王興華 王光耀
南京中醫(yī)藥大學 《
傷寒論》中雖然沒有三焦辨證的名稱，但已經(jīng)具有三焦辨證與治療的雛形，如陽明清法三證，就是三焦辨證與治療的典范。傷寒學大家柯韻伯認為
梔子豉湯、
白虎湯、
豬苓湯治療陽明病，有上宣、中清、下滲之異，指出三方是治療陽明病的起手三法。
從湯證性質(zhì)分析，梔子豉湯所治療的病證是熱郁胸膈，擾亂氣機，表現(xiàn)出為虛煩不得眠，心中懊惜，饑不能食，但頭汗出，舌上苔（舌苔薄黃或黃白相間)，是熱病過早使用下法，損傷了胃氣，而致胃中空虛，邪氣乘虛而入，無形之熱歸并于胸膈之間，治用輕苦之梔子與上宣之
香豉等，以清宣胸膈郁熱。
白虎湯所治的病證是陽明
胃熱熾盛，充斥表里內(nèi)外，癥見身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱、心煩、舌干、口渴、脈浮滑，治用
石膏辛甘大寒，擅能清熱，配伍
知母苦寒而潤，長于泄火滋燥，石膏與知母同用，以清陽明獨勝之熱而保護胃津，并用炙
甘草、
粳米，益氣和中，一則氣足則津生，再則可免寒涼傷胃之弊。若癥見大煩渴不解，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升等，則可知陽明胃熱熾盛，津氣損傷嚴重，治當清邪熱，益氣津，方用白虎加
人參湯。
“若脈浮
發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者”，是熱盛陰傷，三焦水道不通，水氣內(nèi)停，治宜清熱滋陰利水，通調(diào)下焦，方用
豬苓湯。成無己認為此證雖屬邪熱客于下焦，但三焦俱受熱侵，只不過以下焦為主。他在《注解傷寒論·辨陽明病脈證并治》中指出：“此下后客熱客于下焦者也。邪氣自表入里，客于下焦，三焦俱帶熱也。脈浮發(fā)熱者，上焦熱也；渴欲飲水者，中焦熱也；小便不利者，邪客下焦，津液不能下通也。與豬苓湯利小便，以瀉下焦之熱也�！必i苓湯證的“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利”與
五苓散證的“脈浮，小便不利，微熱
消渴”在文字表述上十分相似，兩證病位均在下焦，由于膀胱氣化失職，均見小便不利，治用豬苓、
茯苓、
澤瀉以利水。豬苓湯證由于陽明余熱尚存，津傷而水氣不利，故見心煩不得眠，舌紅少苔等陰虛內(nèi)熱證，其治在利水基礎上加
阿膠、
滑石育陰清熱；五苓散證由于太陽表邪不解，循經(jīng)入里，邪與水結，氣不化津所致，故見惡寒、發(fā)熱、舌苔白等表寒證，其治在利水基礎上加
桂枝、
白術，通陽化氣，兼以解表。
若證見心下逆滿，氣上沖胸，
心悸頭眩，脈沉緊，是中焦
脾陽虛弱，水濕內(nèi)停，治宜溫陽健脾，利水降沖，方用茯苓桂枝白術甘草湯。若臍下悸，欲作奔豚，小便不利，是心陽不足，下焦寒飲欲逆，治宜溫通心陽，化氣利水，方用茯苓桂枝甘草
大棗湯。“自利不渴，屬太陰”是中焦脾陽不足，寒濕內(nèi)蘊，治宜溫中散寒，健脾燥濕，方用理中湯�！白岳收�，屬少陰也，虛故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也”，治宜溫補下焦命門之火，以回陽救逆，方用
四逆湯�！皞䴗帲吕恢�，心下痞硬。服
瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，
赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便”，醫(yī)者不能正確辨證，誤認為痞利為實邪內(nèi)阻所致，遂以他藥下之，一誤再誤，以致里氣更虛，下焦關門不固，而下利不止。醫(yī)認為是中焦虛寒所致，而治以理中湯溫中健脾，然下利不僅不止，反而更加嚴重，這是因為“理中者，理中焦，此利在下焦”，當用赤石脂禹余糧湯，以澀滑固脫止利。若利仍不止，又見小便不利者，是下焦氣化失職，清濁不分，水濕偏滲大腸之故，治當利小便而實大便，使水濕去而達到止瀉之目的。
