北京中醫(yī)藥大學
王洪圖教授
黃帝內(nèi)經(jīng) 第五十八講 《痿論》北京中醫(yī)藥大學
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我們對《痹論》的第二段，教材199頁那段原文進行串講。
帝曰：榮衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？歧伯曰：榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五藏，灑陳于六府，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五藏絡六府也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。
帝曰：善。痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也？歧伯曰：痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁，其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。其汗多而濡者，此其逢濕甚也。陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也。
帝曰：夫痹之為病不痛何也？歧伯曰：痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者，則不痛也。凡痹之類，逢寒則蟲，逢熱則縱。帝曰：善。
帝曰：榮衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？談到痹證和營衛(wèi)之氣有什么關系的問題，
岐伯答曰：榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五臟絡六腑，那是人體生命不可缺少的，像《營衛(wèi)生會篇》上所說的，“獨得行于經(jīng)隧，命曰營氣。”“以奉生身，莫貴于此”的東西，所以他說“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”，教材注釋，姚止庵的注，那很好的。說“和調(diào)者，行無間也，灑陳者，遍滿不遺，然惟和調(diào)，故能灑陳也�！焙驼{(diào)是“行無間”，沒有間斷，沒有停止，灑陳呢，就是遍布，“遍滿不遺”，也就是五臟六腑，全身各處，都要靠營氣來滋養(yǎng)、濡潤，所以說，“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也�！彼誀I氣是行于脈中的。故循脈上下，貫五臟絡六腑，所以它在心脈當中循行，而貫通于五臟，營養(yǎng)于六腑。又聯(lián)絡于六腑。
衛(wèi)者，水谷之悍氣也。其氣剽疾滑利，不能入于脈也。這我們在講《營衛(wèi)生會》的時候，就講過了，其氣剽疾滑利，跑得很快。剽悍之氣嘛！不能入于脈也。所謂不能入于脈也是對營氣而言，營行脈中，衛(wèi)行脈外，關于營氣和衛(wèi)氣的循行問題，我們在講《營衛(wèi)生會》篇的時候，曾經(jīng)做過比較詳細的討論。因為說它不能入于脈，所以
循皮膚之中，分肉之間，薰于肓膜，散于胸腹，肓膜就是內(nèi)臟和內(nèi)臟相互之間的空隙之處，叫做肓，膜就是肌肉和肌肉之間的聯(lián)系，臟腑之間的聯(lián)系就叫做“膜”，你看，教材注釋二，張介賓注，“凡腔腹肉理之間，上下空隙之處，皆謂之肓，蓋膜猶幕也，凡肉理之間，臟腑內(nèi)外其成片聯(lián)絡薄筋，皆謂之膜�！蹦墙须聊�，所在的部位就是指這些部位。散于胸腹，那就是說衛(wèi)氣循行從皮膚到肓膜，到胸腹之間散行，我們在講《營衛(wèi)生會》，講衛(wèi)氣循行、散行的那一部分，那不就是這樣的嗎？循皮膚之中，分肉之間，薰于肓膜，散于胸腹，全身各處無處不到，但是從這看，它不是循環(huán)走的，散了，散于胸腹之間了，那是營衛(wèi)之氣正常的生理功能，
逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。所以營氣和衛(wèi)氣如果逆亂了，它就可以成為病。從其氣則愈，如果營衛(wèi)之氣調(diào)順了，正常了，它就沒病，即使有病也可以痊愈了。這叫逆其氣則病，從其氣則愈。不與風寒濕氣合，故不為痹。營氣衛(wèi)氣本身不會成為痹證，但是呢，一是有它的氣逆，營衛(wèi)之行逆亂了，二，是風寒濕氣于之相合，其實也是“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，營衛(wèi)之氣逆了，那也是一種虛的現(xiàn)象，對人體正氣而言，它正氣逆亂了，就是不足了嘛！那么才能夠接受風寒濕之氣，有風寒濕之氣，再有人體營衛(wèi)氣血的逆亂，這個就可以成為痹證。這句話是說什么？說營衛(wèi)之氣本身不成為痹證，營衛(wèi)之氣逆亂，再受風寒濕之邪，就可以成為痹證。其實這我們要深入去想，如果你治痹證，只知道祛風寒濕，看來不全面，還要考慮到調(diào)暢營衛(wèi)之氣的問題。使氣血運行通暢了，你再去散那個風，祛這個濕，溫那個寒，可能效果才好。對吧，從發(fā)病機理上應該考慮到這個問題。
帝曰：善。痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也？歧伯曰：痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁，其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。其汗多而濡者，此其逢濕甚也。陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也。
帝曰：善，說好，下面又問了一些問題。
痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也？說痹有的痛，有的不痛，有的麻木不仁，或有的寒，或有的發(fā)熱，還有燥的，濕的，為什么出現(xiàn)這樣一些不同的表現(xiàn)呢？
歧伯曰：痛者，寒氣多也，有寒故痛也，這一開頭就講了，其寒氣勝者為痛痹，寒為陰邪，其性凝斂，使得筋脈拘急，氣血不通，所以痛，痛的厲害。所以，痛，主要是寒。但是要注意，不是說化成熱它就不痛了。但是疼痛之久，痛得很厲害，畢竟主要是由于寒邪。那個病人的關節(jié)都腫了，都紅了，摸起來都燙了，那不能說是寒了，那是熱呀。它可以也痛。所以說，“有寒故痛”，不要理解太死了�？傊呛澳龜�，氣血不通，筋脈拘急，當然痛得厲害�；蛘卟〕瘫容^久。真的那個熱痛，不會痛得很久很久。疾病，有的病人可能病年頭很長了，但是他有時候停，有時候發(fā)，發(fā)的時候紅熱，不發(fā)的時候，平穩(wěn)的階段，它又不紅了。所以熱，它不是表現(xiàn)的長時間的熱下去。不是這樣。寒邪就不然，寒邪可以為寒，多少年都表現(xiàn)是寒邪，有寒故痛。
其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通，最后那個“故不通”，《太素》作“痛”�？磥響斒恰巴础�。因為前面說的是“其不痛不仁者”嘛，不仁就是麻木不仁，不痛就是肌肉不疼痛，肌膚都不痛。肌膚不知疼痛而麻木不仁，這是由于病久入深了，不是小病了。不要說不痛是好事。這不痛不見得是好事。剛才我在講上一節(jié)預后的時候，曾經(jīng)談到過這個問題，它不痛了，但是這是病久入深了，“營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏”，營衛(wèi)之行甚至于不能正常地運行到痹的部位。經(jīng)絡也是空虛了。疏也是空虛了，氣血不能充盈了。經(jīng)脈空虛，故不痛。它是由于空虛而不知痛。所以我剛才講了這是一種嚴重的現(xiàn)象，對于痹證來說，絕對是一種后期的病，可能邪氣不太盛了，但是正氣大衰了。營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡都空虛了。時疏就是空虛。那不是正氣很衰的病？他不痛。
皮膚不營，故為不仁，由于營衛(wèi)之氣不能夠營養(yǎng)皮膚，這個不營，就是不能得到衛(wèi)氣、營氣的營養(yǎng)。所以就麻木不仁。不仁也是不知痛癢。
