先小心提起腋靜脈鞘，剪開后，仔細(xì)解剖腋靜脈，輕輕分離其周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，并從胸壁上分離下來。再將腋靜脈下方的腋動脈和腋靜脈各分支一一分出、鉗夾、切斷，再用細(xì)絲線結(jié)扎。這些血管分支，有胸短靜脈、胸外側(cè)動脈、胸長靜脈、肩胛下靜脈、胸外側(cè)靜脈和肩胛下動脈等[圖5-1]。當(dāng)腋窩、鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織被清除后，即可見到與肩胛下血管伴行的胸背神經(jīng)和與胸外側(cè)血管伴行的胸長神經(jīng)[圖5-2]，應(yīng)避免損傷。繼續(xù)向后外側(cè)方向解剖分離，可見到肩胛下肌、大]圓肌、背闊肌。注意在腋窩內(nèi)緊靠腋靜脈排列的淋巴結(jié)，如粘連甚緊，分離時最易損傷該靜脈。如遇明顯擴(kuò)大的淋巴管，應(yīng)予結(jié)扎，防止手術(shù)后發(fā)生淋巴瘺。對脂肪塊不應(yīng)用力牽拉，鐵損傷胸壁外側(cè)的胸背神經(jīng)和胸長神經(jīng)，以免術(shù)后前鋸肌和背闊肌萎縮。
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| 5-1 腋窩部的解剖 |
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| 5-2 清除后的腋窩 |
| 圖5 清除腋窩 |
6.切除乳房 腋窩淋巴結(jié)和脂肪組織清除后，填以熱鹽水紗布墊。然后將胸大、小肌向外下方牽引，術(shù)者用銳刀或電刀切斷此二肌在胸骨和肋骨面的附著點，邊發(fā)邊結(jié)扎止血；腋窩的脂肪和淋巴結(jié)連同部分腹直肌前鞘從胸前壁整塊切除[圖6]。
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| 圖6 整塊切除乳房 |
切除乳房后，用溫鹽水紗布墊熱敷創(chuàng)面，仔細(xì)止血，必要時用電凝止血。再用含噻替哌10～20mg的溫生理鹽不沖洗，準(zhǔn)備縫合。
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| 圖7 引流、縫合皮膚 |
7.引流、縫合 在腋窩下方戳一小口，用一軟膠皮管放入腋窩處引流，然后加幾針減張縫線再用細(xì)絲線自上、下角向中間作間斷縫合或連續(xù)縫合。引流管在皮膚上固定1針[圖7]。如果縫合有困難，需要植皮�？扇⊥瑐�(cè)股內(nèi)側(cè)中厚皮片加以植皮[圖8]。在腋窩處及腹直肌上端添加細(xì)軟碎紗布填塞，外加敷料壓迫包扎[圖9]。
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| 圖8 皮瓣太緊時作中厚皮片植皮 |
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| 圖9 包裹縫扎固定 |
[術(shù)中注意事項]
1.切口要適當(dāng)，應(yīng)根據(jù)腫瘤大小而定，勿切得太少，否則術(shù)后腫瘤局部易復(fù)發(fā)。同時必須注意切口上端不得延至腋窩頂部，否則將在腋窩形成垂直疤痕組織，影響上臂功能活動。
2.腋窩解剖要細(xì)致，要盡量清除靜脈下方的脂肪、結(jié)締組織和淋巴結(jié)，但不需向上解剖腋動脈和臂叢神經(jīng)，因為這樣會造成術(shù)后臂叢神經(jīng)痛。
解剖腋靜脈必須細(xì)致耐心，防止損傷大血管，一旦撕裂腋靜脈，應(yīng)盡量用細(xì)絲線縫合修復(fù)，不要結(jié)扎，以免加重上臂水腫。如腋動脈發(fā)生破裂，應(yīng)即用兩把動脈夾，將破裂動脈遠(yuǎn)、近端分別夾住，控制失血，再用細(xì)絲線縫合修復(fù)。
胸背神經(jīng)沿著腋靜脈向外下方走行，常與肩胛下血管伴行，應(yīng)避免損傷，以防影響上臂外展和內(nèi)旋功能。胸長神經(jīng)自腋窩尖沿前鋸肌淺面下行，誤切易發(fā)生翼狀肩。
3.穿動脈要結(jié)扎牢靠，當(dāng)切除胸大、小肌時，必然要切斷自肋間穿出的胸廓內(nèi)動脈分支，應(yīng)以止血鉗平行胸壁鉗夾后結(jié)扎、止血。如果滑脫，血管縮入肋間肌時，應(yīng)分離肋間肌，縫扎止血。如仍不能控制出血，則只得縫扎上、下兩端胸廓內(nèi)動脈。操作時勿損傷胸膜。
4.縫合切口要避免張力�？p前先檢查皮瓣邊緣的血運，如太薄或血運不佳，應(yīng)再發(fā)除一部分，然后拉攏雙側(cè)皮瓣加以縫合。加壓包扎為的是防止造成死腔、滲血、滲液、增加切口感染機(jī)會。
