù)、對(duì)需要解決的問(wèn)題達(dá)成共識(shí)。
2、社區(qū)健康照顧的實(shí)施者 根據(jù)時(shí)間與地點(diǎn)、社區(qū)的要求、服務(wù)的性質(zhì)、衛(wèi)生人力構(gòu)成等不同，社區(qū)健康照顧的實(shí)施者也不相同，一般情況下，社區(qū)健康照顧的實(shí)施者包括社區(qū)醫(yī)師（包括全科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)師、口腔醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、中醫(yī)師等)、社區(qū)護(hù)士、社會(huì)工作者、健康教育工作者等，不同的社區(qū)健康照顧的實(shí)施者在實(shí)施COPC的項(xiàng)目中所承擔(dān)的工作和任務(wù)各有側(cè)重，他們以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為“大本營(yíng)”，在整個(gè)COPC實(shí)施過(guò)程中分工合理、協(xié)調(diào)配合，團(tuán)結(jié)一致，為COPC的共同目標(biāo)齊心協(xié)力，逐漸形成了實(shí)施COPC的有效團(tuán)隊(duì)。
全科醫(yī)師是實(shí)施COPC團(tuán)隊(duì)的核心與骨干，一般來(lái)說(shuō)，他們均是COPC項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)社區(qū)健康問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、健康計(jì)劃的制定、執(zhí)行和評(píng)估。他們具有較強(qiáng)的臨床診斷能力、流行病學(xué)及社區(qū)健康診斷能力，是健康與疾病的咨詢者，也是健康教育的專家和衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)者。
社區(qū)護(hù)士是COPC項(xiàng)目的主要實(shí)施者之一，是全科醫(yī)生完成COPC工作的主要助手，病人護(hù)理、疾病的健康教育、助產(chǎn)、生活方式指導(dǎo)、慢性病的管理、家庭訪視與家庭護(hù)理、部分健康咨詢、健康調(diào)查、定期簡(jiǎn)便的健康檢查、預(yù)防接種、孕產(chǎn)婦與兒童保健等工作，她們無(wú)所不能，家庭、診所、健康中心、學(xué)校、社區(qū)中心等場(chǎng)所，她們無(wú)處不在。她們是COPC項(xiàng)目具體實(shí)施的主力軍。
社會(huì)工作者和醫(yī)師、護(hù)士一樣可以在個(gè)體、家庭和社區(qū)三個(gè)不同的層次上發(fā)揮作用，是COPC團(tuán)隊(duì)的重要組成部分。他們的主要工作包括收集有關(guān)社區(qū)診斷的資料、實(shí)施健康教育、必要時(shí)做飲食指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)咨詢、宣傳社區(qū)與健康服務(wù)的功能、協(xié)調(diào)各相關(guān)部門(mén)的關(guān)系、健康檢測(cè)、計(jì)劃的評(píng)估等。在以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層健康照顧中，社會(huì)工作者承擔(dān)了大量組織協(xié)調(diào)工作，離不開(kāi)社會(huì)工作者的參與及貢獻(xiàn)。
3、監(jiān)督與控制 COPC方案的實(shí)施過(guò)程重點(diǎn)是加強(qiáng)監(jiān)控，提高干預(yù)的質(zhì)量。在干預(yù)開(kāi)始前建立監(jiān)督的技術(shù)和評(píng)價(jià)方法，COPC實(shí)施后要及時(shí)追蹤計(jì)劃的實(shí)施情況，根據(jù)預(yù)先制定的COPC計(jì)劃/方案，對(duì)COPC活動(dòng)進(jìn)展進(jìn)行測(cè)量，如COPC計(jì)劃的活動(dòng)是否開(kāi)展? 進(jìn)展的方向是否正確? 是否針對(duì)目標(biāo)人群？服務(wù)/活動(dòng)完成的質(zhì)量如何?目標(biāo)人群是否滿意？在實(shí)施COPC過(guò)程中遇到的困難及應(yīng)對(duì)措施如何？等等。監(jiān)督與控制貫穿于COPC整個(gè)活動(dòng)的每一個(gè)階段，其目的是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為決策者和參與者提供有價(jià)值的反饋信息，以改進(jìn)和調(diào)整項(xiàng)目的實(shí)施，以保證COPC項(xiàng)目健康有序的開(kāi)展。
