⑷神經(jīng)的清創(chuàng)：神經(jīng)斷端無(wú)明顯挫傷時(shí)，在縫線牽引下，用刀片切除神經(jīng)斷端的污染部分，在顯微鏡下觀察，如神經(jīng)束突出，束膜完整，束間無(wú)血腫，提示是正常神經(jīng)束，可以縫合。如神經(jīng)挫傷廣泛而嚴(yán)重，或?yàn)樗好搨写蠖紊窠?jīng)自近端扯出，難以肯定損傷范圍者，則清除明顯污染部分后，將神經(jīng)斷端互相拉攏，用黑線固定于附近的軟組織上，等待二期處理。
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| ⑴指骨、掌骨多用克氏針交叉固定 | ⑵長(zhǎng)骨骨干鋸成L形，用螺釘固定 |
| 圖11 重建骨支架 | |
2.重建骨支架 骨支架的重建是軟組織修復(fù)的基礎(chǔ)，只有在骨折有了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，恢復(fù)骨支架的穩(wěn)定性以后，血管、神經(jīng)等組織的修復(fù)才有可能。重建前應(yīng)考慮污染骨端清創(chuàng)的需要，以及清創(chuàng)后軟組織短縮，尤其是血管，神經(jīng)能在無(wú)張力下修復(fù)的需要，而縮短骨骼。一般說(shuō)來(lái)，上肢的骨骼即使縮短較多，功能仍勝過(guò)假肢。但下肢的骨骼縮短如超過(guò)15cm，即難以適應(yīng)持重及行走的需要。指骨縮短超過(guò)2cm，即可影響功能和美觀。骨骼縮短后，即可進(jìn)行內(nèi)固定。內(nèi)固定的原則是簡(jiǎn)便易行，牢固可靠，盡量減少損傷，最好不經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)。一般，斷指和斷掌可用克氏針交叉固定[圖11 ⑴]。經(jīng)骨干離斷的斷肢，可在縮短骨骼時(shí)，將斷端鋸成L型或大斜面，用兩枚螺釘固定[圖11 ⑵]，亦可用鋼板與螺釘固定或髓內(nèi)針固定。經(jīng)干骺端的斷肢，可將骨干端插入干骺端的髓腔相嵌后，用1～2枚螺釘固定。經(jīng)關(guān)節(jié)離斷的斷肢（指)，如關(guān)節(jié)面已破壞，可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)。
3.重建血管 血管的重建是恢復(fù)斷肢（指)血液循環(huán)的關(guān)鍵，不但決定斷肢（指)再植的成敗，也可影響斷肢（指)的功能。斷肢（指)血液循環(huán)的重建意味著有足夠流量的動(dòng)脈血灌注組織，也有充分的靜脈血回流，保持相對(duì)的血流平衡。如果此相對(duì)平衡喪失，即使血管接通，亦將引起斷肢（指)的缺血或瘀血。臨床實(shí)踐證明：為保持動(dòng)脈供血與靜脈回流的相對(duì)平衡，防止術(shù)后斷肢（指)的腫脹，動(dòng)、靜脈縫合的數(shù)目以1∶1.5～2為宜�？p合血管前，應(yīng)將血管深部和骨折端周圍的軟組織作必要的縫合，以保護(hù)骨折端，消滅死腔，減少血管縫合時(shí)的張力和提供良好的血管床。同時(shí)，在顯微鏡下再次檢查血管清創(chuàng)是否徹底，凡疑有損傷的血管應(yīng)全部切除，決不能姑息。然后，用顯微鑷子將血管外膜向血管斷端牽引拉，用直剪平斷端切除，任其自然回縮，則血管斷端有1～2mm呈白色的裸露部分可供縫合。此時(shí)，可松開(kāi)近端動(dòng)脈的血管夾或氣性止血帶，觀察動(dòng)脈噴血。如動(dòng)脈搏動(dòng)不佳，無(wú)噴射出血，多因近端動(dòng)脈痙攣或血栓形成，應(yīng)予以排除。只有肯定噴射性出血后，方可用血管夾阻斷血流，準(zhǔn)備縫合。
血管縫合時(shí)，檢查血管斷端的外徑是否接近。一般說(shuō)來(lái)，斷肢（指)原位再植時(shí)，血管斷端的外徑大致相似，端端縫合不會(huì)有困難。有時(shí)可因血管痙攣或肢體縮短，而引起外徑不一致時(shí)，多可將外徑小的一端剪成斜口，或用血管擴(kuò)張法擴(kuò)大外徑小的一端來(lái)解決。縫合方法多用二定點(diǎn)縫合法或三定點(diǎn)縫合法。一般外徑2mm以下的小血管，多用9-0～11-0無(wú)損傷針線作間斷縫合；外徑3mm以上的血管，可用7-0～8-0無(wú)損傷針線作間斷或連續(xù)縫合。
縫合血管時(shí)，應(yīng)注意：
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| 圖12 分段加壓擴(kuò)張血管 |
�、叛墀d攣：血管愈小，愈容易發(fā)生血管痙攣。一旦發(fā)生血管痙攣。應(yīng)先補(bǔ)足血容量，局部可試用熱生理鹽水濕敷，或用溫?zé)岬?%罌粟堿、2%普魯卡因或6%硫酸鎂溶液濕敷。如無(wú)效，可用液壓擴(kuò)張，即用平頭針插入血管內(nèi)，注入肝素鹽水，分段加壓擴(kuò)張[圖12]。此法對(duì)管壁無(wú)明顯損傷，而效果確實(shí)。
�、苿�(dòng)、靜脈縫合順序：先縫合動(dòng)脈或先縫合靜脈，各有優(yōu)缺點(diǎn)。實(shí)際上隨著小血管吻合技術(shù)的進(jìn)步和熟練，吻合一條血管耗費(fèi)時(shí)間不多，因此，無(wú)論先縫合動(dòng)脈或先縫合靜脈，至少應(yīng)縫合1條動(dòng)脈和1條靜脈后，方可恢復(fù)斷肢（指)的血流，以免失血過(guò)多�？p合動(dòng)、靜脈的數(shù)目一般為1∶1.5～2。
�、侵副踌o脈的縫合是斷指再植的難題，因指背靜脈的管壁菲薄，剝離外膜不宜太多，以免傷及肌層，而使管腔塌陷，看不清管口。此外，指背靜脈卷縮于皮下，管口不易看清，助手可用肝素鹽水對(duì)著管口沖洗，由于毛細(xì)血管的虹吸作用，靜脈管口立即張開(kāi)，術(shù)者即可進(jìn)針，指背靜脈縫合完成后，應(yīng)將吻合口處的皮膚縫合數(shù)針覆蓋，以免靜脈干燥或損傷。