其寒者，陽氣少，陰氣多，有的病人，痹證是寒、是冷、是涼，這是由于患者的陽氣少，就體質(zhì)而言，是陰盛體質(zhì)。陽少陰多，陰盛體質(zhì)，這陰盛體質(zhì)，又
與病相益，故寒也，相益就是相補充，相增益，增加，寒濕之邪是陰邪，人體體質(zhì)是陰盛體質(zhì)，好，這兩項加在一起了，所以這個陰盛的體質(zhì)和寒濕之邪相應，相加在一起了，故寒也。所以這個時候病人的癥狀是寒冷的。反過來，
其熱者，陽氣多，陰氣少，表現(xiàn)出熱像的呢，這是這個病人的體質(zhì)，陽盛的體質(zhì)，陽氣多，陰氣少。
病氣勝，陽遭陰，故為痹熱，教材注釋看六，“遭”是“乘”的意思，也就是戰(zhàn)而勝之。是說病人素體陽盛陰虛，又感受風寒之邪，陰不勝陽，所以邪從陽化熱，故為痹熱。是講的這個道理。是這個病人陽盛體質(zhì)，陽氣多，陰氣少，陽盛的體質(zhì)，可以使得陰寒之邪、寒濕之邪化為熱，所以病氣勝，陽遭陰，因此就出現(xiàn)熱。按照教材注釋，講得很清楚了。寒濕之邪，遇到陽盛體質(zhì)，也可以化為熱。所以這個病人是痹證，但是可以有熱的現(xiàn)象。
其汗多而濡者，此其逢濕甚也，再有的病人汗多，其汗多而濡者，汗出得很多，都是濕潤的，身上都是潮濕的。這是為什么呢？這，一是“其逢濕甚也”，這個病人遇到的濕氣重，也就是風寒濕之邪，以濕邪為主。濕邪盛導致的痹證。同時，還有是這個人是
陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也，病人體質(zhì)又是一個陰盛的體質(zhì)，是一才有兩氣相感，就是人的陰氣和感受濕邪，濕也是陰邪。這兩氣相感，相互作用，這樣的話，就濕氣很盛，所以就“汗出而濡”，汗出得很多。身上都是濕的，身上經(jīng)常是潮濕的。陽氣虛，汗多，是因為陽氣不能固表，所以汗出就多了。再加上濕邪更是使陽氣受到損傷。所以這個病人身上潮濕。汗出得很多。
帝曰：夫痹之為病不痛何也？歧伯曰：痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者，則不痛也。凡痹之類，逢寒則蟲，逢熱則縱。帝曰：善。
帝曰：夫痹之為病不痛何也？你看，又強調(diào)問一下，這個不痛是怎么一回事？我剛才不是講了兩遍嗎？這個不痛的病是重了。所以他再強調(diào)問一遍。說為什么他就不痛了呢？
歧伯曰：痹在于骨則重，病位深，在骨，可以越沉重，
在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于筋可以使筋屈而不伸，不能正常運動了，我所說的僵直了。
在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者，則不痛也，你看是不是病重了？五者都有了，骨呀，脈呀，筋呀，肉呀，皮呀，五者俱病了，則不痛了。所以這也是很重了，疼痛很久了。而且僵直不能動。一是病久，一是病深，一是僵直不能動，再有皮膚麻木不仁，皮肉不仁，而且還寒，你瞧這個病可不是很危重嗎？具此五者，則不痛也，說明是危重之病。
凡痹之類，逢寒則蟲，逢熱則縱，“蟲”字我們有注釋，《甲乙經(jīng)》作“急”，而且孫詒讓《札移》對這個還有過校勘，他說“蟲”，當作“痋”也就是病里頭加個“蟲”。蟲當為痋之借字。在《說文》段注，說痋就是疼痛之疼字。這是孫詒讓的�？薄＝滩恼J為還是校得有道理的。也就是遇到寒的時候就疼。是呀，風寒濕三氣雜至合而為痹，其寒氣盛者為痛痹嘛。逢寒則蟲。逢熱則縱，遇到熱的時候就可以松弛。有熱的痹證，出現(xiàn)松弛的現(xiàn)象，正是這樣，寒為寒邪拘急，熱邪就相反。所以逢熱則縱。所以說“逢寒則蟲”的蟲，《太素》作風寒則“急”，那么和下文正好相對。逢寒則急，逢熱則縱�！短亍芬彩怯械览�。相對而言，遇到寒邪，寒性拘急，寒性收引而拘急，相反過來，遇到熱是筋脈松弛，弛縱。所以從《太素》也有道理。
這一段就講完了。
200頁，理論闡釋談到這樣三個問題。
