| 瀘州醫(yī)學院危重病醫(yī)學教研室教案 | |||||||||||
| 課程名稱 | 危重病醫(yī)學 | 年級 | 2006級 | 專業(yè)、層次 | 麻醉學 | ||||||
| 授課教師 | 屈強 | 職稱 | 副教授 | 課型(大、小) | 大 | 學時 | 6 | ||||
| 授課題目（章、節(jié)) | 第八章 血流動力學監(jiān)測 | ||||||||||
| 基本教材或 主要參考書 | 曾因明，主編. 危重病醫(yī)學. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 | ||||||||||
| 教學目的與要求： 1、了解血流動力學監(jiān)測的分類及意義；2、掌握動脈壓測量方法、動脈穿刺插管直接測壓法的適應癥及測壓途徑；掌握平均動脈壓（MAP)的概念、正常值、影響因素；3、掌握中心靜脈壓（CVP)的概念、正常值及臨床意義、影響因素，中心靜脈穿刺適應癥及用途，了解CVP測量方法及并發(fā)癥防治等。4、熟悉肺小動脈插管測壓的適應癥及用途；掌握PCWP(PAWP)的概念、正常值及臨床應用，了解肺小動脈插管測壓的監(jiān)測方法及并發(fā)癥防治。5、熟悉心排血量（CO)測定的意義及用途；常用的CO測定方法；一般了解心阻抗血流圖及多普勒CO監(jiān)測；6、了解食道超聲心動圖的用途、適應癥、禁忌癥及使用方法；7、掌握周圍循環(huán)監(jiān)測的基本內容。8、熟悉循環(huán)功能的判斷。 | |||||||||||
| 內容與時間安排，教學方法： 內容： 1、 動脈壓監(jiān)測 35分鐘； 2、 中心靜脈壓監(jiān)測 35分鐘； 3、 肺動脈壓監(jiān)測 20分鐘； 4、 心排血量監(jiān)測 30分鐘； 5、 經食道超聲心動圖 10分鐘； 6、 周圍循環(huán)監(jiān)測 20分鐘 7、 循環(huán)功能的判斷 50分鐘。 8、 自由提問 10分鐘 方法：CAI, 大量圖片簡圖加深感性認識，簡表對比加深理解，動畫有助機理的理解 布置一些內容自學，嘗試課堂討論 | |||||||||||
| 教學重點、難點： 重點：該章的重點為動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測及心輸出量監(jiān)測； 難m.zxtf.net.cn點：各血流動力學指標的監(jiān)測方法。。 | |||||||||||
| 教研室審閱意見：
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教研室主任簽名： 年 月 日 | |||||||||||
| 基本內容 | 教學手段 | 課堂設計和時間安排 | |||||||||
| 血流動力學監(jiān)測(hemodynamic monitoring)是反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標，為臨床麻醉與臨床治療提供數(shù)字化的依據(jù)。 分 類 w無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測(noninvasive hemodynamic monitoring)：是指應用對機體沒有機械損害的方法而獲得的各種心血管功能的參數(shù)。 w創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測(invasive hemodynamic monitoring) ：是指經體表插入各種導管或探頭到心腔或血管內，而直接測定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測方法。 