第 4 次課 授課時間： 年 月 日
課程名稱 | 外科學 | 年級 | 2004級 | 專業(yè)、層次 | 臨床醫(yī)學麻醉 | |||||
授課教師 | 夏先明 | 職稱 | 教授 | 課型(大、小) | 大 | 學時 | 3 | |||
教材名稱 | 外科學、衛(wèi)生部規(guī)劃教材 | |||||||||
作 者 | 吳在德 | 出版社 | 人民衛(wèi)生出版社 | |||||||
主要參考書 （注明頁數(shù)) | 現(xiàn)代腹部外科學 | |||||||||
目的與要求： 1、熟悉急性胰腺炎、胰腺癌的病因及急性胰腺炎的發(fā)病機理。 2、掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。 | ||||||||||
教學內(nèi)容與時間安排、教學方法： 教學內(nèi)容： 1、急性胰腺炎的病因、發(fā)病機理、分型、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。 2、胰腺癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療原則。 時間安排： 1、急性胰腺炎2學時。 2、胰腺癌1學時。 教學方法：講授。 | ||||||||||
教學重點及如何突出重點、難點及如何突破難點： 教學重點與突出重點： 1、急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷及冶療原則。 2、胰腺癌的臨床表現(xiàn)、影像診斷及手術(shù)方式的選擇。 3、強調(diào)急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、CT的診斷價值及治療原則；強調(diào)胰腺癌的臨床表現(xiàn)、影像診斷及手術(shù)方式。 難點及突破難點： 1、急性胰腺炎的診斷及手術(shù)時機、個體化治療原則。 2、胰腺的診斷及手術(shù)方式的選擇。 | ||||||||||
教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||||
基 本 內(nèi) 容 | 課堂設(shè)計和時間安排 |
急性胰腺炎Acute pancreatitis 引起急性胰腺炎的原因很多，但是，一旦發(fā)生急性胰腺炎癥，其臨床過程類似，只有嚴重程度不同，并無病因上的特異性，所以，臨床上常把各種原因引起的急性胰腺炎作為一個單一的疾病來看待。 一、病因?qū)W： 急性腺胰炎發(fā)病機理的學說很多，尚無單一的學說能夠解釋各種情況下的急性胰腺炎。 1、共同通道學說：此學說認為，膽胰管匯合部以下梗阻時，膽汁道流到胰管內(nèi)引起胰腺消化和急性炎癥。臨床上50%左右的 急性胰腺炎伴有膽石癥或膽道蛔蟲等。由膽道疾病引起的急性胰腺炎叫做膽源性胰腺炎。所以，膽道疾病是急性胰腺炎的最常見原因。 2、梗阻—消化學說：單純的胰管梗阻，并不一定引起急性胰腺炎，但如果胰管梗阻再加上刺激胰外分泌增加時，則可能誘發(fā)急性胰腺炎。 梗阻的因素可以是結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤等，刺激胰液外分泌增加的因素，可能是多樣的，如酒精、暴食、藥物等。 3、血管因素：在動物實驗中向胰腺動脈內(nèi)注入微球，毫無例外地導(dǎo)致急性胰腺炎。重癥胰腺炎時，胰腺的出血壞死、血管栓塞等改變，可能有血管性因素在起作用。 二、發(fā)病機理及病理： 引起急性胰腺炎的病因不同，但其病理演變過程是相同的。 急性胰腺炎的局部及全身性病理改變均來源于胰酶的外溢和酶原的被激活。