營衛(wèi)與痹病發(fā)生的關系，剛才我們講課當中，我想講得還是挺明確了。教材這個原文說的也很清楚了，營衛(wèi)之氣不是引起痹證的原因，但是無論任何原因?qū)е聽I衛(wèi)之氣的逆亂，逆則為病，從則病愈。逆亂了就可以導致疾病，當然，營衛(wèi)之氣逆亂，也得有外邪侵入，就本篇而言，也得有風寒濕之邪的侵入，才成為痹證。關鍵就是這么一個道理。
在教材當中，我們引了《類證治裁》和《素問經(jīng)注節(jié)解》的話，我們把這兩個前賢的話看一下。
《類證治裁》，林佩琴發(fā)揮這個問題說，“諸痹，...，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，（正氣被邪氣所阻了)，不能宣行，因而流滯。氣血凝澀，久而成痹�！边@不是講的營衛(wèi)之氣和痹證關系嗎？
姚止庵在《素問經(jīng)注節(jié)解》當中說，“水谷之精氣為榮，榮行脈中，貫通臟腑，無處不到，水谷之悍氣為衛(wèi)，衛(wèi)行脈外，屏藩臟腑，悍御諸邪，邪欲入中，必乘衛(wèi)氣之虛而入。入則由絡抵經(jīng)，由腑入臟，是風寒濕之為痹也。皆因衛(wèi)虛，不能悍之于外，以致內(nèi)入，初非與風寒濕相合而然。是故痹止于榮而不及衛(wèi)也�！碧貏e這后句話是說什么呢？故痹止于榮而不及衛(wèi)，是說痹證，痹在哪？痹在衛(wèi)分，雖然是跟營衛(wèi)失調(diào)都有關系，衛(wèi)不能抗邪，使得邪氣侵入，但是痹證痹在哪？痹在衛(wèi)分。他是說的這句話。不及衛(wèi)而止于榮。是說痹在營而不在衛(wèi)。關鍵是在血分，看來是。當然營也是氣，只不過營者血之氣。可見痹病的發(fā)生，與營衛(wèi)的失調(diào)有著十分密切關系。臨證治療時應當以“從其氣則愈”的觀點，作為重要的指導原則。這剛才我談到了，說你治痹證的時候，不要只知道祛風寒濕，忘記了應該使營衛(wèi)之氣調(diào)順過來。或者調(diào)和營衛(wèi)，通暢氣血。
這個發(fā)病類型與體質(zhì)關系，剛才我們在串講的時候，實際已經(jīng)談到了。無www.med126.com非是多熱的是人陽氣盛的體質(zhì)，多寒的是人陰氣盛的體質(zhì)。汗出多的，也是陽氣少，陰氣多的體質(zhì)。所以痹證發(fā)生和體質(zhì)的關系是很重要的。如果營衛(wèi)之氣運行通暢的話，可以不發(fā)生痹證。從總的來說。營衛(wèi)之氣虛了，營衛(wèi)之氣逆了，才可能發(fā)生痹證。所以，痹的發(fā)病和體質(zhì)有關。痹的類型和體質(zhì)也有關。即使后面有的不痛、不仁等等，或燥、或濕，都和體質(zhì)有關系。剛才我說的，病比較重了。又不痛又不仁，骨、肉、筋、脈、皮膚都痹了，那當然還是跟人體正氣虛弱有關系。所以，痹病的發(fā)病類型，和體質(zhì)的關系，非常密切，由于邪氣侵犯人體以后，可以隨從人體的體質(zhì)發(fā)生變化，人是陰寒體質(zhì)，感受熱邪，它可以使熱邪變?yōu)?A href="http://m.zxtf.net.cn/pharm/" target=_blank>m.zxtf.net.cn/pharm/寒邪。陰盛體質(zhì)感受陽熱之邪，有可能這個病邪可以給它轉成熱，這是說體質(zhì)和外邪兩者性質(zhì)不一樣，才有轉化。至于陰陽體質(zhì)和邪氣性質(zhì)相一樣了，那就談不上，不用轉化。本來就陰盛體質(zhì)，再感受陰寒之邪，那病證就是陰寒，不用轉化了。只有體質(zhì)和邪氣性質(zhì)陰陽相反的時候，才有轉化可言嘛！這點大家說清楚的。
這個全篇重點強調(diào)的是，五臟痹或者五體痹。都和春、夏、長夏、秋、冬五季相關。這是我們最基本的理論。所以“各以其時重感于風寒濕之氣”，就可以形成五體痹。五體痹久不愈，再重感于邪，在相應的季節(jié)重感于邪，那就可以成為五臟之痹。這是與季節(jié)的關系問題。
