實習三
外科基本操作技術
實習前準備
一、預習本實習內(nèi)容。
二、穿本人工作服進入實習室。
目的和要求
一、了解外科基本操作技術的內(nèi)容、用途和方法。
二、熟悉掌握單手打結、雙手打結、血管鉗打結的方法，了解深部打結、外科結的打法。
三、掌握縫合的基本要求和原則。
四、掌握各種縫合的基本方法及用途。
實習內(nèi)容
外科手術是治療疾病的一種方法，也是治療成敗的重要關鍵。盡管其種類繁多，范圍大小、復雜程度有很大差別，但基本操作相同，切開、止血、結扎、縫合、分離、顯露等就是手術的基本操作技術，是完成手術的基本條件，必須熟練地掌握。
一、切開術
切開組織需要用手術刀，不論哪一種持刀法，都應使用刀腹。刀腹與組織面要呈垂直方向，不要以刀尖用力刺入組織切開，以免誤傷深部臟器、重要的血管和神經(jīng)。任何一種執(zhí)刀法都不應過高或過低，過高控制不穩(wěn)，過低則影響視線。組織切開要遵循逐層切開的原則。
（一) 皮膚的切開
做皮膚切開時，左手拇指和食指固定皮膚，使其緊張，右手執(zhí)刀，手術刀的刀腹與組織垂直。防止斜切。如作較長切口時，術者和助手應以左手固定皮膚切口兩側，助手用右手手指壓住切口上端之皮膚，術者右手持刀進行切開。
切開時要注意用刀力量，力求一次醫(yī).學全在線切開皮膚全層，使切口呈線狀，邊緣平滑、整齊。用力過小，拉鋸式的反復切割不僅切口不整齊，而且對組織損傷較大，影響切口愈合。切開時也不應用力過猛，以免誤傷深部組織。
（二) 皮下組織的切開
皮下組織宜與皮膚同時切開，并保持同一長度。切開皮膚和皮下組織后應隨即用手術巾掩蓋切口周圍皮膚，以減少在手術操作過程中器械和手同皮膚接觸的機會，從而避免將細菌帶入深部組織造成污染。
（三) 肌肉的分離
先用手術刀在肌膜上切一小口，再用彎剪深入切口下方，將肌膜與肌肉分開后剪開肌膜。肌膜剪開后，順肌纖維走行方向鈍性分開，必要時亦可與肌纖維走行方向垂直離斷。遇有多層肌肉交錯走行時，可根據(jù)局部解剖特點，按各層纖維方向分開。
（四) 打開腹膜的方法
顯露腹膜后，術者和助手用兩把血管鉗提起腹膜并交替鉗夾，確認沒有內(nèi)臟被夾住時，用刀在兩鉗間腹膜上縱行切一小口。用兩把彎血管鉗分別夾住腹膜切口兩側邊緣，將其提起。用左手食、中指從腹膜切口處伸入腹腔以保護內(nèi)臟，用彎鈍頭剪刀在兩指間剪尖向上挑著分別向兩端剪開腹膜。
二、止血術
完善的止血能減少失血，使手術野顯露清晰，有利于手術操作，是保證病人生命安全，減少術后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。止血一定要正確、迅速、可靠。常用的止血方法有以下幾種。
（一) 結扎止血法
結扎止血法分單純結扎和貫穿縫扎兩種。
1、 單純結扎法：系用血管鉗鉗夾出血點后，再用絲線結扎止血的方法。
在采用單純結扎法時要注意：①血管鉗放松過早，線結易從組織處脫落；放松過晚則結扎不緊；②深部打結時，先把結扎線繞過鉗尖后再打結較穩(wěn)妥；③不可將組織提起過高，用力過大，以免線結脫落或組織撕脫。
2、 貫穿縫和結扎法（貫穿縫扎)：適用于較大血管或重要部位組織的結扎。
方法是：用彎園針從被結扎的組織中間穿，繞過一側，再將縫針從原穿過處穿過，繞過另一側，并在對側打結，這種方法結扎牢固不易脫落。
在進行貫穿縫扎時要注意：針穿過組織時，勿刺破血管，結扎必須把血管包括在內(nèi)。
（二) 壓迫止血及填塞止血法
壓迫止血法適用于找不到明顯出血點的毛細血管滲血和出血。如出血范圍較小，凝血機制正常時，一般可用溫鹽水紗布壓迫，促進血液的凝固以達止血的目的。
對于較小面積滲血，或在異常的情況下，遇有血管出血，一時又無法找到出血部位，病人處于危急情況下時，可用紗布條或黃碘紗條壓迫或填塞止血。根據(jù)情況可在術后48小時，最遲不超過5天，一次或分次將填塞的紗布條緩慢取出，取出過早可再次出血，過晚則易感染。如仍有出血，再仔細尋找出血點，進行可靠的止血。