第一節(jié) 動脈壓監(jiān)測 w無創(chuàng)傷性測量法 ª手動測壓法 w擺動顯示法 w聽診法 w觸診法 ª自動測壓法 w自動間斷測壓法 w自動連續(xù)測壓法 w有創(chuàng)傷性測量法 w測量方法 ª壓力震蕩法、柯氏音法、指套法、脈搏傳導法 w振蕩原理 ª袖帶中壓力傳感器監(jiān)測袖帶的壓力以及由于脈搏在袖帶的壓力下形成的振動信號，在袖帶充氣和放氣過程中，放大器和微機以一定速率交替記錄壓力值和脈搏振動幅度，并計算 ª振幅上升最大變化率對應的壓力指數(shù)為收縮壓，下降最大變化率對應的壓力指數(shù)為舒張壓，平均壓為（2×舒張壓+收縮壓)/3 ª手動測壓法 w優(yōu)點：設備簡單費用低、便于攜帶 w缺點：費時費力、不能連續(xù)、不能自動報警 w誤差因素 ª袖帶 ª聽診間歇 ª肥胖 ª校對 影響數(shù)據(jù)準確性的因素 w袖帶尺寸： w太大：血壓偏低；太小或殘留空氣：血壓偏高；合適：臂周長40%或上臂2/3 w袖帶位置： 是否放在動脈并與心臟平齊，進出氣口對準上臂內側應直接綁在上臂 w測量狀態(tài)：休克、低血壓、低溫、心律失常、手臂移動、抖動 w測量頻率：不可連續(xù)測量，須間隔至少1分鐘以上 w測定制式：成人、兒童、嬰兒 w自動間斷測壓法(automated nonivasive blood pressure, ANIBP/NIBP) ª原理：振蕩技術 ª優(yōu)點： w無創(chuàng)傷、重復性好、操作簡單、適用范圍廣 w自動監(jiān)測、報警 w自動檢測袖帶大小確定充氣量 w與手動和直接測壓法相關性好 ª局限性 w肢動、壓迫袖套、低溫、外周血管強烈收縮、血容量不足以及低血壓時測量值受影響。 w自動連續(xù)測壓法 ª優(yōu)點：無創(chuàng)、可瞬時顯示收縮壓、舒張壓、平均動脈壓的數(shù)值和波形、與直接壓法相關性好。 ª缺點：影響因素多 二、有創(chuàng)傷性動脈測量法 w意義 ª提供連續(xù)、瞬時直接動脈壓 ª利于采集血液標本 ª通過壓力波形初步判斷心功能及心律情況 w適應證 ª各類危重病人和復雜的大手術及有大出血的手術 ª無法用無創(chuàng)血壓監(jiān)測的病人 ª需反復抽動脈血做血氣分析 ª需行低溫或控制性降壓的手術 w測量原理：以壓力換能器為主體的測壓裝置， 將血管內壓力通過導管傳導到體外的傳感器上變換成電信號，經放大處理后轉換為血壓波形和數(shù)值顯示 w方法 ª外周動脈穿刺：橈動脈、足背 ª連接延長管和壓力換能器 ª調零、測壓 w測壓途徑 注意事項、并發(fā)癥及防治 w注意事項：IAP值與NIBP值有差異、部位之間有差異 、校對零點、定期校正監(jiān)測儀 w并發(fā)癥：血栓、出血、動脈瘤、感染和動靜脈瘺等。 w預防：無菌、減少損傷、肝素稀釋液沖洗 留置時間不宜過長。
第二節(jié) 中心靜脈壓監(jiān)測 w中心靜脈壓（central venous pressure，CVP)：指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標 ª正常值5～10cmH2O. 適應證 w嚴重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等危重病人 w各類大、中手術，尤其是心血管、顱腦及腹部的大手術 w需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人 w需接受大量、快速輸血補液的病人 w需長時間使用血管收縮藥物的病人。 常用的測壓途徑 w右頸內靜脈 w鎖骨下靜脈 w頸外靜脈 w股靜脈
影響CVP測定值的因素 w導管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔靜脈內 w標準零點：右心房中部水平線作為理想的標準零點 ª仰臥位：第四肋間腋中線水平 ª側臥位時：胸骨右緣第四肋間水平 w胸內壓：任何胸內壓的改變，將影響CVP的測量值 w測壓系統(tǒng)的通暢度 并發(fā)癥與防治 w感染 w出血和血腫 w神經損傷 第三節(jié) 肺動脈壓監(jiān)測 w肺動脈壓（pulmonary arterial pressure，PAP)：在肺動脈干測得的壓力 ª正常值 7～17mmHg。 w肺小動脈壓（pulmonary arterial/capillary wedge pressure，PAWP/PCWP)：在肺小動脈楔入部所測得的壓力，又名肺毛細血管楔壓 ª正常值5～12mmHg。 監(jiān)測方法 w測壓途徑 w器材與儀器 肺動脈導管測壓的意義 w中心靜脈壓 (CVP)； w肺動脈收縮壓,舒張壓與平均動脈壓 (PAPs，PAPd，PAPm)； w肺動脈楔壓(PCWP)； w心排出量(CO)，計算出心輸出指數(shù)(CI)； w混合靜脈血氧飽合度(SvO2)； w肺部或系統(tǒng)性血管阻力(PVR or SVR) 適應證 wARDS患者的診治。 w低血容量休克患者的擴容監(jiān)測。 w指導與評價血管活性藥物治療時的效果。 w急性心肌梗死患者的預后估計。 