201頁，這臨證指要強調(diào)的就是“調(diào)和營衛(wèi)”法治療痹的問題。《內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)失調(diào)為痹證發(fā)生主要內(nèi)在因素的理論指導下，后世醫(yī)家在論治痹證時，十分重視調(diào)和營衛(wèi)法。張仲景在講厲節(jié)“疼痛如掣”時，認為其病機為“風血相搏”，應用桂枝芍藥知母湯治療厲節(jié)痛。桂枝芍藥知母湯治療厲節(jié)痛，現(xiàn)在臨床也還用。治療類風濕的時候，有時候也還用桂枝芍藥知母湯。當然我們也可以根據(jù)病情有所加減。方中桂枝、芍藥、甘草、白術，就是調(diào)和營衛(wèi)的。當然那里頭還有一些活血藥。比如說還有紅花、防風。這些藥都可以使用。而且朱丹溪在論治痛風的時候，也有這個論述，說
“氣行脈外，血行脈內(nèi)，晝行陽二十五度，夜行陰二十五度，此平人之造化也，得寒則行遲而不及，得熱則行速太過，內(nèi)傷與七情，外傷于六氣，則血氣之運或遲或速，而病作矣！”
他談到痛風的時候，外因、七情都談到了，外因、七情都可以使氣血運行失調(diào)。所以我們教材談到說朱氏所言之氣血，即是營血衛(wèi)氣，在治療上，現(xiàn)今一般在發(fā)作期間，以祛邪為主，在靜止期，則以調(diào)營衛(wèi)、養(yǎng)氣血、補肝腎為主。即在祛風、逐寒、化濕的同時，加入活血通經(jīng)之品。有些還可以用藥酒提高活血的功效。藥酒所用的，看來是指寒濕為主的，不可能是濕熱為主的。濕熱痹證不好用藥酒，因為酒性就是濕熱。
這一篇，《痹論》我們就講完了。有些東西，比如說199頁，剛才我們講的這一段，那第一段，自然段的第一段“帝曰：營衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？...”下面“營者，水谷之精氣也”一直到這個小段結束，“不與風寒濕氣合，故不為痹”。這應該是背下來的東西。其他的，還有本篇的那些內(nèi)容，應該理解，比如肺痹什么癥狀？心痹什么癥狀？以及它的病機。不背是可以，理解是必須的。不然的話，你白學了。所以就其內(nèi)容，你應該理解它。將來一個是作為理論的認識，才在臨床上有具體的運用。如果既不理解，也沒記住，那這么不是白學了是什么？
其實我在講病證這些篇，每篇都是這樣。有些問題，不一定非得你都背下來，但是這些個病機你應該理解它。不管是《痿論》、《咳論》、《痹論》都應該是這樣的。
201頁。這一篇是專論，痿證的病因、病機、分類及治法。分類就是病證的分類。所以篇名叫《痿論》，是專論。我們教材也是作為一個大的段落。把這全篇全錄下來了。我先讀一遍。
黃帝問曰∶五藏使人痿，何也？岐伯對曰∶肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓，故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄。著則生痿躄也。
心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也。
肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干，則筋急而攣，發(fā)為筋痿。
脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。
腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。
帝曰：何以得之？歧伯曰：肺者，藏之長也，為心之蓋也。有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦。故曰：五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄，此之謂也。悲哀太甚，則胞絡絕，胞絡絕則陽氣內(nèi)動，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也。故《本病》曰：大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿。思想無窮，所愿不得，意yin于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白yin。故《下經(jīng)》曰：筋痿者，生于肝，使內(nèi)也。有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。故《下經(jīng)》曰：肉痿者，得之濕地也。有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎。腎者水藏也。今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。故《下經(jīng)》曰：骨痿者，生于大熱也。