胰酶被激活中最關(guān)鍵的一環(huán)是胰蛋白酶原被激活成為胰蛋白酶。通過胰蛋白酶的作用，便可以將胰液中的全部蛋白分解酶原激活。 胰液廣泛侵襲腹膜后和腹膜腔，多種酶的復(fù)雜作用引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死。 存積在腹膜腔內(nèi)大量的消化酶，激肽等血管活性物質(zhì)，被吸收進入血液循環(huán)，引起全身性改變。 胰蛋白酶原 胰蛋白酶 磷脂酶A 激活 激活 激活 ↓ 激活 卵磷脂→溶血性 彈力f酶 膠原酶 脂肪酶 卵磷脂 ↓ ↓ ↓ 血管壁損害 膠原f 中性脂肪 ↓ 溶解 分解↓ 實質(zhì)細胞壞死 血液滲 ↓ 脂肪酸 出組織 炎癥迅 �。�甘油 間隙 速擴散 ↓ 與鈣結(jié)合 ↓ 鈣化斑 引起胰腺出血和壞死 急性胰腺炎一般分為兩種類型： 1、急性水腫型胰腺炎：也叫輕型或單純性胰腺炎。胰腺呈彌漫性或局限性水腫，胰腺體積增大、變硬，表面充血，也可有輕度出血或局灶性壞死。 2、急性出血壞死型胰腺炎：又叫重型胰腺炎。胰腺體積增大，發(fā)硬，明顯充血，水腫以及散在的出血及大片壞死。腹腔內(nèi)有大量的血性滲液或具有惡臭的混濁液體。 三、臨床表現(xiàn)： 急性胰腺炎有多樣的臨床表現(xiàn)，輕型者屬自限性疾病，病情多在3~5日內(nèi)緩解，重型者病情多樣化，并發(fā)癥率高，病死率也高。 1、腹痛：多表現(xiàn)為突然發(fā)作的上腹部疼痛，疼痛劇烈而持續(xù)，常放射到腰背部及左肩部。疼痛的嚴重程度不一定與病變的嚴重程度一致，一般的止疼劑不能緩解。 2、惡心嘔吐：發(fā)生率在90%以上。嘔吐常較頻繁，以嘔吐不能使腹痛緩解為其特點。 3、腹脹：由反射性腸麻痹或整個胃腸道充氣所致，腸鳴音明顯減弱。 4、腹膜炎體征：上腹部以致整個腹部均有壓痛及反跳痛，并有腹肌緊張，有時體征以左上腹更明顯。 5、出血征象：為血管壁損害或發(fā)生DIC所致�？沙霈F(xiàn)皮膚瘀點、瘀斑，在臍周呈蘭色改變叫Cullen征（卡倫征)。在兩側(cè)或左腰部出現(xiàn)蘭棕色不規(guī)則瘀斑叫Gray-Turner征。 四、診斷 （一)輔助診斷 急性胰腺炎的診斷除根據(jù)病史及體征外，輔助檢查有重要的診斷價值。 1、胰酶測定： 血尿淀粉酶增高是診斷胰腺炎的重要依據(jù)之一。血淀粉酶多在發(fā)病后3~12小時后升高，24~48小時達高峰，2~5天后恢復(fù)正常。血淀粉酶>128溫氏單位或大于300索氏單位，提示本病，尿淀粉酶升高稍遲出現(xiàn)而持續(xù)時間較長，如>256溫氏單位或500索氏單位提示本病。 淀粉酶的高低與病變的輕重程度不一定成比例，嚴重的壞死性胰腺炎由于胰腺泡的破壞，淀粉酶的生成大為減少，血尿淀粉酶反而不增高。血尿淀粉酶持續(xù)升高，提示有并發(fā)癥發(fā)生的可能。 血清脂肪酶在發(fā)病后24小時增高，可持續(xù)5~10天。正常值為0.5~1康氏單位。 2、電解質(zhì)測定 血鈣降到1.5mmol/L以下，提示病情嚴重。 3、X-ray 腹部平片常見局限性腸麻痹，如十二指腸積氣擴張，橫結(jié)腸擴張橫載中斷，降結(jié)腸癟陷，所謂橫結(jié)腸阻斷征。 4、CT CT因不受內(nèi)臟充氣的影響，成為確診急性胰腺炎，區(qū)別水腫型和壞死型膜腺炎以及判明胰腺內(nèi)外病變范圍的最有價值的診斷措施。 5、B超 主要能夠發(fā)現(xiàn)胰腺腫大及網(wǎng)膜囊積液等改變。 （二)預(yù)后判斷 水腫型胰腺炎是一種自限性疾病，并發(fā)癥率和死亡率均較低，經(jīng)過保守治療，病情多在3~5日內(nèi)緩解；但重癥胰腺炎的并發(fā)癥率和死亡率目前仍然較高，所以，對一些重癥胰腺炎病人，根據(jù)其危險因素，預(yù)先估計病情的發(fā)展和采取必要的措施，有較大的臨床重要性。 