隱窩或肛乳頭受糞塊等損傷后，細菌即由傷口侵入，使隱窩及乳頭發(fā)炎。隱窩底有分枝很多的腺體組織，使炎癥不易自行吸收，反而順腺體沿著肛門直腸周圍各部的肌間隙向外擴散，形成各處膿腫。肛管直腸周圍共有5個外科解剖間隙，以肛提肌為界，上有兩個骨盆直腸間隙和一個直腸后間隙，下有兩個坐骨直腸間隙。在這些間隙中均可形成膿腫，也可在直腸粘膜下或肛周皮膚內或皮下形成膿腫[圖1]。骨盆直腸間隙膿腫，如不及時切開引流，可自行穿破進入直腸、膀胱、陰道或坐骨直腸間隙；坐骨直腸間隙膿腫也可繞過肛管前或后穿入對側；直腸后間隙膿腫可穿入腹腔或坐骨直腸間隙。
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| 圖1 直腸肛管周圍膿腫位置 |
[適應證]
位于表淺的膿腫，容易出現(xiàn)波動。直腸粘膜下膿腫，通過肛門指診或直腸鏡也易發(fā)現(xiàn)。但在肛提肌以上的骨盆直腸間隙膿腫，如未穿入淺層，則不可能發(fā)現(xiàn)波動，病側臀部僅可見皮膚變紅、水腫、具有硬結，必須依靠穿刺，抽得膿液，才能確診。直腸肛門周圍膿腫一經(jīng)形成，不易自行吸收，即使自行破潰，引流也不通暢。故一旦確診，即應切開引流，切勿等待波動出現(xiàn)后才作切開，使更多組織受到不必要的感染后壞死。
[術前準備]
1.不需特殊準備。
2.全麻病人術前6小時禁食。
3.皮膚準備可于麻醉后進行，以減少疼痛。
[麻醉]
根據(jù)膿腫部位和范圍，可選用局麻、鞍麻（或腰麻)；小兒或精神過度緊張的病人可用全麻。
[手術步驟]
�。ㄒ�)肛周皮下膿腫切開引流術
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| 圖2 肛周皮下膿腫切開引流術 |
截石位或側臥位。在肛周膿腫處作放射形切口，長度與膿腔大小相當[圖2]。切開皮膚后，用止血鉗鈍性分離，進入膿腔，排出膿液。然后，用手指伸入膿腔探測大小，并將膿腔中纖維間隔分開（如肛門外括約肌皮下組有礙引流時，可將其切斷，但勿損傷其深層)。按需要擴大切口后，將切口邊緣皮膚剪去少許，使引流通暢。最后清除腔內壞死組織，膿腔內置凡士林紗布引流。
為了避免日后形成瘺管，切開膿腫后，應尋找發(fā)炎的隱窩（即內口)，將其與切口之間的組織切開，通暢引流。如內口在肛管直腸環(huán)以上者，則不切開，以分期手術為宜，可用絲線穿過內口待2～3周后瘺管形成時再行切開。
（二)直腸粘膜下膿腫切開引流術
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| 圖3 直腸粘膜下膿腫切開引流術 |
膿腫位于直腸上部者，不必麻醉；膿腫靠近齒線者，因痛覺敏感，宜用局麻或鞍麻。插入肛門拉鉤，發(fā)現(xiàn)膿腫后，在膿腫隆起處用尖刃刀刺破粘膜，排盡膿液[圖3]。再用止血鉗縱行鈍性擴大切口（與膿腔大小相等)，清除壞死組織，不放引流。
�。ㄈ�)坐骨直腸間隙膿腫切開引流術
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| ⑴切開后，用止血鉗分離進入膿腔 | ⑵手指進入坐骨直腸間隙探查 |
在有波動的部位，作一前后直切口或略呈弧形切口。切口盡可能靠近肛門，但又至少離肛門2.5cm，以免損傷肛門括約肌。切開皮膚后，用止血鉗鈍性分入膿腔，將膿液排出[圖4 ⑴]。伸入示指，探查膿腔范圍，分開膿腔中纖維間隔[圖4 ⑵]，根據(jù)膿腫范圍，向前后方向擴大切口。坐骨直腸間隙能容納60～90ml膿液，如術中排出膿液超過90ml時，應考慮已與對側坐骨直腸間隙或其上方的骨盆直腸間隙相通，確診后須分別引流。修剪凸出的傷口邊緣[圖4 ⑶]。止血后放入凡士林紗布條引流�！�
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| ⑶修剪傷口邊緣 |
| 圖4 坐骨直腸間隙膿腫切開引流術 |
（四)骨盆直腸間隙膿腫切開引流術
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| ⑴用止血鉗插入膿腔 | ⑵置香煙引流 |
| 圖5 骨盆直腸間隙膿腫切開引流術 | |
操作大致與坐骨直腸間隙膿腫切開引流術相同，但切口須偏向肛門后外側，距肛門緣2.5cm前后方向切開。當止血鉗插入坐骨直腸間隙后，用左手示指插入直腸，引導止血鉗向深處探入。當止血鉗抵達肛提肌時，可感到肌力，用鉗尖穿過肛提肌后，繼續(xù)插進1cm左右，即有膿液流出[圖5 ⑴]。再張開止血鉗，擴大肛提肌上的引流口。待膿液排盡后，切除創(chuàng)緣兩側凸出邊緣，在膿腔內置一香煙引流[圖5 ⑵]。
�。ㄎ�)直腸后間隙膿腫切開引流術
在肛門后外側切開后，用手指在直腸內引導，用止血鉗向后、內方分離，進入膿腔，排出膿液。分開止血鉗擴大引流口后，置香煙引流。
[術中注意事項]
1.波動不明顯的深部膿腫切開前，必須再次穿刺抽膿，以便了解膿腔方位和深度。必要時穿刺針可不拔出，直接沿針頭刺入部位切開，并用止血鉗順針頭方向及深度插入膿腫。
2.手指探查膿腔大小，分開腔內纖維間隔時，不能使用暴力，以免誤將神經(jīng)、血管當作纖維間隔撕斷，發(fā)生出血，引起感染擴散，甚至發(fā)生敗血癥等并發(fā)癥。
[術后處理]
1.臥床休息，并用抗生素，至全身癥狀消退后為止。
2.宜進低渣飲食，并服用液體石蠟或其他緩瀉藥，保持大便通暢。
3.引流條于術后2～3日開始逐步取出；如膿腔深而大，引流膿液又多時，放置時間可稍長。通�？捎谛g后1周左右完全取出。拔除引流后，用1∶5000高錳酸鉀熱水坐浴，每日2～3次（包括大便后的1次)。
4.換藥時，注意避免橋形愈合，務必使傷口內肉芽從底部向外逐漸填滿，以免形成瘺管。