(六)評(píng)價(jià)
1、評(píng)價(jià)的概念和目的 評(píng)價(jià)（evaluation)是指判斷某些事情價(jià)值的過(guò)程。COPC最后一步是項(xiàng)目評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)是針對(duì)計(jì)劃而言的，以計(jì)劃的目標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)整個(gè)項(xiàng)目的各項(xiàng)活動(dòng)的發(fā)展和實(shí)施、適合程度、效率、效果、費(fèi)用等進(jìn)行分析比較，判斷項(xiàng)目中設(shè)定的目標(biāo)是否達(dá)到以及達(dá)到的程度，為決策者和參與者提供有價(jià)值的反饋信息，以改進(jìn)和調(diào)整項(xiàng)目的實(shí)施。COPC項(xiàng)目的評(píng)價(jià)是整個(gè)項(xiàng)目的一個(gè)重要組成部分，它貫穿于項(xiàng)目的每一個(gè)階段之中。其目的是通過(guò)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)各階段活動(dòng)的進(jìn)展情況，干預(yù)活動(dòng)的效果，進(jìn)行信息反饋，這對(duì)及時(shí)了解項(xiàng)目實(shí)施的進(jìn)展，調(diào)整不符合實(shí)際的計(jì)劃，以保證COPC項(xiàng)目健康有序的開(kāi)展。評(píng)價(jià)工作不是簡(jiǎn)單的評(píng)比，需要衛(wèi)生管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)等多門(mén)學(xué)科的理論與方法的密切結(jié)合。評(píng)價(jià)工作既需要嚴(yán)格的科學(xué)設(shè)計(jì)，又要根據(jù)實(shí)際情況靈活運(yùn)用，做到原則性與靈活性相結(jié)合。評(píng)價(jià)本身不是目的，而是通過(guò)評(píng)價(jià)進(jìn)一步改進(jìn)和調(diào)整項(xiàng)目的活動(dòng)，用成功的信息鼓勵(lì)參與者，使更多的人投入到干預(yù)活動(dòng)中來(lái)。
一、社區(qū)診斷的概念
全科醫(yī)療的一個(gè)突出特點(diǎn)是在社區(qū)場(chǎng)所向居民提供“長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式的照顧”。這要求全科醫(yī)生在實(shí)踐中通過(guò)社區(qū)診斷，全面了解社區(qū)居民健康問(wèn)題的本質(zhì)，從而合理利用有限的衛(wèi)生資源，有效地控制各種疾病在社區(qū)中的流行，有效地維護(hù)和提高社區(qū)全體居民的健康。
（一)社區(qū)診斷的定義
社區(qū)診斷(Community Diagnosis) 是由社區(qū)衛(wèi)生工作者運(yùn)用社會(huì)學(xué)、人類學(xué)和流行病學(xué)的研究方法，全面收集社區(qū)有關(guān)健康問(wèn)題的資料和社區(qū)衛(wèi)生資源及衛(wèi)生服務(wù)的提供與利用情況，找出社區(qū)存在的主要健康問(wèn)題及其影響因素，為制定社區(qū)干預(yù)計(jì)劃提供依據(jù)的過(guò)程。社區(qū)診斷是制訂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃、組織社區(qū)保健的前提。全科醫(yī)生進(jìn)入一個(gè)社區(qū)開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)時(shí)，首先必須了解這個(gè)社區(qū)，獲得組織社區(qū)衛(wèi)生保健和為了個(gè)人及其家庭提供服務(wù)所需要的社區(qū)基礎(chǔ)資料。只有通過(guò)社區(qū)診斷才能確定社區(qū)中的主要健康問(wèn)題和資源的可用程度，確定社區(qū)健康問(wèn)題的優(yōu)先順序和策略。
（二)社區(qū)診斷與臨床診斷的異同