帝曰：何以別之？歧伯曰：肺熱者，色白而毛��；心熱者，色赤而絡脈溢；肝熱者，色蒼而爪枯；胃熱者，色黃而肉蠕動；腎熱者，色黑而齒槁。
帝曰：如夫子言可矣。論言治痿者獨取陽明何也？歧伯曰：陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陰陽總宗筋之會，會于氣街而陽明為之長，皆屬于帶脈而絡于督脈。故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。帝曰：治之奈何？歧伯曰：各補其滎而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時受月，則病已矣。帝曰：善。
下面我們串講一下。
“黃帝問曰∶五藏使人痿，何也？”從痿病的發(fā)生，和五臟都有關系。這首先是提這樣一個問題。只不過是說，為什么說五臟都可以使人痿？
“岐伯對曰∶肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜”，岐伯回答，首先強調(diào)的是五臟和五體的關系問題。說“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜”，肝主筋嘛，筋膜也就是筋。只不過，看看教材的注釋上說，“筋與膜同類而異形”，這是按森立之的《素問考注》說的�！八赃B綴臟腑，維持骨節(jié)，保養(yǎng)月囷肉，為之屈伸自在也”。筋膜是同類而異形。凡是連綴臟腑，維持骨節(jié)，都屬于筋膜。也就是肝主筋的意思。
“脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”，這都是我們過去最基本的東西，但是我們過去最基本的東西，但是，這就提到我們討論問題，或者我們寫論文、發(fā)表論文，你要注意，不論你有什么新觀點，但是你所要利用的論據(jù)，必須是大家所接受的論據(jù)。因為你只有用原來大家所接受的東西，才能論證出你新的觀點來。你使別人不接受的論據(jù)去論證新觀點，人家怎么接受。新觀點本身就是新的，談不上接受，甚至于人家還沒有看到過。你所用的論據(jù)人家也不能接受�；蛘咭彩切碌�，這就不行。你看這就很有道理。這論文寫的。一開始就說，不說你問的是五臟使人痿嗎？那我先提出來的是大家都能接受的，“肺主皮毛，心主血脈，肝主筋，脾主肌肉，腎主骨髓”。那么痿是什么痿？濕熱五臟都是人痿，最主要的，特別是形體的痿，痿廢不用的話，那最主要見到的是，皮、肉、骨、筋這些痿弱不用。而這些是有五臟所主的。所以他把這前提提下來之后，那么就可以說，五臟有病，當然就可以出現(xiàn)五體之痿。這不是看來很簡單，我們現(xiàn)在講問題也得這么講。我們現(xiàn)在寫文章也應該這么寫。他下面就具體講了，
“故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄”，肺有熱，就可以使肺葉焦枯。熱就傷津嘛！津不足了，它說“葉焦”，就是肺葉焦，津液大傷。津液大傷，因為肺主皮毛，上面講了，肺主身之皮毛。肺熱而津液傷的話，就可以出現(xiàn)皮毛虛弱。急薄，急就是干，皮毛，皮膚應該是潤澤的，急了就不潤澤了，干燥。薄，也是干枯了。急薄，就是指的皮膚干枯。那是因為肺有熱，津液傷，不能滋養(yǎng)于皮毛了。肺主身之皮毛功能失調(diào)了，所以皮膚就出現(xiàn)干枯。
