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甲狀腺手術(shù)精確被膜解剖法的臨床應(yīng)用
[摘要]目的研究精確被膜解剖法在腋入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用操作，找到治療腔鏡甲狀腺手術(shù)的最佳術(shù)式。方法選取欽州市第一人民醫(yī)院2017年1月～2020年1月收治的需腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者60例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，一組為對照組（n=30)，應(yīng)用常規(guī)術(shù)式；另一組為觀察組（n=30)，應(yīng)用精確被膜解剖法在腋入路腔鏡甲狀腺手術(shù)進(jìn)行操作。最后對手術(shù)治療情況、并發(fā)癥發(fā)生情況以及美容效果滿意度進(jìn)行對比與分析。結(jié)果觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、術(shù)中確認(rèn)喉返神經(jīng)耗時(shí)時(shí)間、住院費(fèi)用、切口長度均少于對照組（P＜0.05)；觀察組的聲嘶、呼吸困難、吞咽困難發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05)；觀察組的美容效果滿意度明顯高于對照組（P＜0.05)。結(jié)論精確被膜解剖法應(yīng)用在腋入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中具有良好的臨床效果，可縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)，應(yīng)該大力推廣與使用。
[關(guān)鍵詞]精確被膜解剖法；腔鏡甲狀腺手術(shù)；美容效果；住院時(shí)間；并發(fā)癥
臨床上大部分甲狀腺疾病都需要通過手術(shù)進(jìn)行治療，根據(jù)疾病類型的不同而采取不同術(shù)式，但主要為甲狀腺全切術(shù)和甲狀腺部分切除[1]。由于手術(shù)本身具有一定的創(chuàng)傷性，加上甲狀腺位置及結(jié)構(gòu)比較特殊，極易產(chǎn)生并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身體健康[2]。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)雖然具有一定的治療效果，但由于頸部瘢痕明顯，容易給患者的心理帶來影響[3]。隨著近年來腔鏡技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)中的不斷發(fā)展，應(yīng)用腔鏡輔助頸部小切口手術(shù)治療的人群越來越多，因其具有微創(chuàng)、切口小等優(yōu)點(diǎn)，美容效果良好，在甲狀腺良性腫瘤的治療中逐漸被應(yīng)用[4]�；诖耍狙芯窟x取需腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者60例為研究對象，逐步探索精確被膜解剖法在腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用，具體報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
研究對象主要為欽州市第一人民醫(yī)院所抽取的60例需腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者，2017年1月～2020年1月為研究時(shí)間，并且通過隨機(jī)的方式（數(shù)字表法)將研究患者分為兩組，每組為30例。具體研究對象資料如表1所示。將收集的兩組腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的數(shù)據(jù)全部納入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中，實(shí)現(xiàn)對數(shù)據(jù)的分析，可以知道患者的一般資料數(shù)據(jù)雖有差異，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無意義（P＞0.05)。
1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷符合國家醫(yī)學(xué)會(huì)頒發(fā)的甲狀腺診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行腔鏡甲狀腺手術(shù)治療；②所有患者均知情同意本次研究調(diào)查，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者本人及其家屬未同意參加本次研究調(diào)查；②手術(shù)禁忌證者。
1.3方法
對照組（常規(guī)手術(shù))：取患者平臥位，頭部稍微向后仰，采用插管全麻或頸叢神經(jīng)阻滯麻。在患者胸骨上緣2cm位置處做一個(gè)橫弧形切口，長度約為4～6cm。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，潛行游離皮瓣，切開頸白線，分離腺體和帶狀肌間隙，用拉鉤牽引頸前肌群，行甲狀腺次全切除或甲狀腺腺葉切除。術(shù)后放置硅膠管進(jìn)行引流。依次縫合切開的各層。觀察組（精確被膜解剖法在腋入路腔鏡甲狀腺手術(shù)):手術(shù)步驟同對照組，但皮下隧道的形成不同，充分暴露患側(cè)腋窩，在腋前線與腋中線之間第6～8肋間做切口，長度為10mm，經(jīng)皮下潛行游離，形成皮下隧道。此時(shí)通過精確被膜解剖法進(jìn)行操作，提起和分離出假被膜，首先處理甲狀腺血管，通過超聲刀切斷血管分支，繼續(xù)向上分離，并切斷甲狀腺靜脈，先不處理峽部，接著之前的步驟分離血管和靜脈，然后通過超聲刀切斷峽部，緊貼氣管，暴露Berry韌帶，注意喉返神經(jīng)不可切斷，最后離斷。結(jié)束后將切除的標(biāo)本送檢，行病理檢查。
1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