社區(qū)診斷是借用臨床診斷這個(gè)名詞，與臨床診斷的思路基本相似，但是在觀念、方法和內(nèi)容上有明顯的不同，其根本的區(qū)別在于臨床診斷是在個(gè)體疾病發(fā)生之后，臨床醫(yī)生對(duì)病人的檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查后得出的綜合判斷，其主要研究對(duì)象是病人個(gè)體，臨床診療無(wú)法解決社會(huì)發(fā)展帶來(lái)的群體健康問(wèn)題。而社區(qū)診斷則是社區(qū)衛(wèi)生工作者利用科學(xué)的方法收集社區(qū)內(nèi)人群健康狀況、社區(qū)內(nèi)可利用的衛(wèi)生資源、以及衛(wèi)生資源的利用情況等資料來(lái)對(duì)社區(qū)健康狀態(tài)進(jìn)行描述，并確定社區(qū)內(nèi)主要優(yōu)先的衛(wèi)生問(wèn)題的過(guò)程。社區(qū)診斷是醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)標(biāo)志，它以社區(qū)人群及其生產(chǎn)、生活環(huán)境為對(duì)象，以社區(qū)人群健康促進(jìn)為目的，其在內(nèi)容和方法上已完全超越生物醫(yī)學(xué)的范疇，體現(xiàn)了社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式的戰(zhàn)略思想。
表5-2 社區(qū)診斷與個(gè)體臨床診斷的比較
項(xiàng)目 | 個(gè)體臨床診斷 | 社區(qū)診斷 |
1．對(duì)象 | 個(gè)人 | 社區(qū)=人群+環(huán)境 |
2．問(wèn)題表現(xiàn) | 癥狀、體征 | 事件、反映和健康狀況 |
3．方法 | 臨床推理 | 人口統(tǒng)計(jì)方法 |
流行病學(xué)方法 | ||
衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)方法 | ||
行為測(cè)量法 | ||
社區(qū)文獻(xiàn)資料 | ||
4．資料來(lái)源 | 詢問(wèn)病史 | 居民自發(fā)反映 |
體格檢查 | 健康檔案記錄 | |
實(shí)驗(yàn)室檢查 | 日常醫(yī)療活動(dòng)日志 | |
社區(qū)調(diào)查 | ||
社區(qū)篩查 | ||
5．結(jié)果 | 確定疾病名稱 | 發(fā)現(xiàn)社區(qū)主要健康問(wèn)題和可利用資源，找出問(wèn) |
找出原因 | 題的主要影響因素，確定解決問(wèn)題的優(yōu)先順序， | |
制定個(gè)人綜合性服務(wù)計(jì)劃 | 制定社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃 |
二、社區(qū)診斷的目的
就像醫(yī)生治療病人一樣，全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)首先要有一個(gè)正確、完整的社區(qū)診斷，才可能合理地制定有效的COPC的實(shí)施計(jì)劃，合理配置與科學(xué)利用社區(qū)的有限衛(wèi)生資源，開(kāi)展良好地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。一般來(lái)說(shuō)，社區(qū)診斷的目的主要包括：
1、發(fā)現(xiàn)社區(qū)的主要健康問(wèn)題，確定社區(qū)居民的需要和需求，從而掌握衛(wèi)生服務(wù)的方向。
2、尋找造成主要健康問(wèn)題的可能原因和影響因素，是提供有效的具有針對(duì)性的干預(yù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)。
3、了解和發(fā)掘社區(qū)資源，評(píng)價(jià)社區(qū)解決問(wèn)題的能力，作為以后提供特定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的可行性分析依據(jù)。
4、根據(jù)社區(qū)主要健康問(wèn)題，社區(qū)的衛(wèi)生需要和需求狀況，影響社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題的可能原因和影響因素，以及解決問(wèn)題的能力，確定社區(qū)綜合防治的優(yōu)先健康問(wèn)題與重點(diǎn)干預(yù)人群及因素。
5、為制訂符合社區(qū)需要的衛(wèi)生計(jì)劃提供必要的參考資料。