并發(fā)癥與防治 w心律失常：原因是導管尖端觸及心內膜，故導管氣囊應充氣足量，嚴重時應退出心室并經導管注射利多卡因。 w氣囊破裂：多次使用、留置時間過長或頻繁過度充氣。當發(fā)現(xiàn)氣囊破裂后不應再注氣并嚴密監(jiān)測有無氣栓的發(fā)生。 w肺動脈破裂出血：注意導管插入深度，不能快速、高壓地向氣囊充氣。 w其他并發(fā)癥：感染、肺栓塞、導管打結等。 第四節(jié) 心排出量監(jiān)測 w心排出量（cardiac output，CO) 指一側心室每分鐘射出的總血量。CO是反映心泵功能的重要指標，其受心肌收縮性、前負荷、后負荷、心率等因素的影響。 監(jiān)測方法 w溫度稀釋法 w連續(xù)心排出量測定 w多普勒心排出量監(jiān)測 w呼出和部分重吸入CO2測心排出量 w心阻抗血流圖 w經肺溫度稀釋法連續(xù)心排出量測定（PiCCO) 第五節(jié) 經食道超聲心動圖 w將超聲探頭放在食管內對心臟大血管進行檢查，采用食管二維超聲心動圖和脈沖多普勒血流聯(lián)合應用，并與心電圖相結合。 TEE的優(yōu)點 w和心臟之間無肺組織，高頻探頭成像清晰 w可以在術中連續(xù)監(jiān)測 w可不受人工機械瓣的影響 w可以通過觀察左室壁運動，監(jiān)測心肌缺血 w可以監(jiān)測血流栓子和空氣栓子 w評定外科手術修復的效果 TEE的并發(fā)癥與預防 wTEE屬于微創(chuàng)傷性監(jiān)測，可引起食管組織損傷、產生各種心律失常，嚴重的可發(fā)生感染性心內膜炎。 w注意無菌，動作輕柔，密切觀察心電圖、血流動力學參數(shù)的變化，探頭留置時間不宜過長，食管狹窄、食管氣管瘺應列為禁忌證。 第六節(jié) 周圍循環(huán)監(jiān)測 w毛細血管充盈時間：正常2～3秒。 w體溫：中心溫度與足趾溫度差<2℃ w尿量：正常30ml/h or 0.5-1ml/kg.h 第七節(jié) 循環(huán)功能的判斷 w低血容量的判斷 w心泵功能的判斷 w心肌的氧供需判斷 CVP與BP關系的臨床意義 心泵功能的判斷 w心臟前負荷指標：LVEDV、LVEDP、PAWP、CVP。 w心臟后負荷指標：SVR、PVR。 w心肌收縮性指標：CI、SI、SW、EF等。 心肌的氧供需判斷 w心率與收縮壓的乘積（RPP)：正常<12,000。 w三重指數(shù)（TI)＝RPP×PCWP，正常<150,000。 w心內膜下心肌存活率：正常值>1。 w冠狀動脈灌注壓（CCP)＝DBP－PCWP是反映心肌氧供的指標 | 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體動畫演示 多媒體動畫演示 多媒體動畫演示 提問 復習上次課內容 多媒體動畫演示 多媒體動畫演示 多媒體 提問與討論 | 5分鐘 5分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 第一學時結束 10分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 第二學時結束 20分鐘 第三學時結束 第一次課結束 5分鐘 35分鐘 第一學時結束 30分鐘 10分鐘 強調重要概念 第二學時結束 20分鐘 10分鐘 10分鐘 第三學時結束 第二次課結束 | |||||||||
| 小 結 | 血流動力學監(jiān)測是反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標，為臨床麻醉與臨床治療提供了數(shù)字化的依據(jù)。不同的監(jiān)測指標和監(jiān)測方法可能具有不同的精確程度和臨床意義。 | ||||||||||
| 復習思考題、 作 業(yè) 題 | 思考題 w袖套法測血壓應注意哪些問題？ w中心靜脈壓監(jiān)測的適應癥有哪些？常用的測壓途徑有哪些？ w什么是PCWP，其正常值是多少？其監(jiān)測的適應證有哪些？ w如何根據(jù)MAP、CVP和尿量判斷病人的循環(huán)？ 什么是RPP？其正常值和臨床意義是什么？ | ||||||||||
| 下 次 課 預 習 要 點 | |||||||||||
| 實 施 情 況 及 分 析 | 1、課堂紀律較好，無遲到現(xiàn)象。 2、計劃時間安排與實際授課時間相符。 3、完全按教學大綱要求授課。 4、同學們對病案的具體分析有了一定的認識。 5、幻燈片及多媒體效果尚可，但還需進一步改進和提高。 | ||||||||||
