第三節(jié) 中期妊娠引產術
孕16~24周以上要求終止妊娠的手術稱中期妊娠引產術。
一、依沙啶爾羊膜腔內注射引產
㈠適應證
1．妊娠16~24周要求終止妊娠而無禁忌證者。
2．應某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。
㈡禁忌證
1．各種疾病的急性階段。
2．有急慢性肝腎疾病及肝腎功能不良者。
3．生殖器官急性炎癥。
4．穿刺部位皮膚感染或子宮壁上有疤痕者。
5．術前24小時內兩次體溫在37.5℃以上者。
㈢術前準備
1．住院引產，詳細詢問病史。
2．測血壓、脈搏、體溫，進行全身及婦科檢查，注意有無盆腔腫瘤、子宮肌瘤、子宮畸形及宮頸發(fā)育異常等。
3．檢查血、尿常規(guī)，白帶常規(guī)，出、凝血時間，血小板和肝腎功能。
4．必要時作B超檢查確定胎盤位置。
5．腹部及會陰部備皮。
㈣手術步驟與方法
1．孕婦排空膀胱，取膀胱截石位，皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾。
2．穿刺點選擇 將子宮固定在下腹部正中，于子宮底下三橫指中線上或中線兩側選擇囊性感最明顯的部位作穿刺點。
3．羊膜腔穿刺 用20~21號有針芯的腰椎穿刺針，從選擇好的穿刺點垂直刺入，一般經過三個抵抗（即皮膚、肌鞘、子宮壁)后有落空感，即進入羊膜腔內，拔出針芯即有羊水溢出。
4．注藥 將吸有50~100mg依沙啶爾液的注射器與穿刺針相連，先回抽少許羊水證實針頭確在羊膜腔內，再將藥液推入，推藥過程中再回抽羊水一次。
5．拔出穿刺針 注完藥液后往回抽少量羊水再注入，以洗凈注射器內藥液；插入針芯后迅速拔針，穿刺點蓋無菌紗布并壓迫2~3分鐘。
6．注藥后觀察與處理
⑴定時測體溫、脈搏、血壓。
⑵規(guī)律宮縮后應嚴密監(jiān)護孕婦狀態(tài)、宮縮強度及宮頸口開大情況，按常規(guī)消毒接生。
⑶引產后常規(guī)檢查子宮頸、陰道有無裂傷，胎盤娩出后是否完整。
⑷術后酌用抗生素，常規(guī)給宮縮藥。
㈤注意事項
1．稀釋藥品應用注射用水，勿用生理鹽水。
2．術后2周內禁盆浴，1月內禁性交。
3．指導避孕，1月后復查。
二、卡孕栓引產
㈠適應證
1．妊娠14~24周之內要求終止妊娠者。
2．無前列腺素禁忌證m.zxtf.net.cn/shouyi/。
3．水囊引產失敗者。
4．妊娠中期合并胎死宮內、慢性腎炎、妊高征、羊水過少、宮內感染等需立即結束妊娠者。
㈡禁忌證
1．心血管系統(tǒng)疾病，青光眼，胃腸功能紊亂，哮喘。
3．嚴重過敏體質者。
4．妊娠期間有反復陰道出血者。
㈢術前準備 同依沙啶爾羊膜腔內注射引產。
㈣手術步驟與方法
1．術前1天消毒后，將一次性宮頸擴張棒或消毒導尿管雙折后插入宮頸管，用紗布填塞陰道。
2．次晨消毒后將卡孕栓1mg放入陰道，取出紗布及宮頸擴張物，并臥床半小時。
3．上藥同時口服苯乙哌啶2片，并每3小時給卡孕栓1mg當已建立規(guī)則宮縮且宮口開大2~3cm以上即不再給藥。
4．密切觀察產婦一般情況、副反應的發(fā)生、產程進展情況。
5．胎盤娩出處理同依沙啶爾引產術。
三、水囊引產
㈠適應證
1．妊娠14~24周，要求終止妊娠而無禁忌證者。
2．因某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。
3．不宜用依沙啶爾或卡孕栓引產者。
㈡禁忌證
1．生殖器官急性炎癥。
2．有剖宮產史或子宮上有疤痕者。
3．妊娠期間有反復陰道出血者。
4．嚴重高血壓、心臟病或血液病。
5．各種疾病的急性階段。
6．術前24小時內兩次體溫在37.5℃以上者
㈢術前準備
1．同人工流產吸引術。
2．檢查血、尿常規(guī)，白帶常規(guī)，出、凝血時間，血小板和肝腎功能。
3．術前1天陰道沖洗并放置甲硝唑1片。