6、為社區(qū)綜合防治效果的評(píng)價(jià)提供基線數(shù)據(jù)。
7、動(dòng)員和爭(zhēng)取社區(qū)各方面的力量參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等。
三、社區(qū)診斷的步驟
第一步，確定社區(qū)診斷的內(nèi)容或信息。在明確了社區(qū)診斷的目的之后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)者依據(jù)影響健康的相關(guān)因素來(lái)進(jìn)行多角度、系統(tǒng)的分析，找出影響該社區(qū)居民健康的關(guān)鍵問(wèn)題，并選擇不同的診斷內(nèi)容。即對(duì)于不同的地區(qū)和層次的居民來(lái)說(shuō)，社區(qū)診斷的內(nèi)容是有差異的。
第二步，信息的收集。明確了社區(qū)診斷的內(nèi)容后，像臨床診斷一樣，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)者需要收集從個(gè)人、家庭到社區(qū)各個(gè)層面多角度的信息，作為制訂社區(qū)衛(wèi)生政策和措施的依據(jù)。
第三步，分析所獲的信息。主要是對(duì)信息進(jìn)行衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析、流行病學(xué)分析、歸納綜合分析。
第四步，社區(qū)診斷報(bào)告。社區(qū)診斷報(bào)告必須包括社區(qū)優(yōu)先衛(wèi)生問(wèn)題、社區(qū)重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象、社區(qū)重點(diǎn)干預(yù)因素、社區(qū)綜合防治策略與措施。
四、社區(qū)診斷的基本內(nèi)容
社區(qū)診斷的主要目的是發(fā)現(xiàn)社區(qū)的主要健康問(wèn)題及其影響因素，并分析出社區(qū)內(nèi)可利用的資源，為制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃的提供依據(jù)。進(jìn)行社區(qū)診斷所需資料主要包括：
（一)社區(qū)的概況
社區(qū)所在地的地形、地貌、地理位置、氣候，社區(qū)的安全飲用水普及率、環(huán)境污染(大氣、水、土壤環(huán)境)、家庭居住環(huán)境與工作學(xué)習(xí)環(huán)境、職業(yè)環(huán)境狀況等；社區(qū)整體的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、產(chǎn)業(yè)構(gòu)成、公共設(shè)施及交通狀況，社區(qū)居民的年人均收入、年戶均收入、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值以及醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)形式等內(nèi)容。社區(qū)的概況資料可以從統(tǒng)計(jì)部門(mén)或政府相關(guān)部門(mén)獲得。社區(qū)的概況通過(guò)各種途徑在總體上影響居民健康。
（二)社區(qū)的人口學(xué)資料
社區(qū)的人口學(xué)資料包括人口絕對(duì)數(shù)、人口構(gòu)成和動(dòng)態(tài)人口變化情況。人口絕對(duì)數(shù)包括社區(qū)居民的戶數(shù)、總?cè)丝跀?shù)、常駐人口總數(shù)、流動(dòng)人口數(shù)等；人口構(gòu)成主要包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、民族、婚姻狀況、就業(yè)、撫養(yǎng)等方面；動(dòng)態(tài)人口主要包括社區(qū)居民出生率、死亡率、生育率、遷入率、遷出率、人口增長(zhǎng)率、人口自然增長(zhǎng)率等。社區(qū)人口學(xué)資料可通過(guò)人口統(tǒng)計(jì)部門(mén)、統(tǒng)計(jì)局、公安部門(mén)、單位人事部門(mén)等渠道獲得。全科醫(yī)生一般可從社區(qū)的社會(huì)人口學(xué)角度對(duì)社區(qū)的健康狀況有個(gè)初步的、整體性的了解。
（三)社區(qū)居民健康狀況