“著則生痿躄也”，著者，甚也。病情嚴重了�；蛘摺爸笔峭Ａ簟Ｕ龤馓撊跣皻馐�，它可不就停留。停留久了，那不也就嚴重了嗎？所以這個“著”作停留、作甚，是一個意思。病情嚴重了，就可以生為痿躄病。這個“痿躄”兩個字，意思本來是不同，“痿”是指的周身痿廢不用，痿者，就痿廢不用嘛。是周身痿廢不用。而“躄”是專指足不能行�！败L”是指的下肢痿肺廢不用。但是這里“痿躄”，那就是全身的問題。上下肢都可以痿廢不用。本來這似乎是在講皮痿。你看，這句話似乎是在講“皮痿”的，因為肺主身之皮毛，所以肺熱葉焦，怎么怎么就發(fā)生痿躄？這應該說的是“皮痿”，是，前面說皮毛虛弱急薄，本身也就是“皮痿”了�！爸眲t生“痿躄”，就是嚴重了就可以生為痿躄了。虛弱急薄就是“皮痿”了，皮痿嚴重了，就可以引起全身的痿廢不用。那就不單是“皮痿”。為什么肺，提出這句話，這就是說，五臟因肺熱葉焦發(fā)為痿躄的問題。五臟之痿，首先是要有肺熱葉焦才發(fā)為痿躄。也就是肺熱在痿躄發(fā)生當中的重要作用，比其他臟不同。換句話說，五臟之痿，首先是有肺痿。首先是有肺熱。如果沒有肺之熱的話，五臟之痿可能不一定發(fā)生得了。肺熱是五臟痿發(fā)生的一個前提。而五臟痿當然涉及到肢體痿。全身的痿證。換句話說，所有的痿證，五臟痿，肢體痿，所有的痿證的發(fā)生前提——肺熱。都得有肺熱。所以這里頭，它說“肺熱葉焦，皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也”。這句話其實也強調(diào)了肺在各種痿證發(fā)生當中的重要作用。
“心氣熱，則下脈厥而上”，心主血脈，心氣熱，火熱上炎，血脈上逆，人體下部之脈隨熱而上逆。下脈厥而上，厥就是逆。
“上則下脈虛”，氣血都上逆了，所以下部的經(jīng)脈就虛了。氣血虛，血并與上，下面就虛。我們在講《調(diào)經(jīng)論》的時候，不也講血并于上，血并與下的問題嗎？氣血并與上，那么下面就虛。心有熱，火性上炎。所以血脈上逆。血脈上逆，所以下脈氣血就虛。
“虛則生脈痿”，氣血虛，脈中的氣血虛，所以就生脈痿。脈痿主要癥狀是什么呢？
“樞折挈”，是樞折挈，樞就是說的關節(jié)，關節(jié)如樞紐一樣。折，就是斷折，或者口語讀成【she，舌】本來【she】也是一種正音，或讀【zhe】或讀【she】。關節(jié)如同折了一樣，而不能夠提挈。挈，就是提挈。關節(jié)提挈的功能失去了。關節(jié)提挈的功能失去了，那不就松軟了嗎？特別它是下脈虛。下肢就松軟無力了。由于樞折挈，下肢虛導致樞折挈，所以就
“脛縱而不任地也”，小腿松了，縱，就是松弛了，而不能再立起來了，下肢站不住了。所以脈痿的癥狀，是“樞折挈，脛縱而不任地”，小腿松軟站不住。
“肝氣熱，則膽泄口苦”，肝膽相為表里，有熱使膽氣上逆，所以出現(xiàn)口苦。肝有熱，使膽氣上逆而出現(xiàn)口苦。
“筋膜干”，肝主筋，所以出現(xiàn)“筋膜干”，有熱津液受傷，就不能滋養(yǎng)筋膜了。
“筋膜干則筋急而攣”，脈就拘急而攣縮，屈而不伸。
“發(fā)為筋痿”，這個是筋痿的癥狀。筋痿的癥狀是屈為主的癥狀。拘急而攣的癥狀。
“脾氣熱”，這是說的肉痿問題，肉痿是因為脾有熱，五臟都有熱可以發(fā)為痿證。但是剛才我說了，肺是主要的。但是分別五臟都可以，五臟都得有熱，這個脾熱的時候，脾胃相表里，所以脾有熱，就可以使得胃干，
“則胃干而渴”，胃中的津液不足，胃中津液不足令人口渴。所以脾氣熱則胃干而渴。
“肌肉不仁”，脾主肌肉，津液不足，所以可以出現(xiàn)肌肉不仁。脾有熱，胃的津液也傷，不能夠滋養(yǎng)肌肉，因而出現(xiàn)肌肉不仁。
“發(fā)為肉痿”，那么看來肉痿主要癥狀就是肌肉萎縮，肌肉萎縮無力。
“腎氣熱，則腰脊不舉”，腰為腎之腑，所以腎有熱，有邪氣，使得腎精不足。熱就導致陰津不足，因此腰脊不舉，舉動無力。腰為腎之腑。
“骨枯而髓減”，腎主身之骨髓，腎熱而精虛，因此骨枯而髓減。
“發(fā)為骨痿”，這就出現(xiàn)骨痿的癥狀。
第一個自然段是講的五臟之痿，五臟之痿是肺的皮急薄，肺痿出現(xiàn)皮急薄。皮虛弱急薄，皮急而搏。心痿癥狀特點，是脛縱，小腿松弛。肝痿的特點是拘急，經(jīng)脈拘急。脾痿的特點是不仁，肌肉不仁。腎熱導致骨痿的特點，是腰脊不舉。這是第一段，就是講的五臟之痿。下邊第二段講的是，五臟痿一些病具體的病機，或者說它的傳變過程，一開始是怎么得的？又從什么發(fā)展成為的，發(fā)展而來的。下面就深入講了這個問題。所以我們現(xiàn)在只講了第一段。是講五臟痿，和五體痿的問題�；蛘哒f五體痿的原因是由于五臟之熱。休息。
[完/46:40]