（三) 電凝止血法
利用高頻感應電流，通過電極棒接觸出血點，使組織內(nèi)的蛋白凝固而達止血目的。此法需用特殊的電灼器，常用的是高頻電刀。止血方法有兩種，一種是用電凝探頭直接接觸出血點電凝止血；另一種是將出血點先用血管鉗鉗夾，將血管鉗倒立并不與周圍組織接觸，用電凝探頭末端接觸鉗柄，通電止血。
此法優(yōu)點是止血迅速，組織內(nèi)不留異物，適用于面積較廣的小出血點或不易結扎的滲血。缺點是止血效果不完全可靠，凝固的組織易脫落而再次出血，故不能用于較大血管的止血。
電凝止血法如在乙醚麻醉時應用，麻醉機必須遠離電灼器，且應先將麻醉機關閉，以免引起爆炸事故。
（四) 局部用藥止血法
局部用藥止血法是指在出血點處或滲血處采用止血藥物予以壓迫或填塞，以達到止血目的。常用的有淀粉海綿，明膠海綿，羧甲基纖維素紗布等。這些止血藥物具有可吸收的特點，故能放置在體腔內(nèi)止血，不必取出。
三、結扎術
（一) 打結的重要性
打結是外科手術最重要的基本功之一，用于結扎血管的縫合組織時結扎等，打結的正確與否，將直接影響手術的效果，甚至危及生命。手術時要求結扎準確，用力適當、迅速、敏捷，牢固可靠。
在各種不同的部位打結，要求有相應的，確實可靠的打結方法。僅掌握一種打結方法，不能滿足臨床的需要。臨床上因結扎失敗，術后滑脫和松解而造成出血的事例時有發(fā)生，應引為警戒。
（二) 結的種類
1、 單結：很少用，僅用于為了爭取手術時間，準備切除組織的暫時止血。
2、 方結（平結)：亦稱真結、標準結。方結由相反方向的兩個單結組成，這種結愈拉愈緊，不會松解或滑脫，為手術常用的結，如出血點的結扎及各種組織縫合時的結扎。
3、 三重結：是由三個方向彼此相反的單結構成。打法是：打成方結后，再打一個與第二道單結方向相反的單結而成，更為牢固，但在組織中留的結扎線較多，用于結扎重要的血管，張力大的組織以及腸線的打結。
4、 外科結：打第一結時重復繞兩次，然后再打一個與第一結方向相反的單結。這種結摩擦力大，用于結扎較大的血管。
5、 常易產(chǎn)生錯誤的結有假結和滑結
1) 假結（十字結)：由兩個方向相同的單結構成，極易滑脫，不應采用。
2) 滑結（易脫結)：雖為兩個方向相反的單結，但在雙手打結時，由于用力不均，只拉緊線的一端，結果形成滑結，亦易滑脫，應予以避免。
（三) 打結的方法
1、 單手打結法：為最常用的一種方法，簡便、迅速、易于掌握。一般來說，用拇指和食指捏線，用中指和無名指打結稱為壓結，又叫第一單結；用拇指和中指捏絲，用食指打結稱為扣結，又叫第二單結。
2、 雙手打結法：系分別用左手和右手進行打結。如用左手拿的是近心端的線，右手拿的是遠心端的線（左近右遠)則先挑后壓，如左手拿的是遠心端的線，右手拿的是近心端的線則先壓后挑。
3、 深部打結法：適用于深部和視野較小的部位組織的結扎。深部打結時，結扎線始終保持張力狀態(tài)，在打第二單結時第一單結不易松脫。
4、 持針器打結法：是用持針器打結，主要用于縫線較短時。打結的方法是：先把持針器放在長端線的上面，用長端線繞持針器一圈后，鉗夾短端線打一單結；再將持針器放在長端線的下面，向相反的方向繞持針器一周后，鉗夾短端線再打一個方向相反的單結即可。
5、 外科結的打法
1) 雙手打外科結法：左、右手各同時打一方向相反的單結，共同組成一個比單結多繞一次的結，然后再用左手或右手打一個與其方向相反的單結即成。
2) 用持針器打外科結法：在打第一個結時，在持針器上比打單結多繞一圈，然后再打一個與其方向相反的單結即可。
（四) 打結注意事項
1、 單手打方結時，如用右手打結，右手拿的是近身端線，則先打第一單結（壓結)，然后再打第二單結（扣結)；如右手拿的是遠身端線，則先打第二單結，然后再打第一單結（壓結)。反之，用左手打結亦然。
2、 兩手交替打結法：如用右手打第一單結時打的壓結，則用左手同樣打一個壓結，也可以打成方結。反之，左、右手都各打一個扣結也可以打成一個方結。