社區(qū)居民健康狀況主要從以下幾個(gè)方面來(lái)反映，發(fā)病情況如發(fā)病率、患病率、年齡別性別發(fā)病率或患病率、疾病別發(fā)病率或患病率、疾病譜、影響疾病的因素等；死亡情況如總死亡率、年齡別性別死亡率、新生兒死亡率、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、疾病別死亡率、死因構(gòu)成和死因順位等。疾病負(fù)擔(dān)情況如平均期望壽命、不同病因的壽命損失年、殘疾生存人年、殘疾調(diào)整生存人年、生命質(zhì)量、人均衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用等。社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需要、需求與利用情況如兩周患病率、慢性病患病率、平均休工或休學(xué)天數(shù)、就診率、住院率、平均住院天數(shù)、預(yù)防接種率、婦女兒童系統(tǒng)管理率等。影響居民健康狀況的因素如社區(qū)居民關(guān)于社區(qū)主要健康問(wèn)題的知識(shí)、態(tài)度、行為現(xiàn)狀，吸煙、酗酒、超重、不參加體育鍛煉、不合理膳食結(jié)構(gòu)、高血壓、高血脂、生活與工作的緊張度、不良的防御機(jī)制、缺乏定期健康檢查、性格特征等。
（四)社區(qū)的資源與潛力
它是指社區(qū)解決問(wèn)題、滿足需求或需要的能力，包括：
1、社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源 社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源的多寡和分布直接影響著衛(wèi)生保健服務(wù)的提供、利用和服務(wù)質(zhì)量。社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源如社會(huì)的結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、公共設(shè)施、交通狀況、醫(yī)療保健制度等。
2、機(jī)構(gòu)資源 機(jī)構(gòu)資源的利用和開(kāi)發(fā)有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供給，也有利于社區(qū)成員的積極參與，為全科醫(yī)生提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性服務(wù)提供了基礎(chǔ)。機(jī)構(gòu)資源包括衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和非衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兩方面。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、衛(wèi)生院、診所)和防保機(jī)構(gòu)（疾病預(yù)防控制中心)、婦幼保健所、健康教育所)，另外還有療養(yǎng)院、紅十字站、私立診所等。非衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要指社會(huì)福利機(jī)構(gòu)、慈善機(jī)構(gòu)、文化機(jī)構(gòu)、教育機(jī)構(gòu)，以及社會(huì)團(tuán)體，如工會(huì)、各種協(xié)會(huì)和宗教團(tuán)體等。分析這些機(jī)構(gòu)實(shí)施干預(yù)項(xiàng)目的意愿及其實(shí)施后的利益和損失，有無(wú)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和組織能力、經(jīng)費(fèi)和可能的來(lái)源、時(shí)間、工作人時(shí)數(shù)、相關(guān)技能、組織的承諾、為項(xiàng)目活動(dòng)提供的空間及其他附屬設(shè)施，干預(yù)項(xiàng)目與本社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃的關(guān)系，政府衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)干預(yù)項(xiàng)目的重視程度和資源投入狀況，有利于在衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃中設(shè)置合理的激勵(lì)和控制點(diǎn)。
