第六章 正常分娩
第一節(jié) 決定分娩的四因素
影響分娩的四因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。倘若諸因素均正常且能互相適應(yīng)，胎兒可經(jīng)陰道自然分娩，稱正常分娩。
一、產(chǎn)力
產(chǎn)力是指將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量。產(chǎn)力包括子宮收縮力，簡稱宮縮；腹肌和膈肌的收縮力，統(tǒng)稱腹壓；以及盆底肛提肌的收縮力。
㈠子宮收縮力是分娩的主要?jiǎng)恿�，貫穿于分娩的全過程。正常宮縮其特點(diǎn)有節(jié)律性、對稱性和極性及縮復(fù)作用。
第四節(jié)1.節(jié)律性
宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志。正常宮縮是子宮體肌不隨意、有節(jié)律和陣發(fā)性收縮，并伴有疼痛，故有陣痛之稱。每次陣縮由弱變強(qiáng)（進(jìn)行期)，持續(xù)一段時(shí)間后由強(qiáng)變?nèi)酰ㄍ诵衅?、直至消失，進(jìn)入間歇期后子宮肌肉松弛，再一次宮縮開始，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，宮縮的強(qiáng)度由弱變強(qiáng)，持續(xù)的時(shí)間由短變長，間歇的時(shí)間由長變短，陣縮如此反復(fù)出現(xiàn)，直至分娩全過程結(jié)束。宮縮時(shí)子宮壁及胎盤的血管受壓，血流受阻。致使子宮血流量減少，宮縮間歇期子宮的血流量可恢復(fù)到原來的水平，胎盤絨毛間隙的血流量重新充盈，宮縮的節(jié)律性對胎兒有利。
第五節(jié)2.對稱性和極性
正常宮縮起自于兩側(cè)宮角部，以微波形式均勻協(xié)調(diào)地向?qū)m底中線集中，左右對稱，再以2cm/s的速度向子宮下段擴(kuò)散，約15秒內(nèi)擴(kuò)展至整個(gè)子宮，稱為子宮收縮力的對稱性。
極性是指宮縮以子宮底最強(qiáng)且最持久，向下則逐漸減弱的特點(diǎn)，宮底部的收縮力強(qiáng)度約為子宮下段的兩倍，此稱為子宮收縮力的極性。
第六節(jié) 3.縮復(fù)作用
宮體部平滑肌為收縮段，每當(dāng)宮縮時(shí)，子宮體部肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維松弛，但不能完全恢復(fù)到原來的長度，經(jīng)過反復(fù)的收縮，肌纖維越來越短，這種現(xiàn)象稱為縮復(fù)作用。
㈡腹肌及膈肌的收縮力
腹肌及膈肌收縮力(腹壓)是第二產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量。當(dāng)宮口開全后胎先露已下降至陰道，每當(dāng)宮縮時(shí)前羊膜囊或先露部壓迫盆底部組織及直腸，反射性的引起排便動(dòng)作，產(chǎn)婦主動(dòng)屏氣。此時(shí)產(chǎn)婦喉頭緊閉向下用力，腹肌及膈肌強(qiáng)有力的收縮使腹內(nèi)壓增高，促使胎兒娩出。腹壓在第二產(chǎn)程配以宮縮時(shí)運(yùn)用最有效。過早加腹壓，不但無益反而容易使產(chǎn)婦疲勞和造成宮頸水腫，致使產(chǎn)程延長。腹壓在第三產(chǎn)程還可促使胎盤娩出。
㈢肛提肌收縮力
肛提肌收縮力有協(xié)助胎先露在骨盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)的作用。當(dāng)胎頭枕部露于恥骨弓下時(shí)，還能協(xié)助胎頭仰伸及娩出。當(dāng)胎盤降至陰道時(shí)有助于胎盤娩出。
二產(chǎn)道
產(chǎn)道是指胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道兩部分。
㈠骨產(chǎn)道
指真骨盆，是產(chǎn)道的重要部分，在分娩過程中變化小，骨產(chǎn)道的大小、執(zhí)業(yè)藥師形狀與分娩關(guān)系密切。
1.骨盆各平面及徑線臨床上將骨盆分為三個(gè)假想平面。
⑴骨盆入口平面及徑線指真假骨盆的交界面，呈橫橢圓形，其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬前緣，共有4條徑線。
①入口前后徑又稱真結(jié)合徑，由恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中間的距離，平均值為11cm。是胎先露部進(jìn)入骨盆人口的重要徑線，其長短與分娩關(guān)系密切。
②入口橫徑線左右髂恥緣之間的最大距離，平均值為13cm。
③入口斜徑左右各一，左骶髂關(guān)節(jié)至右髂恥隆突間的距離為左斜徑，右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.75cm。
⑸中骨盆平面即骨盆最小平面，最狹窄，呈前后徑長的橢圓形。其前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端，此平面具有產(chǎn)科臨床重要性。中骨盆有兩條徑線。
①中骨盆前后徑恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，平均值為11.5cm。
②中骨盆橫徑也稱坐骨棘間徑，指兩坐骨棘間的距離，平均值為10cm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩關(guān)系密切。
⑶骨盆出口平面即骨盆腔下口，由兩個(gè)在不同平面的三角形所組成。前三角的頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支；后三角的頂端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶，骨盆出口平面有四條徑線。
①出口前后徑 恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)的距離，平均值約為11.5cm.