4．備好水囊 用18號導尿管插入雙層避孕套內，排出套內及夾層的空氣，用絲線將避孕套結扎于導尿管上，檢查有無漏氣后高壓消毒備用，用前抽出套內空氣并夾住導尿管末端。
㈣手術步驟與方法
1．排空膀胱，取膀胱截石位，皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾。
2．常規(guī)消毒宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸前唇，將水囊自宮口徐徐插入宮腔，至結扎線部位進入宮口內。
3．經導尿管向水囊注入生理鹽水300~500ml。
4．用絲線結扎導尿管末端，并將導尿管折疊放于穹窿部，陰道內填塞紗布2塊，以防脫出。
5．水囊放置后的觀察與處理
⑴定時測體溫、脈搏，觀察宮縮，注意有無陰道內排液及流血。
⑵24小時后，先排空囊內液體再取出水囊。
⑶密切觀察產程進展，消毒條件下娩出胎兒及胎盤。
⑷注意胎盤完整，檢查陰道及宮頸有無損傷。
㈤注意事項
1．放置水囊時勿觸碰陰道壁，水囊高級職稱考試網末端掉出陰道口外，切忌送回陰道。
2．水囊放置后不宜過多活動，防止脫出。
3．如宮縮強、出血多和有感染現(xiàn)象應提早取出水囊。
4．流產后酌給抗生素防治感染，常規(guī)用宮縮劑。
5．流產后2周禁盆浴，1月內禁性交。
四、中藥在中期妊娠引產中的應用
五、中期妊娠引產并發(fā)癥的診斷與防治
㈠引產感染
1．診斷要點
⑴高熱，寒戰(zhàn)，全身不適。嚴重者可出現(xiàn)血壓下降，脈搏細速，面色蒼白，出冷汗，四肢厥冷，表情淡漠或昏迷等感染性休克體征。
⑵腹痛，陰道分泌物增多，膿性，渾濁，有味。
⑶婦科檢查：陰道內膿性分泌物，子宮壓痛。
⑷血常規(guī)檢查：白細胞總數(shù)及中性粒細胞↑。
2．預防
⑴嚴格掌握手術適應證與禁忌證，出現(xiàn)感染及時取出水囊。
⑵嚴格無菌手術操作規(guī)程。
⑶破水后8小時仍未分娩，應用其他輔助引產措施，并積極預防感染。
3．處理
⑴西醫(yī)治療：感染發(fā)生在引產后，治療參照急性盆腔炎治療；如感染發(fā)生在流產前，則應靜脈給大量抗生素和激素以控制感染和抗休克，與此同時決定引產或手術方式。
①手術：子宮大小4個月左右，宮口已開大一指以上或已破水時采用。
②孕栓引產：妊娠月份較大，宮口已開或已破水者適用。
③取胎術：妊娠月份大于4個月，宮口未開而對卡孕栓不敏感，感染又不能控制者。
⑵中醫(yī)治療：參見人流術后感染。
㈡子宮破裂及宮頸陰道段裂傷
1．子宮破裂
⑴子宮破裂前有強烈的宮縮與宮縮痛，患者難以忍受，破裂后癥狀反而減輕，并相繼出現(xiàn)內出血及陰道出血，或發(fā)生休克癥狀。
⑵腹部檢查：壓痛，反跳痛，宮縮消失。
⑶陰道檢查：胎先露上升或消失，通過宮口常可觸及破裂的部位，局部壓痛明顯。
⑷引產者多有多胎經產、子宮發(fā)育畸形、子宮剖開史等病史。
2．宮頸陰道段裂傷診斷要點
⑴胎兒、胎盤娩出后陰道內仍有鮮紅色血液流出，或陰道口有紫暗色組織脫出。
⑵陰道檢查可見宮頸管前壁或后壁有裂傷。
3．引產損傷的預防
⑴嚴格掌握禁忌證。
⑵宮縮過程要及時處理，有破裂先兆時，可用杜冷丁、吲哚美辛、阿托品等以緩解宮內壓力，防止裂傷發(fā)生。
4．處理
⑴及時縫合裂傷。
⑵子宮破裂及時剖腹探查。
⑶失血較多并休克時，應采用擴容、輸血等抗休克綜合征法。
⑷術后用抗生素防治感染。
㈢胎盤殘留
1．診斷要點
⑴流產后檢查胎盤有缺損，陰道有活動性出血。
⑵流產后產褥期突然陰道大出血，婦科檢查子宮軟，宮復不好，宮頸口松弛，刮出物肉眼或病理檢查有胎盤組織。
2．預防 正確處理第三產程，勿過早或強力干擾胎盤娩出。
3．處理
⑴凡胎盤殘留或大面積胎膜殘留，應及時行清宮術。
⑵胎盤滯留或粘連，應在消毒下行徒手剝離術。
⑶少量殘留而無陰道出血者，可用宮縮劑對癥處理，如有陰道活動性出血則應清宮。
⑷產褥期發(fā)現(xiàn)有胎盤殘留應及時清宮并送活體組織檢查。
⑸術后常規(guī)用宮縮劑及抗生素防治感染。