3、人力資源 人力資源是指提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本保證，衛(wèi)生人力的數(shù)量、質(zhì)量、工作效率對(duì)維持社區(qū)人群健康水平起決定性作用。人力資源包括醫(yī)生（�？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生)、護(hù)士、技師、藥劑師、健康教育師、營(yíng)養(yǎng)師等衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員；也包括熱心于社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)的其他人士，如志愿者、街道與居委會(huì)成員、教師、宗教團(tuán)體成員等。
4、社區(qū)行動(dòng)潛力 社區(qū)行動(dòng)潛力是決定實(shí)施社區(qū)健康行動(dòng)計(jì)劃成功與否的力量所在，也是增強(qiáng)居民自我保健意識(shí)與健康促進(jìn)的根本。社區(qū)健康行動(dòng)潛力主要包括社區(qū)信念、社區(qū)意識(shí)、社區(qū)權(quán)力結(jié)構(gòu)及作用、社區(qū)組織的活動(dòng)、社區(qū)民眾對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)心程度、社區(qū)行動(dòng)方式、社區(qū)人口素質(zhì)與經(jīng)濟(jì)能力等。
（五)管理和政策診斷
管理診斷的核心內(nèi)容是評(píng)估現(xiàn)有的組織和資源情況。政策診斷即評(píng)估現(xiàn)有政策對(duì)執(zhí)行項(xiàng)目活動(dòng)的支持或障礙。管理和政策診斷總體上是為了對(duì)未來(lái)社區(qū)干預(yù)的組織和管理能力、資源、時(shí)間安排、政策的受益面及實(shí)際覆蓋面等方面有比較清楚的把握，有利于完善組織與政策。管理和政策主要包括：社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展政策，現(xiàn)有社區(qū)發(fā)展政策，社區(qū)衛(wèi)生政策等。
五、社區(qū)診斷資料的來(lái)源與收集方法
收集社區(qū)診斷資料，是為了明確社區(qū)中主要的危害人群的健康問(wèn)題，并為以后制定社區(qū)服務(wù)計(jì)劃提供科學(xué)依據(jù)。為確保社區(qū)診斷結(jié)果的正確性，資料收集必須是原始的、真實(shí)的、可靠的，且收集的資料必須具有代表性、地域性、靈敏性。全科醫(yī)療服務(wù)提供者可以從不同渠道收集不同的資料，社區(qū)診斷資料的來(lái)源一般通過(guò)以下渠道來(lái)獲得：
（一)現(xiàn)成的資料
包括統(tǒng)計(jì)報(bào)表、經(jīng)常性工作記錄和既往做過(guò)的調(diào)查研究，可以從衛(wèi)生行政部門(mén)、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、民政部門(mén)、公安部門(mén)、科研院校等機(jī)構(gòu)收集。利用現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)資料的優(yōu)點(diǎn)是方便、易得，但在針對(duì)性、完整性、準(zhǔn)確性等方面不能完全滿足社區(qū)診斷的需要，只適用于社區(qū)的初步診斷。統(tǒng)計(jì)報(bào)表如法定傳染病報(bào)表、職業(yè)病報(bào)表、醫(yī)院工作報(bào)表、疾病監(jiān)測(cè)資料、生命統(tǒng)計(jì)資料等；經(jīng)常性工作記錄如衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診診療日志、病歷、醫(yī)學(xué)檢查記錄、個(gè)人及健康檔案、健康查體資料等，公安部門(mén)的人口、出生、死亡資料和交通事故等傷害登記資料；衛(wèi)生行政部門(mén)疾病現(xiàn)患率資料、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息、衛(wèi)生年鑒、有關(guān)政策、組織、機(jī)構(gòu)的有關(guān)文件等均可作為社區(qū)診斷資料。既往做過(guò)的調(diào)查研究如科研院校的疾病現(xiàn)患及危險(xiǎn)因素的調(diào)查和研究結(jié)果、統(tǒng)計(jì)部門(mén)的人口普查資料、既往的社區(qū)篩檢結(jié)果等。
