郝萬(wàn)山教授講傷寒論教程:26

水氣病

上次課在太陽(yáng)變證中講了心陽(yáng)虛的一組證候。心陽(yáng)虛，心臟失養(yǎng)，動(dòng)力不足，

這組證候，從心陽(yáng)虛的角度來(lái)說(shuō)，桂枝甘草湯證應(yīng)當(dāng)是最重的，為什么呢？因?yàn)樗�講的是心主血脈功能的失調(diào)，出現(xiàn)了心慌心跳的急性發(fā)作，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”。后面這三個(gè)方證，從我們今天的角度來(lái)看，尤其是心陽(yáng)虛出現(xiàn)煩躁的，出現(xiàn)驚狂臥起不安的，都是心主神志功能的失常，所以桂枝甘草的用量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比桂枝甘草湯急溫心陽(yáng)的那個(gè)劑量要輕得多。桂枝加桂湯適應(yīng)癥，它是治療奔豚的。奔豚證，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，把它歸屬于神經(jīng)官能癥一類(lèi)的證候，因此從這個(gè)角度來(lái)看，那也是心主神志功能的失常。上次課的最后，談到水氣病的問(wèn)題，水氣也罷，水邪也罷，它們都屬于陰邪。凡是人體陽(yáng)氣虛的時(shí)候，就容易產(chǎn)生水氣病或者水邪內(nèi)生，哪一臟的陽(yáng)氣不足，容易導(dǎo)致水氣病的發(fā)生呢？我們?cè)��?jīng)談到，腎陽(yáng)，下焦是水液代謝的重要場(chǎng)所，當(dāng)腎陽(yáng)虛，溫煦失司就會(huì)產(chǎn)生水邪；脾陽(yáng)對(duì)水液有運(yùn)化作用，所以當(dāng)脾陽(yáng)虛，運(yùn)化失司，下焦的水邪就容易乘虛上沖；心陽(yáng)對(duì)水液有鎮(zhèn)攝作用，所以當(dāng)心陽(yáng)虛，鎮(zhèn)攝無(wú)力，下焦的水氣水邪也會(huì)乘虛上沖。所以下面要講就涉及到或者是心陽(yáng)虛，或者是心脾陽(yáng)虛，或者是脾陽(yáng)虛，或者是腎陽(yáng)虛而導(dǎo)致的水邪內(nèi)生，水邪上泛的一組證候，統(tǒng)稱(chēng)為水氣病。