①手術(shù)治療情況：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、術(shù)中確認(rèn)喉返神經(jīng)耗時(shí)時(shí)間、住院費(fèi)用、切口長度；②并發(fā)癥發(fā)生情況：包括聲嘶、呼吸困難、吞咽困難等；③美容效果滿意度：采用自制的滿意度量表（總分100分)進(jìn)行評價(jià)，可分為非常滿意、滿意、不滿意三個(gè)等級，其中評分＞90分表示非常滿意，80～90分表示滿意，＜80分表示不滿意，總滿意度為非常滿意、滿意例數(shù)之和的占比。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
將所有研究數(shù)據(jù)納入SPSS22.0軟件，其中計(jì)量資料以（x±s)表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%)表示，用x2檢驗(yàn)。判定統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。
2結(jié)果
2.1兩組患者的手術(shù)治療情況對比
觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、術(shù)中確認(rèn)喉返神經(jīng)耗時(shí)時(shí)間、住院費(fèi)用、切口長度均少于對照組（P＜0.05)。具體見表2。
2.2兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況對比
觀察組的聲嘶、呼吸困難、吞咽困難發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05)。具體見表3。
2.3兩組患者的美容效果滿意度對比
觀察組的美容效果滿意度明顯高于對照組（P＜0.05)。具體見表4。
3討論
甲狀腺是普外科比較常見的一種疾病，女性為發(fā)病主要人群，手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤是目前最普遍和最常見的一種方法，治療成功的關(guān)鍵是解剖層次分明，操作恰當(dāng)，術(shù)式規(guī)范，不僅要求腫瘤組織切除完整和徹底，還要減少手術(shù)創(chuàng)傷，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[5]。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)是一種比較安全有效的術(shù)式，被稱為“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”。但由于常規(guī)手術(shù)要在頸部做切口，離斷部分頸闊肌，切開頸白線，甲狀腺組織切除術(shù)后，要縫合頸白線及頸闊肌，手后頸前區(qū)粘連引起的繃緊感明顯，同時(shí)因?yàn)榍虚_頸白線，術(shù)后吞咽時(shí)容易看見頸中央縱行粘連“線”上下移動(dòng)，連起橫行切線，形成“閉眼征”[6]。在20世紀(jì)90年代末期開展了腔鏡甲狀腺手術(shù)后，腔鏡甲狀腺切除術(shù)便作為一種新型的術(shù)式在迅速發(fā)展中[7]。但臨床關(guān)于腔鏡甲狀腺切除術(shù)能不能應(yīng)用在要求美觀效果的患者上還保留一定爭議，這主要與主治醫(yī)生的操作水平和腫瘤自身情況等方面的影響[8]。由于腔鏡甲狀腺手術(shù)的精細(xì)分離工作不夠到位，導(dǎo)致操作靈敏度不高，必須依靠解剖標(biāo)識固定識別甲狀旁腺和保護(hù)喉返神經(jīng)[9-10]。Berry韌帶在甲狀腺手術(shù)中不可輕易分開，可見Berry韌帶固定于喉返神經(jīng)上[11]。有研究指出，Berry韌帶是甲狀腺手術(shù)的核心部位，需要操作者熟悉Berry韌帶區(qū)域，手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是精細(xì)血管和神經(jīng)解剖[12]。同樣，腔鏡甲狀腺手術(shù)的適用范圍逐步擴(kuò)大，各種路徑應(yīng)運(yùn)而生，比如胸乳、腋窩路徑等[13]。目前，在腔鏡甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用精確被膜解剖法已被廣泛接受，術(shù)中緊貼真被膜，游離上中下極血管，劈開峽部，暴露喉返神經(jīng)，切斷組織，既保護(hù)了喉返神經(jīng)，又減少出血，效果顯著[14-15]。在本次研究中，探討了精確被膜解剖法在腋入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、術(shù)中確認(rèn)喉返神經(jīng)耗時(shí)時(shí)間、住院費(fèi)用、切口長度均少于對照組（P＜0.05)；觀察組的聲嘶、呼吸困難、吞咽困難發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05)；觀察組的美容效果滿意度明顯高于對照組（P＜0.05)�？梢姡_被膜解剖法應(yīng)用在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的臨床效果確切，同時(shí)也凸顯了腋窩入路的優(yōu)勢：傷口隱蔽、對頸前功能的保護(hù)、避免損傷乳管風(fēng)險(xiǎn)等[16-18]。精確被膜解剖法在腋入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，手術(shù)路徑，避開了頸前皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸白線，術(shù)后極大減輕頸前繃緊感以及粘連引起的“閉眼征”，保護(hù)了頸前功能。綜上所述，精確被膜解剖法在腋入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。
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作者：鄭達(dá)武 石朝績 黃林 彭先美 單位：廣西欽州市第一人民醫(yī)院
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