3、 二次打結的方向必須相反，即兩手需交叉打結。
4、 收緊線結時要求三點（兩手用力點及結扎點)成一直線，不可成角向上提起，否則易使結扎點撕脫或線結松脫。
5、 打結時用力要均勻，否則將打成滑結。
6、 兩手的距離不宜離線結處太遠，尤其深部打結時，可用手指（多用一手食指或雙手食指)按壓線結的近處，再緩緩拉緊。
7、 用腸線打結時，宜用手打結爾不宜用持針器打結，且應打成三重結，以免松脫。
8、 關鍵是第一單結結扎要牢固，打第二單結時第一單結不應松脫。
四、縫合術
縫合是將已切開或切斷的組織、器官進行對合或重建，是保證組織愈合的基本操作。
（一) 縫合的基本要求
在愈合能力正常的情況下，愈合是否完善常取決于縫合方法和操作技術是否正確，因此在進行縫合時要注意下述幾個基本要求。
1、 選擇縫線的拉力應大于組織的張力，但應盡量減少縫線在組織內(nèi)的數(shù)量。
2、 在徹底止血的基礎上，按解剖層次的由深至淺，將組織分別對位縫合。
3、 縫合兩側所包含的組織厚度應相等，尤其是在縫合皮膚時，注意勿使皮緣內(nèi)陷或卷曲。
4、 結扎縫線要松緊適中，以切口緊密相連為度，過緊影響血運且可致組織壞死或割裂、過松則組織不能緊貼對合，均影響組織愈合。
5、 縫合的組織要對齊，創(chuàng)緣應密接，組織間不能留有死腔，避免積血、積液，影響傷口的愈合甚至發(fā)生感染。
6、 縫合針距以兩針間不發(fā)生裂隙為準，例如皮膚的縫合，針距（相鄰兩針間的距離)以1~1.5厘米為宜，邊距（針眼與切口邊緣的垂直距離)以0.5厘米為宜。
7、 對某些愈合能力低或張力大的切口，除一般縫合外，還須加用減張縫合，以加強切口內(nèi)筋膜層的閉合。針距3~3.5厘米，邊距2~2.5厘米。多用于腹部切口，可防止切口裂開和腹腔內(nèi)臟脫出。
8、 皮膚正確與不正確的縫合方法
1) 縫合太淺，造成皮下死腔。死腔內(nèi)可出現(xiàn)積液和積血，不但延遲愈合過程，還可招致感染。
2) 縫合太深、太緊，致使皮緣內(nèi)陷，拆線后易致皮膚裂開。
3) 縫合太寬，皮緣對合不正，可造成過度疤痕。
4) 縫合適當，皮緣略呈外翻。
5) 正常的皮膚縫合。
6) 外翻的皮膚對合，可縫合較深。
7) 對合內(nèi)翻的皮膚，可縫合較多的皮下組織。
8) 兩側不對稱的皮膚對合，可使一側皮下組織縫合較多，而另一側皮下組織縫合較少。
（二) 縫合方法的命名
臨床上命名方法很多而并不統(tǒng)一，歸納起來有以下幾種。
1、 根據(jù)首創(chuàng)者的姓氏命名：如Lember氏縫合、Cushing氏縫合、Halsted氏縫合、Connell氏縫合、Engel氏縫合等。
2、 根據(jù)進針與切口的方向命名：凡進針方向與切口邊緣垂直的稱垂直縫合，如垂直褥式縫合；凡進針方向與切口邊緣平行的稱平行縫合，如平行褥式縫合。
3、 部分縫合方法是根據(jù)所縫合的組織或縫合該組織的深度來命名的。如胃腸吻合時常用的漿肌層單縫合、漿肌層雙縫合等。有時即使縫合同一組織，由于其縫合深度不同，所叫的名稱也不同，如胃腸吻合時，連續(xù)平行褥式法縫合的深度到漿肌層，而與之操作方法基本相同的深度縫至全層的縫合方法則稱為連續(xù)全層內(nèi)翻縫合。
4、 部分縫合方法是根據(jù)縫合后縫線所形成的形狀命名的，如荷包縫合、8字縫合等。
5、 部分縫合方法是根據(jù)各種原則混合命名的，如連續(xù)全層內(nèi)翻縫合等。
（三) 縫合方法的分類
縫合的方法很多，但基本上可分為單純對合縫合、內(nèi)翻縫合、外翻縫合三大類，而每一類中又可分為間斷縫合和連續(xù)縫合二式。
1、 單純對合縫合法：將切口兩側的組織對正縫合，操作簡單。常用的單純縫合有間斷和連續(xù)二式�？p合腹膜，胃腸道吻合內(nèi)層的縫合既可以用單純間斷式也可用單純連續(xù)式對合縫合，但距離、深度應盡量相等。連續(xù)鎖邊縫合也屬此種縫合。