講義第55 頁(yè)，原文第65 條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之�！�

我們以方測(cè)證，用茯苓桂枝甘草大棗湯，這張方子，桂枝、甘草是溫補(bǔ)心陽(yáng)的，茯苓有強(qiáng)心、利水、淡滲去濕的作用，因此以方測(cè)證，這個(gè)證候應(yīng)當(dāng)是心陽(yáng)不足，下焦水邪欲乘虛上沖的證候，但是它沒(méi)有真正的發(fā)生水邪上沖，他的臨床表現(xiàn)只是臍下悸動(dòng)不寧，這是水氣初動(dòng)，水氣剛開(kāi)始發(fā)動(dòng)，陽(yáng)氣和水邪相搏的一種表現(xiàn)。我過(guò)去很好奇，遇到這種病人，想看看到底他這種悸動(dòng)是什么問(wèn)題。城里這種病人不多，在幾十年前，我們做醫(yī)生的經(jīng)常下鄉(xiāng)，在鄉(xiāng)下偶爾能夠遇到這種病人，當(dāng)我第一次遇到病人主訴臍下悸動(dòng)不寧，他說(shuō)：“大夫，我肚臍這個(gè)地方跳動(dòng)！”我說(shuō)你是自己感覺(jué)到跳動(dòng)？還是能摸到跳動(dòng)？他說(shuō)我自己能感覺(jué)到跳動(dòng)，也能摸到跳動(dòng)，跳得我心煩意亂。我就摸一摸，這個(gè)人比較瘦，我一摸，摸到的是腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)，我說(shuō)，這個(gè)腹主動(dòng)脈都在搏動(dòng)，只不過(guò)你比較瘦，一摸就摸到了。他說(shuō)，“大夫，不是，我有時(shí)候會(huì)跳有時(shí)候不跳�！币�?yàn)樗�有臍下悸�?dòng)，再加上舌淡，苔水滑，所以我就給他用了苓桂棗甘湯來(lái)治療，吃了幾天藥以后，他告訴我，“大夫，吃了你的藥效果很好，我這不跳了”。他自己已經(jīng)沒(méi)有跳動(dòng)的感覺(jué)了，他說(shuō)吃了藥以后，小便也多，身上也不那么疲勞了，他也覺(jué)得肚臍兒不跳，可是我一摸，仍然能夠摸到腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)，我說(shuō)這不是你的腹主動(dòng)脈還能摸到跳動(dòng)嗎？他說(shuō)可是我感覺(jué)不到跳動(dòng)了啊，他自己也摸了，也能摸到跳動(dòng)，但他已經(jīng)感覺(jué)不到臍下悸動(dòng)了。所以，我遇到這個(gè)病例以后，我就認(rèn)為這臍下悸動(dòng)是人的組織間隙有了水液以后，它對(duì)腹主動(dòng)脈傳導(dǎo)增強(qiáng)的一種表現(xiàn)，你看，我一開(kāi)始得出這么一個(gè)結(jié)論�？墒怯诌^(guò)了一段時(shí)間，我又遇到了一個(gè)病人，他說(shuō)：“大夫，我肚臍下跳動(dòng)”，我說(shuō)你這個(gè)跳動(dòng)有節(jié)律嗎？我摸了摸看，他說(shuō)我這個(gè)跳動(dòng)有時(shí)候快有時(shí)候慢，有時(shí)候發(fā)作有時(shí)候不發(fā)作，而且也沒(méi)有什么節(jié)律，這個(gè)人比較胖，我也摸不到腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)，有一次他在跳動(dòng)的時(shí)候就找我，說(shuō)我這個(gè)肚臍正在跳動(dòng)，我一摸，發(fā)現(xiàn)我也能摸到跳動(dòng)，這個(gè)跳動(dòng)只是腹直肌的不自主的跳動(dòng)，可是他也是舌胖，苔水滑，小便也少，有時(shí)候下肢還腫，我也用了苓桂棗甘湯，用了一段時(shí)間，這個(gè)癥狀又緩解了。所以到目前為止我真的不知道這種臍下悸動(dòng)是腹腔水液多了之后，對(duì)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)的這種傳導(dǎo)敏感的一種表現(xiàn)呢，還是腹部的肌肉或者內(nèi)臟不自主的一種跳動(dòng)不寧的現(xiàn)像。所以我們?nèi)匀话凑铡?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023953_78093.shtml" target="_blank">傷寒論》原文說(shuō)的：“其人臍下悸”，它是個(gè)自覺(jué)癥狀�！秱�寒論》原文所說(shuō)這是一個(gè)什么證候呢？這是“欲作奔豚”，這是奔豚發(fā)作的前兆癥狀，治療用苓桂棗甘湯，溫通心陽(yáng)，化氣行水。在這里需要說(shuō)明的是，奔豚證它可以由心陽(yáng)虛下焦寒氣上沖而造成，也可以由心陽(yáng)虛或者心脾陽(yáng)虛，下焦水邪上沖而造成。我們現(xiàn)在所講的苓桂棗甘湯的適應(yīng)癥，如果奔豚已經(jīng)發(fā)作的話，他應(yīng)該是心陽(yáng)虛、下焦水邪上沖的奔豚，治療這種奔豚，大家琢磨琢磨，能用桂枝加桂湯嗎？不能用桂枝加桂湯，因?yàn)楣鹬�加桂湯它所治療的奔豚，是心�?yáng)虛下焦寒氣上沖，而我們現(xiàn)在所講的苓桂棗甘湯證的這個(gè)奔豚，如果他已經(jīng)發(fā)作過(guò)，那這個(gè)發(fā)作是心陽(yáng)虛下焦水氣上沖。

所以病人來(lái)找你看病，如果他從來(lái)沒(méi)有發(fā)作過(guò)奔豚，只是臍下悸動(dòng)，那你就說(shuō)這是欲作奔豚證，如果他已經(jīng)發(fā)作過(guò)奔豚，在奔豚發(fā)作之前有臍下悸動(dòng)不寧，隨后“氣從少腹，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”，典型奔豚癥狀有表現(xiàn)，那么你給他用什么方子治療呢？仍然用苓桂棗甘湯。就是奔豚發(fā)作前兆癥狀用苓桂棗甘湯，奔豚已經(jīng)發(fā)作過(guò)，但是他找你看病的時(shí)候，不一定是正在發(fā)作，他已經(jīng)發(fā)作過(guò)，只要病機(jī)是心陽(yáng)虛水氣上沖的，仍然可以用苓桂棗甘湯，也就是說(shuō)苓桂棗甘湯既可以治奔豚發(fā)作的前兆癥狀，也可以治奔豚已經(jīng)發(fā)作，但是有一個(gè)條件，這個(gè)已經(jīng)發(fā)作的奔豚，在他的發(fā)作前，一定應(yīng)當(dāng)有臍下悸動(dòng)的這種前兆癥狀，這就可以用苓桂棗甘湯。