（二)非現(xiàn)成的資料
非現(xiàn)成的資料也稱一時(shí)性資料，是指在現(xiàn)有資料無(wú)法滿足社區(qū)診斷需要時(shí)，全科醫(yī)療提供者需要進(jìn)行一次社區(qū)篩檢、專題調(diào)查來(lái)充實(shí)信息。社區(qū)篩查是指用簡(jiǎn)便、易行的工具和方法，早期發(fā)現(xiàn)臨床前期的疾病或危險(xiǎn)因子，以達(dá)到早期治療、或去除、改變危險(xiǎn)因子的目的。篩查的結(jié)果可幫助了解社區(qū)的一些健康現(xiàn)象，但花費(fèi)較大，而且非所有的疾病或危險(xiǎn)因子都可適用于篩查，篩檢出的疾病也不一定能得到較好的追蹤和治療，而篩檢出的假陽(yáng)性和假陰性其危害更大。專題調(diào)查優(yōu)點(diǎn)是可以對(duì)特定的問(wèn)題及其影響因素進(jìn)行深入細(xì)致的研究，缺點(diǎn)是要耗費(fèi)大量的人力、物力和財(cái)力，容易因設(shè)計(jì)失誤而導(dǎo)致偏倚。專題調(diào)查的方法視定量資料和定性資料的不同采用的方法也不相同：
1、定量資料的獲得方法 定量資料一般通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷獲得，根據(jù)收集資料時(shí)具體方法的不同，可分為問(wèn)卷訪談法和自填法兩類。問(wèn)卷訪談法是由調(diào)查者根據(jù)事先設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)調(diào)查對(duì)象逐一進(jìn)行詢問(wèn)來(lái)收集資料，訪談法又可以分為面對(duì)面訪談和電話訪談。訪談法的優(yōu)點(diǎn)是調(diào)查員可以解釋問(wèn)卷中易誤解或不理解的內(nèi)容，使調(diào)查結(jié)果的針對(duì)性更強(qiáng)，問(wèn)卷的回收率也很高，缺點(diǎn)是非常耗費(fèi)時(shí)間和人力、物力。自填問(wèn)卷法是調(diào)查者將問(wèn)卷當(dāng)面發(fā)給或郵寄給調(diào)查對(duì)象，調(diào)查對(duì)象按要求填寫(xiě)完后交給或寄回給調(diào)查者；其優(yōu)點(diǎn)是比較節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用，缺點(diǎn)是被調(diào)查者遇到問(wèn)題時(shí)無(wú)法得到準(zhǔn)確的回答，調(diào)查的質(zhì)量得不到較好的保定，問(wèn)卷的回收率低。根據(jù)研究者想了解總體或樣本信息，調(diào)查方法還可以分為普查和抽樣調(diào)查，普查也稱全面調(diào)查，是將組成總體的所有觀察單位全部加以中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)調(diào)查。其優(yōu)點(diǎn)是可以得到總體參數(shù)，沒(méi)有抽樣誤差，缺點(diǎn)為工作量大，耗資多。抽樣調(diào)查是從全部調(diào)查對(duì)象中抽取一部分觀察單位進(jìn)行調(diào)查，并根據(jù)樣本的結(jié)果對(duì)總體做出估計(jì)和推斷的一種調(diào)查方法。其優(yōu)點(diǎn)是節(jié)省時(shí)間、人力和財(cái)力，缺點(diǎn)是存在抽樣誤差，具體抽樣的設(shè)計(jì)、計(jì)算較繁。
2、定性資料的獲得方法 定性資料的收集方法主要包括觀察法、深入訪談法和專題小組討論。①觀察法：是觀察者根據(jù)研究課題，有目的地用眼睛、耳朵等感覺(jué)器官，直接或間接地對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行觀察來(lái)收集有關(guān)資料的方法。依據(jù)觀察者是否參與觀察對(duì)象的活動(dòng)可以分為參與性觀察和非參與性觀察。其優(yōu)點(diǎn)能夠獲得比較真實(shí)、生動(dòng)、及時(shí)的資料，收集到一些無(wú)法言表的材料，但其受時(shí)間、觀察對(duì)象及其自身的限制，不適應(yīng)于大面積調(diào)查。觀察者只能觀察外表現(xiàn)象和某些物質(zhì)結(jié)構(gòu)，不能直接觀察到事物的本質(zhì)和人們的思想意識(shí)。觀察研究常常難獲得“有說(shuō)服力”的統(tǒng)計(jì)量，以致觀察研究的結(jié)果不能外推。②訪談法：是根據(jù)訪談提綱，通過(guò)與研究對(duì)象的交談了解其對(duì)某些問(wèn)題的想法、感覺(jué)和行為。