2、 內(nèi)翻縫合法：將縫合組織的邊緣向內(nèi)翻入，使縫合組織的外面光滑平整有良好的對合，多用于胃腸道縫合，可以減少污染和促進愈合。內(nèi)翻縫合的種類較多，一般來說，胃腸道內(nèi)層多用連續(xù)內(nèi)翻縫合，外層多用間斷內(nèi)翻縫合。較小的內(nèi)翻縫合，如闌尾切除后的殘端，可用荷包法將其埋入。
3、 外翻縫合法：縫合時將組織的邊緣外翻出，使縫合之內(nèi)面保持光滑，用來縫合腹膜，可以減少腸管、大網(wǎng)膜與腹膜縫合處粘連的機會；用來縫合血管，可以減少血管內(nèi)腔血栓的形成，以保證術后血流通暢，此外，還用于松弛及皺紋多的皮膚縫合，以免皮膚內(nèi)卷。
間斷縫合與連續(xù)縫合各有其優(yōu)缺點。連續(xù)縫合操作省時，縫合比較嚴密，有較好的止血作用，但存留在組織間縫線較多，而且一處斷裂，縫合處全部松動，易致切口裂開；環(huán)型的連續(xù)縫合易使吻合口狹窄。間斷縫合不如連續(xù)縫合嚴密，止血效果差，但沒有上述連續(xù)縫合的缺點。
（四) 常用的縫合方法
1、間斷縫合：又稱結節(jié)縫合，即每針一結，互不連結，其進針方向與切口方向垂直，每針均單獨打結，操作最為簡單。一般多用正縫法，即結扣在上，但有時也用反縫法，結扣在下。此種縫合最常見，如縫合皮膚、皮下、筋膜、神經(jīng)鞘等。采用單純間斷縫合法時，根據(jù)不同的需要，針距自0.2~2.0厘米，邊距自0.2~1.0厘米不等。它的優(yōu)點是當縫線脫落、斷裂或傷口部分感染需要拆線引流時，不致于影響整個傷口，故在感染或可能感染的傷口，多采用間斷縫合，缺點是速度較慢。
在采用單純間斷法縫合皮膚時，縫結之間的組織可有微小的裂隙，以使?jié)B出物得以排出。
2、“8”字縫合：又稱雙間斷縫合、雙圈式縫合。“8”字縫合其縫線斜交叉成“8”字形。外“8”字縫合其進針方向與切口垂直，交叉線暴露在外；內(nèi)“8”字縫合，其縫合進針方向與切口呈一定角度，兩交叉線包埋在傷口內(nèi)層。
“8”字縫合多用于筋膜、肌腱等組織的縫合。在縫合肌腱時，可以用幾個“8”字或“8”字的變形進行縫合�！�8”字縫合亦可用于出血點的縫扎止血和縫合張力較大的組織，比一般的間斷縫合更為牢靠。
3、垂直褥式縫合，又稱橫褥式縫合：由兩個間斷縫合連接而成，其兩次進針方向與切口垂直，但方向相反，兩次間斷縫合的邊距、深度相同，縫線暴露在外的部分與切口平行。
垂直褥式縫合屬外翻縫合，常用作減張縫合，防止傷口裂開；也常用于血管的吻合，使血管內(nèi)膜表面光滑，減少血栓形成的機會。
4、垂直褥式縫合：由一大針和一小針間斷縫合連續(xù)而成，其縫線走行對切口來說在同一截面上。
垂直褥狀縫合屬外翻縫合，適用于創(chuàng)緣薄弱的粘膜，松弛、皺紋多的皮膚，如陰囊、經(jīng)產(chǎn)婦腹部的皮膚等。對有內(nèi)卷現(xiàn)象的創(chuàng)緣更為合適，亦可用于張力較大組織的縫合，作為減張縫合的方式之一。
5、平行褥式縫合：又稱褥墊縫合。其進針方向與切口平行，一正一反連接而成。該縫合可使兩創(chuàng)緣內(nèi)翻而使外面保持光滑平整。常用于縫合漿肌層和修補胃腸道小穿孔，在婦產(chǎn)科和泌尿外科中應用較廣。
6、單純連續(xù)縫合：自切口的一端開始，先做一間斷縫合，再用同一線連接縫合至切口另一端，用回頭線打結。進針方向可與切口垂直，也可以呈一定角度。為使創(chuàng)緣對合整齊，切口兩緣之邊距和深度都應相等。
臨床常用此法以腸線縫和腹膜。在病情危急需迅速結束手術時亦可用于縫合腹壁各層。胃腸道吻合時也可用于內(nèi)層的吻合。
7、連續(xù)鎖邊縫合，又稱毯邊縫合：其縫合方法與單純連續(xù)縫合基本相似，但后一針總是在前一針長線端的內(nèi)側縫線所形成的環(huán)內(nèi)穿出，每縫一針，交叉穿出一次。注意每縫好一針后，必須拉緊固定，始可縫下一針。