重癥急性胰腺炎的預(yù)后常與病人的年齡，重要器官功能紊亂程度，胰腺及胰外侵犯的范圍有重要關(guān)系。 五、治療 急性胰腺炎的治療，原則上是以保守治療為主，手術(shù)治療只是用于處理急性壞死性胰腺炎過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，最主要的并發(fā)癥是胰腺內(nèi)外的壞死組織并發(fā)感染。 （一)非手術(shù)治療 1、禁食：食物的刺激會使胰液分泌增加，從而加重胰腺病變的發(fā)展，因此，禁食是使胰腺處于“休息狀態(tài)”的基本措施。一般禁食期為三周左右。 2、胃腸減壓：抽出胃酸，從而減少胰泌素和膽囊收縮素的分泌，使胰腺分泌功能處于禁止狀態(tài)，并治療胰腺炎引起的嚴重胃潴留及腹脹。 3、解痙、鎮(zhèn)痛。 4、防治休克，維持水電解質(zhì)平衡：急性胰腺炎早期即可發(fā)生大量體液丟失，要及時糾正，已發(fā)生休克者要積極抗休克治療。 5、支持療法：病人禁食期間，應(yīng)進行營養(yǎng)支持療法，對重癥急性胰腺炎最好進行完全胃腸外營養(yǎng)（TPN)。TPN既補充了機體的消耗，又可使胰腺的外分泌處于“休息”狀態(tài)。 6、抗生素的應(yīng)用：抗生素用以控制膽道炎癥和預(yù)防繼發(fā)感染。一般以G-菌感染為主，早期宜選用廣譜或針對G-菌的抗生素，后期應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素。 7、抗胰酶治療：抑肽酶，生長抑素，丹參等有改善胰腺血液循環(huán)，H2受體阻滯劑有抑制胰液分泌的作用，均可選用。 （二)手術(shù)治療 1、手術(shù)指征及手術(shù)時機：對有明顯感染或有并發(fā)癥者宜早期手術(shù)（一周以內(nèi))。相反，對無明顯感染又無并發(fā)癥者，宜晚期手術(shù)（一周以后)。 2、手術(shù)方式： （1)灌洗引流術(shù)醫(yī)學招聘網(wǎng)： 灌洗引流術(shù)能使有毒性或酶性液體得到稀釋，并加以排除。適用于胰周脂肪或胰腺包膜壞死，胰腺被膜下出血以及晚期胰腺膿腫。 （2)壞死組織清除術(shù) 是針對胰腺實質(zhì)壞死的一種手術(shù)方法。通過括匙、刀柄等挖除胰內(nèi)的壞死組織，對胰外的壞死組織也要同時清除。 （3)規(guī)則性胰腺切除術(shù) 包括左半胰腺切除、胰腺次全切除和全胰切除術(shù)。主要用于胰腺的實質(zhì)性壞死，病變深在而較為集中的嚴重壞死性胰腺炎病例。 （4)其它附加手術(shù) 膽總管探查、T管引流術(shù)：主要用于膽源性胰腺炎病例。 胰 腺 癌 一、病因 腺胰癌的病因尚藥品數(shù)據(jù)不清楚。 1、年齡因素：胰腺癌的發(fā)病率與年齡增長有一定的關(guān)系，多見于40~70歲，占全部病例的80%，50~60歲占1/3。 2、飲食在胰腺Ca發(fā)病中有重要影響：富含脂肪和蛋白的飲食，可增加胰腺細胞更新和胰腺對致癌物質(zhì)的敏感性。所以，肉食多者胰腺Ca發(fā)病高。病理上胰腺導(dǎo)管細胞Ca最多，占90%。 3、糖尿病：糖尿病人胰腺Ca的死亡率為正常人群的2~4倍，表明胰腺Ca的發(fā)生可能與碳水化合物耐量不正常有一定關(guān)系。 4、慢性胰腺炎：慢性胰腺炎和胰腺Ca的關(guān)系，也比較密切。有人觀察136例有鈣化的慢性胰腺炎，發(fā)現(xiàn)3例胰腺Ca，較一般人群中胰腺Ca的發(fā)病率高出100倍。 二、病理： 胰腺Ca以胰頭Ca最多見，占胰腺Ca的80%左右；組織學上以導(dǎo)管Ca最為多見，占90%。 