4.分離乙狀結(jié)腸及其系膜 在腫瘤近端先以粗絲線或紗布帶將腸腔扎緊，避免操作中腫瘤細(xì)胞脫落，向近端腸腔播散。將乙狀結(jié)腸向右上方提起，在乙狀結(jié)腸系膜根部左側(cè)切開(kāi)后腹膜，并向上、下延長(zhǎng)，根據(jù)腫瘤位置高低和需要分離降結(jié)腸的長(zhǎng)度，決定切開(kāi)長(zhǎng)度，上端必要時(shí)可達(dá)脾曲；下端沿直腸左緣，切至直腸膀胱陷凹（女性切至直腸子宮陷凹)，并在膀胱后上方約2cm處繞過(guò)直腸前側(cè)，切開(kāi)直腸右側(cè)緣[圖2 ⑵]。提起后腹膜切口外緣，用紗布球分離后腹膜，顯露左側(cè)髂動(dòng)、靜脈。在左髂總動(dòng)脈分叉處的前面可以找到左側(cè)輸尿管，應(yīng)向上、下辨清后用紗布帶拉開(kāi)，注意保護(hù)，以免被誤認(rèn)為是血管而結(jié)扎、切斷[圖2 ⑶]。然后，小心分離左髂血管周?chē)�、乙狀結(jié)腸系膜根部和腸系膜下動(dòng)脈周?chē)鷰в辛馨徒Y(jié)的腹膜后脂肪組織，準(zhǔn)備一并切除。
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| ⑶顯露左側(cè)輸尿管 | ⑷切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè) |
將乙狀結(jié)腸再向左上方提起，在乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)切開(kāi)已經(jīng)分離的后腹膜，并將切口同樣向上、下延長(zhǎng)；上端達(dá)十二指腸橫部下緣，下端達(dá)直腸膀胱陷窩（女性達(dá)直腸子宮陷窩)，與繞過(guò)直腸前側(cè)的對(duì)側(cè)切口會(huì)合[圖2 ⑷]。提起后腹膜切口外緣，將右側(cè)腹膜后脂肪組織及其淋巴結(jié)小心分離，顯露腸系膜下動(dòng)脈、右髂動(dòng)、靜脈和位于髂總動(dòng)脈外側(cè)的右側(cè)輸尿管，予以保護(hù)。
5.結(jié)扎腸系膜下動(dòng)、靜脈 將十二指腸橫部向上拉開(kāi)。在腹主動(dòng)脈前側(cè)顯露腸系膜下動(dòng)脈根部，并在其左側(cè)2～3cm處顯露腸系膜下靜脈。先分離靜脈，予以結(jié)扎，切斷，以避免操作中癌細(xì)胞被擠入靜脈，進(jìn)入肝臟。再檢查結(jié)腸中動(dòng)脈左支與結(jié)腸左動(dòng)脈升主和降支之間的邊緣動(dòng)脈網(wǎng)是否完整，估計(jì)切斷腸系膜下動(dòng)脈根部后，保留下來(lái)的乙狀結(jié)腸上段可以有足夠的血運(yùn)后才能結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，否則應(yīng)在結(jié)腸左動(dòng)脈分出處以下結(jié)扎。先以中號(hào)絲線結(jié)扎，然后在鉗間切斷后，近端加作縫扎，遠(yuǎn)端單純結(jié)扎[圖2 ⑸]。
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| ⑸結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈 | ⑹分離直腸后側(cè) |
6.分離直腸后側(cè) 提起乙狀結(jié)腸，用手指沿直腸固有筋膜后面，在主動(dòng)脈分叉處，髂前神經(jīng)叢，第5腰椎和骶骨岬前面比較疏松的骶前間隙，將直腸及其后面被固有筋膜包圍的脂肪和淋巴結(jié)從骶前神經(jīng)叢的左、右分支，盆筋膜壁層及骶前筋膜上分離，直達(dá)尾骨尖和肛提肌；兩側(cè)分至直腸側(cè)韌帶后上緣。如遇纖維束條緊密粘連，可用長(zhǎng)彎剪剪斷[圖2 ⑹]。
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| ⑺分離直腸前側(cè) | ⑻分開(kāi)膀胱、輸精管、精囊和前列腺 |
7.分離直腸前側(cè) 用寬拉鉤將膀胱向前拉開(kāi)，用止血鉗夾住直腸前腹膜切口上緣，以利牽引。將直腸向后方拉緊，用彎剪和手指分入腹膜會(huì)陰筋膜（Denovilliers筋膜)前面，將膀胱底部、輸精管、精囊和前列腺（女性為陰道后側(cè)壁)從直腸分開(kāi)，直達(dá)前列腺尖部、肛提肌平面，兩側(cè)分至直腸側(cè)韌帶前上緣[圖2 ⑺ ⑻]。
8.切斷直腸側(cè)韌帶 用左手伸入盆腔，將直腸向左側(cè)拉緊，并將右側(cè)輸尿管向前推開(kāi)。在左手指引導(dǎo)下，用長(zhǎng)彎止血鉗將右側(cè)直腸側(cè)韌帶貼近盆腔側(cè)壁夾緊，用長(zhǎng)彎剪剪斷后結(jié)扎（在側(cè)韌帶內(nèi)的直腸下動(dòng)、靜脈也同時(shí)被切斷、結(jié)扎)。如韌帶較寬，可分次鉗夾、切斷，直達(dá)肛提肌平面。以同樣方法將直腸向右側(cè)拉緊后切斷、結(jié)扎左側(cè)直腸側(cè)韌帶[圖2 ⑼]。
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| ⑼切斷兩側(cè)直腸側(cè)韌帶 | ⑽切斷乙狀結(jié)腸 |
9.切開(kāi)腹壁作結(jié)腸造瘺口 用組織鉗將腹壁切口左緣皮膚、肌肉向中線拉齊。在臍與左側(cè)髂前上棘連線中點(diǎn)上方，腹直肌外緣，切除3cm直徑的皮膚和皮下組織一塊，以防日后瘢痕收縮造成結(jié)腸造瘺口狹窄。將腹外斜肌腱膜+形切開(kāi)（或同樣切除一塊)，用拉鉤將腹內(nèi)斜肌和腹橫肌用力拉開(kāi)后切開(kāi)腹膜，使切口能容2指。