連續(xù)鎖邊縫合創(chuàng)緣對合較好，有較好的止血作用。多用于胃腸道后壁內(nèi)層的吻合，也可用于腹膜的縫合。在婦產(chǎn)科手術中常用于剖腹產(chǎn)子宮肌層及全子宮切除術陰道斷端的縫合。
8、荷包縫合，又稱袋口縫合：如同煙袋荷包周圍的系帶。方法是圍繞開口處作連續(xù)縫合，在將開口翻向里面埋沒殘端的同時，拉緊縫線打結。縫針穿入的深淺視手術需要而定，一般胃腸手術以漿肌層為宜。
荷包縫合根據(jù)手術需要又有全荷包和半荷包之分，所謂全荷包是指縫線走行形成一個圓環(huán)狀；半荷包是指縫線走行形成一個半環(huán)或多半環(huán)狀。
荷包縫合屬于內(nèi)翻縫合的一種，主要用于腸壁上小范圍的內(nèi)翻，如闌尾殘端的包埋，可以減少污染和促進愈合，并使暴露面保持光滑。在婦產(chǎn)科手術中適用于闊韌帶上的小孔、斷端的包埋；在泌尿外科手術中，膀胱壁上小孔的縫合常用這種方法。
9、交鎖縫合：交鎖縫合為多個“U”字縫合彼此部分重疊交叉而成。此法操作雖簡單，但要求較高。設第一針及最后一針的針距為二份，則其余各針的針距為三份；第二針進針點在第一針進出針點的中央，第三針進針點在第一針出針點和第二針出針點的中央，以此類推，這樣每個針眼之間的距離相同，局部各線受力均勻，縫合較為牢固。
交鎖縫合可用于閉合十二指腸殘端、胃的斷端、腸管的盲端等，也可用于肝破裂的修補。
10、漿肌層單縫合，又稱漿肌層間斷縫合、Lember氏縫合：屬內(nèi)翻縫合，常用于胃腸道的縫合。方法是縫針在切口緣外側0.5~1厘米處垂直穿入，經(jīng)漿肌層在同側切口緣穿出，再從對側切口緣穿出，經(jīng)漿肌層穿出，兩側穿入和穿出點要對稱。此法可使?jié){膜彼此內(nèi)翻對合，創(chuàng)緣接觸面大，縫合后組織的表面光滑平整。
11、漿肌層雙縫合，又稱雙間斷內(nèi)翻縫合褥式內(nèi)翻縫合、Halsted縫合：由兩個進針方向相反的漿肌層單縫合連續(xù)而成。用此法縫合創(chuàng)緣接觸面積較大，用途同漿肌層單縫合。
12、連續(xù)漿肌層平行褥式縫合，簡稱連續(xù)平行褥式縫合、Gushing氏縫合：其進針深度為漿肌層，方法是先于切口的一端作一針漿肌層單縫合，再用同一縫線平行切口縫合，每側一針，交替進行，直至切口另一端與固定線打結。也可以從一開始就作此縫合，縫完后再從兩端收緊縫線和固定線打結。
連續(xù)平行褥式縫合屬內(nèi)翻縫合，適用于胃腸道吻合的后壁外層的縫合，也適用于膀胱的縫合。在婦產(chǎn)科手術中常用于剖腹產(chǎn)子宮體切開后最后一層子宮肌層的縫合，將其下放的線包埋好。
13、連續(xù)漿肌層垂直褥式縫合，簡稱連續(xù)垂直褥式縫合，又稱Lember氏連續(xù)縫合：由多個漿肌層單縫合彼此連接而成，常用于胃腸吻合術后壁或前壁外層的縫合。
14、連續(xù)全層內(nèi)翻縫合，又稱城墻縫合、Connell氏縫合：其縫合方法是，先由一端開始，做一針間斷全層縫合，或斷后壁內(nèi)層之連續(xù)鎖邊縫線穿出腸壁后開始。用縫線平行切口作貫穿全層的連續(xù)縫合，每側一針，順序交替至另一端。每逢完一針后將縫線拉緊，創(chuàng)緣即可自行向內(nèi)翻入。這種縫合方法與連續(xù)平行褥式方法基本相同，所不同之處在于深度，前者要求縫至全層，后者只要求縫至漿肌層。
此法適用于胃腸道吻合時前壁內(nèi)層的縫合，但注意翻入不宜太多，以防內(nèi)腔狹窄。
15、皮內(nèi)縫合，又稱表皮下縫合法，分皮內(nèi)間斷縫合和皮內(nèi)連續(xù)縫合法：
皮內(nèi)間斷縫合法是自切口一端開始，作皮內(nèi)的單純間斷縫合以使皮膚對合，線結打于皮內(nèi)皮下，可不拆線，縫至對端最后一針時可做單純間斷縫合，此線愈合后拆除。