三、臨床表現(xiàn) （一)胰腺Ca無特異性癥狀，首現(xiàn)的癥狀極而和胃腸，肝膽疾病相混淆。 1、腹痛：疼痛對早期診斷有重要價值，疼痛部位多為上腹部。疼痛一般和飲食無關(guān)，常呈持續(xù)性，疼痛往往向背部或腰部放射。 2、黃疸：黃疸是胰頭Ca出現(xiàn)較早的癥狀。黃疸常呈進行性加重。隨著黃疸的加深，膽道完全梗阻，大便變成陶土色。可出現(xiàn)瘙癢。 4、消瘦、乏力：胰腺Ca常和其它部位腫瘤不同，常在患病初期即有消瘦乏力。 （二)體征 1、肝臟、膽囊腫大：胰腺Ca直接壓迫肝外膽管，或由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的壓迫、膽管的粘連等原因，造成肝內(nèi)外膽管和膽囊的擴張，以及肝臟的膽汁淤滯性腫大，腫大的程度和病期的長短，以及膽管受壓的程度關(guān)系密切。 2、腹部腫塊：胰腺Ca時如能摸到胰腺腫塊，是最有力的診斷依據(jù)，但已多屬晚期。國內(nèi)360例胰腺Ca統(tǒng)計資料，40.3%捫及腹部腫塊。 3、腹水：腹水一般出現(xiàn)在胰腺Ca的晚期，多為癌的腹膜浸潤、擴散所致，此外肝靜脈發(fā)生血栓，營養(yǎng)不良，低蛋白血癥也可引起腹水。 四、輔助檢查 1、肝功能檢查。 2、胰腺Ca特異性抗原（pancreatic specific arrigen PaA)胰腺Ca特異性抗原是Loos等于1984年由正常胰腺精制而成的抗原物質(zhì)。正常人血清PaA值<21.5ng/ml。腺腺Ca的陽性率為70%，膽結(jié)石33%，胰腺炎21%，前列腺Ca，乳腺Ca，結(jié)腸Ca，肺Ca等也有假陽性。 3、B超：B超是對疑有胰腺癌病人的首選檢查方法。胰腺Ca時，胰腺是彌漫性或，局限性腫大，外形不整等。同時見膽囊腫大、肝內(nèi)外膽管擴張，B超陽性率可達80%，能發(fā)現(xiàn)直徑小于2cm的小胰癌。 4、CT：CT顯示胰腺最好的檢查方法，對判定胰腺組織是否異常有高度的可靠性。CT診斷胰腺Ca的陽性率可達94%，能發(fā)現(xiàn)直徑1cm左右的腫瘤。 CT表現(xiàn)為胰腺增大，輪廓不規(guī)則，有缺損，病變區(qū)密度不均勻，常為低密度，也有的呈高密度。 5、ERCP：ERCP對胰腺Ca有重要的診斷價值。造影成功率可達75~95%。主要表現(xiàn)為：主胰管狹窄、擴張，管壁僵硬、中斷、移位及不顯影等。同時還能觀察十二指腸乳頭局部的情況。 6、X線檢查：低張十二指腸造影可發(fā)現(xiàn)十二指腸的各種改變，如壓跡、腸壁僵硬、腸腔狹窄，十二指腸環(huán)增大或降段呈反“3”字征等。 五、治療 （一)手術(shù)治療 1、減癥手術(shù)：不能切除者，可行膽腸吻合，胃—腔腸吻合。 2、根治性手術(shù)：胰十二指吻切除術(shù)。 （二)藥物治療：效果欠佳，常用藥物有5-Fu，絲裂霉素等。 （三)對癥治療 |
小 結(jié) | 重點掌握以下內(nèi)容： 1、急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則。 2、胰腺癌的臨床表現(xiàn)、影像診斷及手術(shù)治療原則。 |
復(fù) 習 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1、急性胰腺炎的分型。 2、急性胰腺炎的個體化治療 3、膽源性胰腺炎的手術(shù)時機。 4、急性重癥胰腺炎的后期并發(fā)癥。 5、胰腺癌的手術(shù)方式有哪些？如何選擇手術(shù)方式？ 6、胰腺癌的臨床治療效果較差，原因何在？ |
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實 施 情 況 及 分 析 |