訪談對(duì)象主要包括社區(qū)行政領(lǐng)導(dǎo)中的關(guān)鍵人物、主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員、專家與學(xué)者，即主要是掌握本社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的開(kāi)展重要資源的人。其優(yōu)點(diǎn)為操作非常簡(jiǎn)單和方便可行、信息量大、靈活性高、使用范圍廣、控制性強(qiáng)；主要缺點(diǎn)是成本較高、時(shí)間長(zhǎng)、結(jié)果難以進(jìn)行定量研究、隱蔽性差、受訪談對(duì)象周?chē)h(huán)境影響大。③專題小組討論：是通過(guò)召集一小組（通常為6-12人)同類人員，對(duì)某一研究專題進(jìn)行無(wú)結(jié)構(gòu)的討論，得出深入結(jié)論的一種定性研究方法。專題小組討論對(duì)象可以是本社區(qū)衛(wèi)生人員、本社區(qū)的居民代表、本社區(qū)的行政管理工作人員等。該方法經(jīng)濟(jì)、易行，能在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)直接聽(tīng)取目標(biāo)人群的意見(jiàn)，反饋及時(shí)，從而獲取對(duì)一些有關(guān)問(wèn)題的深入了解。但是易受被訪者心理因素及環(huán)境影響，比較費(fèi)時(shí)。參加者不具有代表性，且保密性差，在發(fā)言時(shí)容易受其他人的影響，所說(shuō)的話不一定代表每個(gè)參加者自己的意見(jiàn)。
六、社區(qū)診斷資料的整理分析
對(duì)收集到的社區(qū)診斷資料，在開(kāi)始分析之前應(yīng)先完成收集資料的質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。也就是說(shuō)，先評(píng)價(jià)收集到數(shù)據(jù)的可靠性，并通過(guò)數(shù)據(jù)的整理，邏輯檢錯(cuò)，垃圾數(shù)據(jù)處理等手段，把原始的、分散的無(wú)序資料條理化、系統(tǒng)化，變?yōu)榭晒┓治龅臄?shù)據(jù)庫(kù)。
1、定量資料 發(fā)病和死亡資料通常按年齡、性別、種族、年代及其他有關(guān)死亡的變量分組后進(jìn)行分析，并與相類似社區(qū)、省市和全國(guó)的資料進(jìn)行比較。分析整理行為危險(xiǎn)因素資料時(shí)，要特別注意在本社區(qū)中存在的較其他省市或全國(guó)普遍高的不良生活行為，或?qū)е螺^高死亡、傷殘和疾病原因的有關(guān)行為。
2、定性資料 對(duì)定性資料按內(nèi)容進(jìn)行分類，在每一類中再根據(jù)問(wèn)題被提出的頻率來(lái)簡(jiǎn)單確定問(wèn)題的嚴(yán)重程度，并分出層次。
社區(qū)診斷報(bào)告一般包括如下內(nèi)容：社區(qū)的基本情況；調(diào)查的目的、內(nèi)容、資料來(lái)源、方法及調(diào)查人群；調(diào)查的結(jié)果和分析；診斷出現(xiàn)有的主要健康問(wèn)題及其危險(xiǎn)因素；社區(qū)可利用的資源；解決這些主要健康問(wèn)題的策略和方法。因?yàn)樯鐓^(qū)診斷報(bào)告是進(jìn)一步制訂和實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃的基礎(chǔ)，全科醫(yī)療是具有人格性、協(xié)調(diào)性、社區(qū)參與性的服務(wù)。所以，在撰寫(xiě)社區(qū)診斷報(bào)告時(shí)要注意：采取形象生動(dòng)地方式，盡可能地讓更多地人了解情況；健康問(wèn)題影響的人群及其分布情況，嚴(yán)重程度，干預(yù)措施，以及需要相關(guān)部門(mén)提供的幫助和支持等問(wèn)題要具體清楚。另外，針對(duì)不同的對(duì)象，報(bào)告內(nèi)容要有所區(qū)別。例如，寫(xiě)給衛(wèi)生服務(wù)人員和衛(wèi)生管理人員，報(bào)告要求專業(yè)性較強(qiáng)，調(diào)查與分析方法要寫(xiě)詳細(xì)；寫(xiě)給居民、居委會(huì)和其他的政府部門(mén)的報(bào)告要求簡(jiǎn)化藥品數(shù)據(jù)調(diào)查分析情況的介紹，而強(qiáng)調(diào)診斷結(jié)果的內(nèi)容。