皮內(nèi)連續(xù)縫合是自切口一端開始先做一針單純間斷縫合，然后穿入皮內(nèi)做皮內(nèi)的單純連續(xù)縫合，為防止第一針張力過大，可于縫線和皮膚間墊一小紗布塊以減張；也可以將縫線結扎于一小紗布團上后直接進入皮內(nèi)做皮內(nèi)的單純連續(xù)縫合，縫至另一端后自皮膚穿出打結。拆線時將兩側縫線剪斷，抽拉一端縫線即可將全部縫線拆除。
皮內(nèi)縫合法優(yōu)點是縫線不穿過皮膚表面，創(chuàng)面不顯露針眼，對合良好，拆線簡便，可期愈合后遺留最小疤痕。皮內(nèi)縫合技術要求較高，個別對縫線易感者，有發(fā)生破潰皮膚，排出縫線的可能，也偶有在拆線時發(fā)生斷線者。如對位不準或發(fā)生皮膚潰破，此時造成的疤痕可能更大。因此除整齊、無張力、短切口的整復手術或考慮到美觀的手術外，一般較少應用。
16、腹壁減張縫合：減張縫合顧名思義即旨在減低切口張力的縫合。切口的張力主要發(fā)生在有組織缺損或內(nèi)部壓力增高時。由于張力較大，常導致縫合困難，如勉強縫合常因張力過大而發(fā)生切口裂開或其它嚴重并發(fā)癥。因此減張縫合應用較廣。
是用銀絲或不銹鋼絲作減張縫線，縫線通常不應穿透腹膜，只縫合腹膜外各層組織。針距一般為3~3.5厘米，邊距一般為2~3.5厘米。
是用絲線或尼龍線作減張縫線，結扎縫線時應套一個硬橡皮管，略長于皮膚兩側針眼之距離，以免割裂皮膚。為垂直褥式減張縫合。
此外，垂直褥狀等縫合方法亦可用來做減張縫合。
五、分離術
分離是顯露手術區(qū)解剖結構和切除病變組織、器官的重要手術操作。分離應盡量按照正常組織間隙進行，不僅操作容易，出血少，而且不致于引起嚴重的誤傷。
分離有鈍性和銳性兩種。
（一)銳性分離：必須在直視下進行。動作要準確，精細地用刀刃沿組織間隙作垂直的短距離切開，或用剪刀尖端伸入組織間隙內(nèi)，不宜過深，然后張開剪柄分離組織，看清楚后再予以剪開。解剖過程中，遇有較大血管時，應用止血鉗m.zxtf.net.cn/shiti/鉗夾，結扎后再切斷。銳性分離常用于分離致密組織。
（二)鈍性分離：常用于無重要血管、神經(jīng)等組織結構的部位，有時可在非直視下進行。用刀柄、血管鉗、鈍剝離器或手指分離。方法是將這些鈍性器械或手指伸入疏松的組織間隙，用適當力量輕輕地逐步推開周圍組織，決不應粗暴地勉強分離，否則會引起重要組織結構的損傷或撕裂，造成不良后果。一般適用于正常組織（肌肉、筋膜和腹膜后)間隙的分離和良性腫瘤、疝囊、囊腫包膜外疏松結締組織的分離等。事實上，手術中兩種分離法常靈巧地結合運用。
六、顯露術
手術區(qū)充分地顯露，是手術能否進行的先決條件。手術區(qū)顯露的充分與否，與病人的體位、切口、照明、麻醉和助手的協(xié)助等因素都有密切的關系。
（一) 切口選擇的原則
切口的選擇是手術顯露的重要步驟。表淺部位手術，切口可直接作于病變局部的表面，方向宜與皮紋平行。深部手術切口，要考慮大血管、神經(jīng)的走行。關節(jié)部位的手術，要采用橫切口，避免手術后垂直疤痕攣縮影響關節(jié)的功能。一般說來，選擇切口要遵循以下原則：
1、 顯露要充分，最好能直接顯露手術區(qū)，并在必要時有延長切口的余地。
2、 損傷組織最少，不切斷主要的血管和神經(jīng)。
3、 愈合牢固。
4、 不影響功能。
5、 操作簡便，所需時間短。
6、 不影響美觀。
（二) 常用的腹壁切口
1、 縱切口
1) 正中切口：沿腹正中線過臍的左側（右側有肝圓韌帶)切開皮膚、皮下組織，經(jīng)腹白線切開腹膜。臍上正中切口常用于胃的手術，因腹白線血循環(huán)差，有發(fā)生切口裂開或形成腹壁切口疝的可能。臍下由于腹直肌在正中緊密靠攏，縫合后比較可靠，所以恥骨上正中切口應用較廣。
2) 旁正中切口：上下腹左右側均可采用。在正中線旁約2厘米處切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，將腹直肌由內(nèi)側緣牽向外側，然后切開腹直肌后鞘和腹膜。此切口在縫合后，腹直肌前后鞘間有腹直肌相隔，切口各層組織血液供應良好，肌肉的神經(jīng)支配不受損害，愈合甚佳，上腹部手術多采用此切口。
