2012年內(nèi)科三基考試資料:原發(fā)性高血壓檢查項(xiàng)目

　（一)血壓的測(cè)量 測(cè)量血壓是診斷高血壓和評(píng)估其嚴(yán)重程度的主要依據(jù)。目前評(píng)價(jià)血壓水平的方法有以下3種。

　　1.診所偶測(cè)血壓

　　診所偶測(cè)血壓（簡(jiǎn)稱偶測(cè)血壓)系由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)行測(cè)量，是目前診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法。應(yīng)相隔2min重復(fù)測(cè)量，以2次讀數(shù)平均值為準(zhǔn)，如2次測(cè)量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差超過(guò)5mmHg，應(yīng)再次測(cè)量，并取3次讀數(shù)的平均值。

　　2.自測(cè)血壓

　　采用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI)考核的上臂式半自動(dòng)或全自動(dòng)電子血壓計(jì)在家中或其他環(huán)境中患者給自己測(cè)量血壓，稱為自測(cè)血壓或家庭測(cè)壓。自測(cè)血壓通常稍低于偶測(cè)血壓，其正常上限參考值為l35／85mmHg.自測(cè)血壓可在接近日常生活的情況下獲得多次測(cè)量值，從而可提供日常狀態(tài)下有價(jià)值的血壓信息，在評(píng)價(jià)血壓水平和指導(dǎo)降壓治療上已成為偶測(cè)血壓的重要補(bǔ)充，在診斷單純性診所高血壓和改善治療的依從性等方面均極其有益。

　　3.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

　　一般監(jiān)測(cè)的時(shí)間為24h，測(cè)壓時(shí)間間隔為l5-30min，白天和夜間的測(cè)壓時(shí)間間隔宜相同。如僅作診斷評(píng)價(jià)亦可僅監(jiān)測(cè)白天血壓。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提供24h中白天和夜間各時(shí)間段血壓的平均值和離散度，可較為客觀和敏感地反映患者的實(shí)際血壓水平，且可了解血壓的變異性和晝夜變化節(jié)律性，估計(jì)靶器官損害與預(yù)后，比偶測(cè)血壓更為準(zhǔn)確。

　　動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的參考標(biāo)準(zhǔn)正常值為：24h均值低于l30／80mmHg，白天低于135／85mmHg，夜間低于l25／75mmHg.夜間血壓均值一般較白天均值低10％-20％。正常血壓波動(dòng)曲線狀如長(zhǎng)柄勺，夜間2～3時(shí)處于低谷，凌晨迅速上升，上午6～8時(shí)和下午4～6時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)高峰，爾后緩慢下降。高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓曲線亦類似，但水平較高，波動(dòng)幅度較大。

　�。ǘ�)尿液檢查

　　肉眼觀察尿的透明度、顏色，有無(wú)血尿；測(cè)比重、pH、蛋白和糖含量，并作尿沉渣鏡檢。

　　尿比重降低（<1.010)提示腎小管濃縮功能障礙。正常尿液pH在5.0～7.0之間，原發(fā)性醛固酮增多癥呈代謝性堿中毒，尿呈中性或堿性。某些腎臟疾病如慢性腎炎并發(fā)的高血壓可在血糖正常下出現(xiàn)糖尿，系由于近端腎小管重吸收糖功能障礙。高血壓病程較長(zhǎng)或伴糖尿病者須查微量白蛋白尿，尿纖維素試紙檢查為陽(yáng)性者應(yīng)作尿蛋白定量。尿轉(zhuǎn)鐵蛋白排泄率高更為敏感。伴糖尿病或慢性腎病者每年至少查一次尿蛋白。

　�。ㄈ�)血液生化檢查

　　測(cè)定血鉀、尿素氮、肌酐、尿酸、空腹血糖和血脂，包括血清總膽固醇（TC)、甘油三酯（TG)、高密度脂蛋白膽固醇（HDL)和低密度脂蛋白膽固醇（LDL)，還可檢測(cè)一些選擇性項(xiàng)目如PRA、醛固酮。應(yīng)常規(guī)檢查血紅蛋白和血細(xì)胞壓積。

　�。ㄋ�)X線胸片

　　心胸比率大于0.5提示心臟受累，多由于左心室肥厚和擴(kuò)大。主動(dòng)脈夾層、胸主動(dòng)脈以及腹主動(dòng)脈縮窄亦可從X線胸片中找到線索。

　　（五)心電圖

　　可診斷高血壓患者是否合并左心室肥厚、左心房負(fù)荷過(guò)重以及心律失常。心電圖診斷左心室肥厚的敏感性不如超聲心動(dòng)圖，但對(duì)評(píng)估預(yù)后有幫助。心電圖上有左心室肥厚的患者病死率較對(duì)照組增高2倍以上；左心室肥厚并伴復(fù)極異常圖形者心血管病死率和病殘率更高。心電圖上出現(xiàn)左心房負(fù)荷過(guò)重亦提示左心受累，還可作為左心室舒張順應(yīng)性降低的間接證據(jù)。

　�。�六)超聲心動(dòng)圖（UCG)

　　UCG能更為可靠地診斷左心室肥厚，其敏感性較心電圖高7～10倍醫(yī)學(xué).全在.,線提,供m.zxtf.net.cn。測(cè)定計(jì)算所得的左心室重量指數(shù)（LVMI)，是一項(xiàng)反映左心室肥厚及其程度的較為準(zhǔn)確的指標(biāo)，與病理解剖的符合率和相關(guān)性極好。UCG還可評(píng)價(jià)高血壓患者的心臟功能，包括收縮功能、舒張功能和左心室射血分?jǐn)?shù)。如疑有頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、其他外周動(dòng)脈和主動(dòng)脈病變，應(yīng)作血管超聲檢查；疑有腎臟疾病者，應(yīng)作腎超聲圖。

　�。ㄆ�)眼底檢查

　　可發(fā)現(xiàn)眼底的血管病變和視網(wǎng)膜病變。血管病變包括動(dòng)脈變細(xì)、扭曲、反光增強(qiáng)、交叉壓迫以及動(dòng)靜脈比例降低。視網(wǎng)膜病變包括出血、滲出、視乳頭水腫等。高血壓眼底改變可分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈出現(xiàn)輕度狹窄、硬化、痙攣和變細(xì)；Ⅱ級(jí)，小動(dòng)脈呈中度硬化和狹窄，出現(xiàn)動(dòng)脈交叉壓迫征，視網(wǎng)膜靜脈阻塞；Ⅲ級(jí)，動(dòng)脈中度以上狹窄伴局部收縮，視網(wǎng)膜有棉絮狀滲出、出血和水腫；Ⅳ級(jí)，視神經(jīng)乳頭水腫并有Ⅲ級(jí)眼底的各種改變。高血壓眼底改變與病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，Ⅰ至Ⅳ級(jí)眼底改變者如不予治療，5年生存率分別為85％、50％、l3％和0％。

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