②出口橫徑 又稱坐骨結(jié)節(jié)間徑，指兩坐骨結(jié)節(jié)間的距離，平均值為9cm，是胎兒先露部通過骨盆出口的重要徑線。
③矢狀徑 指坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)的距離，平均值為6cm。
④出口后矢狀徑 指坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值為8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長，兩徑之和≥15cm，一般大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。
2.骨盆軸與骨盆傾斜度
⑴骨盆軸是指連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的假想曲線，代表骨盆軸，此曲線上段向下向后，中段向下，下段向下向前，分娩時(shí)胎兒即沿此軸完成分娩機(jī)制
⑵骨盆傾斜度指婦女在直立時(shí)骨盆人口平面與地平面形成的角度，一般為60°，如角度大，影響胎頭銜接和胎兒娩出。
㈡軟產(chǎn)道
軟產(chǎn)道是指子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆軟組織構(gòu)成的彎曲管道。
1.子宮下段的形成子宮下段由非孕時(shí)約1cm的子宮峽部伸展形成，妊娠12周以后峽部已擴(kuò)展成宮腔的一部分，臨產(chǎn)后，規(guī)律的宮縮使其擴(kuò)展至7~10cm形成子宮下段。由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段的肌壁越來越厚，子宮下段被牽拉越來越薄。因子宮上下段的肌壁厚薄不同，在二者之間子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起稱生理性縮復(fù)環(huán)。正常情況下此環(huán)不易自腹部見到。
2.宮頸的變化及宮頸管的消失
臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮牽拉宮頸，加之胎先露部支撐著前膜囊呈楔狀，致使宮頸內(nèi)口向上向外牽拉，形成漏斗狀，宮頸管逐漸變短消失。初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮頸內(nèi)口后擴(kuò)張。經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮頸內(nèi)口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行。臨產(chǎn)后宮口擴(kuò)張主要是子宮收縮及縮復(fù)向上牽引的結(jié)果。胎膜多在宮口開全時(shí)自然破裂，破膜后，胎先露部直接壓迫宮頸，擴(kuò)張宮口的作用更明顯。當(dāng)宮口開全時(shí)妊娠足月胎頭方能通過。
第七節(jié) 3.骨盆底、陰道及會陰的變化
臨產(chǎn)后，胎先露下降直接壓迫盆底，使陰道擴(kuò)張成向前彎的筒狀，前壁短，后壁長，陰道外口開向前上方。陰道粘膜皺壁展平使腔道加寬。肛提肌向下向兩側(cè)擴(kuò)展，肌纖維拉長，會陰體變薄，以利胎兒娩出。
三、胎兒
胎兒的大小、胎位、胎兒發(fā)育有無異常均與分娩能否正常進(jìn)行有關(guān)。
㈠胎頭顱骨
胎頭顱骨由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨組成。顱骨間膜狀空隙稱顱縫。額骨與頂骨間的顱縫稱冠狀縫。兩頂骨之間的顱縫稱矢狀縫。頂骨與枕骨之間的顱縫稱人字縫。矢狀縫冠狀縫交匯處空隙較大，位于胎頭前方菱形稱前囟，又稱大囟門。矢狀縫與人字縫交匯處空隙位于胎頭后方三角形稱小囟門（后囟門)。在分娩過程中，胎頭重疊使胎頭變形，有利胎兒娩出。
1．胎頭的徑線
⑴雙頂徑(BPD)為兩側(cè)頂骨隆突間的距離，胎頭最大橫徑，足月胎兒的平均值為9.3cm，臨產(chǎn)B超檢測此值并判斷胎兒大小。
⑵枕額徑也稱前后徑，指由鼻根至枕骨隆突間的距離，妊娠足月時(shí)平均值為11.3cm，胎頭以此徑銜接。
⑶枕下前囟徑指前囟門中央至枕骨隆突下方的距離，是胎頭的最小徑線，足月胎兒平均值為9.5cm,胎頭俯屈后以此徑線通過產(chǎn)道。
⑷枕頦徑指頦骨下方中央至后囟頂部之間的距離，是胎頭最大的徑線，足月胎兒平均值為12.5cm。
2.胎位
產(chǎn)道為一縱行管道，如為縱產(chǎn)式（頭位或臀位)胎體縱軸與骨盆軸相一致，胎兒容易通過產(chǎn)道。枕先露時(shí)，胎頭先通過產(chǎn)道，較臀位易娩出，矢狀縫及前后囟是確定胎方位的重要標(biāo)志。肩先露時(shí)，胎體縱軸與骨盆軸垂直，妊娠足月的活胎不能通過產(chǎn)道，對母兒威脅較大。
3.胎兒畸形
胎兒某一部分發(fā)育異常，如腦積水、聯(lián)體胎兒等，由于胎頭或胎體過大，通過產(chǎn)道發(fā)生梗阻性困難。
四、精神心理因素
隨著分娩的臨近，對產(chǎn)婦確實(shí)是一種持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源。大多數(shù)產(chǎn)婦會擔(dān)心自己能否順利分娩，擔(dān)心身體受傷害，擔(dān)心新生兒的健康。精神心理狀態(tài)可以明顯的影響機(jī)體內(nèi)部的平衡適應(yīng)力和健康，進(jìn)而影響產(chǎn)力，影響產(chǎn)程的進(jìn)展。
產(chǎn)婦了解分娩是一個(gè)生理過程，掌握松弛的技巧，避免恐懼、www.med126.com緊張與疼痛綜合征，將有助于產(chǎn)婦減輕由于子宮收縮時(shí)的分娩痛，較順利分娩。開展家庭式產(chǎn)房，允許丈夫、家人或有經(jīng)驗(yàn)的人員陪伴分娩（Doula制度)，陪伴分娩可降低剖宮產(chǎn)率、縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)科干預(yù)率，圍生兒病率及產(chǎn)褥病率。