3) 經(jīng)腹直肌切口：上下腹左右側均可采用。在腹直肌內(nèi)外緣間，距中線約3~4厘米處，切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，順肌纖維方向鈍性分離腹直肌，腱劃處可用刀切開，出血點予以結扎止血，然后打開腹直肌后鞘和腹膜。此切口損傷腹壁的肋間神經(jīng)分支，致腹直肌內(nèi)側部分萎縮，影響腹壁的堅韌度。但此切口操作簡單，易向上下延長，縫合方便。
4) 腹直肌旁切口：沿腹直肌外緣的內(nèi)側1~2厘米處切開，將此腹直肌外緣牽向內(nèi)側。該切口損傷較大，應用較少。
2、 斜切口
1) 麥氏切口（Mc Burney)：在臍與右髂前上嵴連線中外1/3交點處作與上述連線相垂直的斜切口，長約5~8厘米，其中1/3位于交點上方，2/3位于交點下方。逐層切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹內(nèi)斜肌及腹橫肌、顯露腹膜并切開之。此切口又稱闌尾切口。
2) 肋緣下切口（Kocher)：適用于肝、膽、脾臟等手術。切口起于劍突下2厘米，沿肋緣下2~3厘米向外伸展，長度可根據(jù)手術需要而定，但不宜過長，否則易切斷第8~9肋間神經(jīng)分支。腹壁分層的切開，均沿切口方向。
3、 橫切口
根據(jù)不同臟器手術的要求，切口可作于腹部的不同平面，亦可位于腹壁的一側或兩側。橫行切斷腹直肌，必要時可向外延長切斷腹外斜肌，使兩側臟器同時顯露。此切口與腹壁大部分肌肉張力方向相同，故疼痛少而利于愈合。注意上腹部橫切口的兩端略向下垂呈凸弧形，可不受肋緣的限制；下腹部切口兩端應向上呈凹弧形，則不受髂骨限制并與皮膚皺紋一致。
本手術切口適用于曾多次進行過腹部手術的病例。但損傷大、出血較多、關腹費時，故病例選擇要恰當。
4、 聯(lián)合切口
1) 腹部聯(lián)合切口：腹部縱切口與斜切口，縱切口與橫切口聯(lián)合應用的成角或T字形切口，其切口損傷性大，成角處血循環(huán)較差影響愈合。
2) 胸腹聯(lián)合切口：同時切開胸腔、腹腔和膈肌，廣泛顯露上腹部內(nèi)臟的切口。多用于胸部和上腹部的手術。
七、剪線法
結扎或縫合完畢，術者將雙線尾靠攏，并輕輕拉緊，與組織垂直，手不要擋住剪線者視線。剪線者將剪刀稍微張開，以一側剪尖端的刃鋒沿著拉緊的結扎線滑至結扣處，然后將剪刃略向上傾，在直視下剪斷縫線，傾斜度大側線頭留的長，傾斜度小則線頭留的短。線頭留的長短，視結扎物和結扎線而異，一般說來：
細腸線線頭可留3~4毫米，粗腸線線頭宜留5毫米或更長。
不銹鋼絲宜留5~6毫米。
總之，細線可留得短一些，粗線可留得長一些。在重要部位，為了安全，寧可留得稍長一些。
八、引流術
（一)引流的目的
1、保證縫合部位的良好愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
2、防止感染擴散，促使炎癥早日消退。
（二)適應癥
不必要的引流，會增加感染和切口疝發(fā)生的機會，因此應嚴格掌握適應癥，一般在下列情況下，需要引流：
1、 切口內(nèi)或手術區(qū)滲血未能徹底制止，估計有繼續(xù)滲血的可能，尤其是有形成殘腔可能的。在切口內(nèi)或手術區(qū)放置引流物，可以排出滲血、滲液，以免血腫、積液形成或繼發(fā)感染。如切除廣泛粘連的巨大脾臟后，有時采用引流法。一般須引流24~48小時。
2、 切口污染嚴重，經(jīng)過沖洗等一般傷口處理后，估計仍不能控制感染時，在切口內(nèi)放置引流物，使初期切口內(nèi)反應性滲出液得到排出，以免積液而繼發(fā)感染。一般須引流24~72小時。
3、 肝、膽、胰和泌尿系統(tǒng)手術后，估計有膽汁、胰液或尿可能從縫合處滲漏時，可在腹腔內(nèi)或腹膜外間隙放置引流物，將有刺激性或已感染的液體排出體外，防止炎癥擴散。胃腸道縫合或吻合時，估計操作不夠滿意或有漏泄可能的，需考慮在腹腔內(nèi)或腹膜后放置引流物。一般須引流5~7日。
4、 積膿、積液切開后，放置引流物，可使繼續(xù)形成的膿液或分泌物不斷排出，使膿腔或液腔逐漸縮小而愈合。
5、 有時為了減壓的目的而放置引流物。如胸部手術后放置胸腔閉式引流管，除了排氣、排液外，還有利于肺的膨脹；膽道或膀胱手術后放置引流管，可減低管道內(nèi)壓力，促進切口的愈合。
必須指出，放置了引流物，并不等于就達到了引流的目的。為了充分發(fā)揮引流的作用，還必須正確的掌握各種引流物的作用和使用方法。術后要密切觀察每日引流的情況，詳細記錄引流液的量及其性質，以便了解病情的變化。
（三) 引流物的種類
1、 乳膠條引流：由廢手套制成，一般用于淺部切口或小量滲液的引流，深部引流不宜采用。
2、 紗布條引流：用紗布折卷而成，常用于較小的化膿性傷口，凡士林紗布引流，適用于較大的膿腔。
3、 煙卷式引流：以紗布卷套入乳膠管制成，類似卷煙狀，表面光滑。使用時放入組織內(nèi)的一端可剪開2~3個小側孔，以利引流。這種引流物柔軟，對組織損傷小，適用于腹腔內(nèi)或深部組織內(nèi)的引流，拔出時也較方便。
4、 管狀引流：由各種不同粗細的橡膠管或塑料管制成，常用的有橡膠管、硅膠管、導尿管、“T”形管等，根據(jù)不同部位的引流需要而選用。適用于胸腔、腹腔，以及各種空腔臟器，如膀胱、膽道、膽囊等的引流。
5、 雙腔管引流：由粗細不同的兩根塑料管制成。粗管一端剪開4~5個小側孔。將細管套在粗管內(nèi)。其末端不能超過粗管頭，用縫針縫合于粗管的另一端，打結、固定細管。使用時，細管連接于持續(xù)性吸引器上吸引。雙腔管吸引的優(yōu)點，在于滲出液借吸引力而匯集于粗管腔內(nèi)，憑細管的吸引力而吸出。由于粗細管之間有空隙，允許空氣進入，因而吸引力不會吸引附近周圍組織，能保證引流通暢，常用于腹腔內(nèi)膿液較多時或胃、腸、膽、胰瘺的引流。
（四) 注意事項
使用引流物時必須注意以下事項：
1、 引流物的大小和類型必須適當：各種引流物的選擇都應根據(jù)適應癥、引流物的性能和因流量來決定。
2、 引流物放置的部位必須正確：一般膿腔和體腔的引流物應盡可能放在較“低”的部位和接近需要引流的部位，但不要直接壓迫血管、神經(jīng)和臟器，以防發(fā)生出血、麻痹或胃腸道瘺等并發(fā)癥。切口內(nèi)引流物應放在切口較低的一端。體腔內(nèi)的引流物最好不要經(jīng)過手術切口，以免發(fā)生感染、切口裂開或切口疝，應在其旁另作一小口引出。
3、 引流物必須固定：不論深、淺部位的引流，都應體外固定，以防滑脫或落入體腔或傷口內(nèi)，可用別針或縫線固定之。
4、 引流物必須保持通暢：引流物放置時，需要保持直接引流，不要受迫或扭曲。如懷疑有堵塞時，可松動引流物或用生理鹽水輕輕沖洗引流管。
5、 引流物必須詳細記錄：手術時放置引流物的類型、數(shù)目和部位都需一一詳細記錄。引流物取出的時間，除根據(jù)不同引流適應癥外，主要還須根據(jù)引流出液體的量來決定，拔出時應先予以輕輕松動，或稍加旋轉，使與周圍粘連分離，然后向外拔出，如有阻礙，切不可用力猛拔，可等待次日再取出。取出的引流物，要與病歷記錄結果核對，并在病歷上注明。
以上介紹了手術的基本操作，這些手術基本操作，都是外科工作者積累的實踐經(jīng)驗。對于這些操作必須通過自己的反復的實踐，才能熟練掌握，并在實踐中逐步總結經(jīng)驗教訓，并虛心學習，觀摩別人的操作，使手術操作不斷的提高到新水平，更好的為人民服務。
實習方法
一、分成六組，由教師帶領邊講解、邊操作縫合術和結扎術。
二、其他內(nèi)容在以后學習中穿插進行。