為什么強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)？心陽(yáng)虛，心脾陽(yáng)虛，下焦的水邪上沖的這種奔豚，可以用苓桂術(shù)甘湯來(lái)治療，苓桂術(shù)甘湯就是我們下面將要講到的一個(gè)方子，苓桂術(shù)甘湯里頭有桂枝和甘草溫補(bǔ)心陽(yáng)，有茯苓和白術(shù)健脾、利水、燥濕、降沖，治療心陽(yáng)虛，心脾陽(yáng)虛，下焦水邪上沖的奔豚，有很好的療效，但張仲景有一個(gè)用藥習(xí)慣，就是凡是見(jiàn)到臍下悸動(dòng)的，或者臍上悸動(dòng)的，他都不用白術(shù)�，F(xiàn)在這條，第65 條，因?yàn)橛心毾录�，所以他不用苓桂術(shù)甘湯，而把苓桂術(shù)甘湯中的白術(shù)去掉，換成了大棗，用苓桂棗甘湯。他就是因?yàn)橛心毾录聞?dòng)，他回避用白術(shù)，我們現(xiàn)在打開(kāi)講義《霍亂病篇》，講義的216 頁(yè)，理中丸的方后，注文第三行，“若臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)加桂四兩”。臍上筑就是肚臍上跳動(dòng)，好像有東西在搗一樣，“筑”就是捶、搗。所以這就是臍上悸，本來(lái)理中湯這張方子是有白術(shù)的，一見(jiàn)到臍上悸動(dòng)，仲景說(shuō)“腎氣動(dòng)也”，腎氣在這里是指水，這是水氣將要發(fā)動(dòng)，水氣將要上沖的表現(xiàn)，去術(shù)，所以要把白術(shù)去掉，加桂，要加桂枝，溫補(bǔ)心陽(yáng)，利水降沖。通過(guò)這兩個(gè)例子，我們可以說(shuō)明，張仲景凡是見(jiàn)到臍下悸動(dòng)的或者臍上悸動(dòng)的，都不用白術(shù)，這和我們前面所提到的，張仲景凡是見(jiàn)到胸滿(mǎn)的都不用芍藥，是同一類(lèi)的問(wèn)題。見(jiàn)到胸悶不用芍藥，是因?yàn)樯炙幩釘筷幦�，不利于胸中氣機(jī)的暢達(dá)，見(jiàn)到臍下悸動(dòng)不用白術(shù)，注家認(rèn)為，白術(shù)有補(bǔ)氣的作用，補(bǔ)氣容易導(dǎo)致腹?jié)M，也容易壅滯氣機(jī)，而且白術(shù)還有升提的作用，甚至容易引發(fā)奔豚的發(fā)生，所以凡是臍下悸的和臍上悸的，仲景都不用白術(shù)。但是我覺(jué)得，這兩種解釋?zhuān)�說(shuō)補(bǔ)氣可以壅滯氣機(jī)而引發(fā)腹?jié)M，說(shuō)它有升陽(yáng)的作用可以引發(fā)奔豚的發(fā)作，這兩種解釋?zhuān)�我自己感覺(jué)都不太理想，可是我自己又沒(méi)有找到更理想的解釋方法，但是這是張仲景用藥的習(xí)慣，或者說(shuō)是用藥的規(guī)律，我們知道就可以了。

苓桂棗甘湯在服用方法上有特殊的要求，“上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服”。上述開(kāi)的茯苓半斤，桂枝四兩，甘草二兩，大棗十五枚，他是三次治療量，實(shí)際治療量折合成今天的克，茯苓用了40g，桂枝用了20g，甘草用了10g，大棗用了五枚。這就是苓桂棗甘湯，張仲景當(dāng)時(shí)所用的一次治療量，“上四味，以m.zxtf.net.cn/wsj/甘瀾水一斗”，作甘瀾水法，往下看：“取水二斗”， 講義上的“升”字改成斗，這是排版的時(shí)候誤排，“取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之”，所謂甘瀾水也叫“勞水”，就是把水打來(lái)放到大盆里，拿勺舀起來(lái)倒下去，舀起來(lái)倒下去，經(jīng)過(guò)攪拌以后，使水面上有許多小氣泡，這叫做“甘瀾水”。為什么要用這種水煮藥，古人是這樣解釋的：這是一個(gè)水氣病，你在煮藥的過(guò)程中用了水，水是陰性物質(zhì)，怕水來(lái)助水邪，助陰邪，所以要把這個(gè)水?dāng)嚢钄嚢�，讓他多得一點(diǎn)天陽(yáng)之氣，再用這個(gè)水來(lái)煮藥。今天就有人試圖來(lái)解釋用這種煮藥有沒(méi)有科學(xué)根據(jù)，有人說(shuō)，通過(guò)攪拌以后，可以把聚成團(tuán)狀的水的分子給打開(kāi)，打開(kāi)以后利于藥物中有效成分的提取，實(shí)際上我認(rèn)為這是一種無(wú)用功，因?yàn)槭裁矗恳驗(yàn)樗�在煮沸的過(guò)程中，它聚成團(tuán)的水分子團(tuán)都給自然離散，所以你攪拌半天還不如加一加溫，因?yàn)橹笏幃吘挂�加溫，所以水一開(kāi)，水分子團(tuán)全就打開(kāi)了，你何必?cái)嚢璋胩炷�，所以我覺(jué)得這個(gè)解釋靠不住。第二個(gè)解釋?zhuān)�說(shuō)這樣攪拌以后可以多溶解一些空氣，多溶解一些氧氣，可能有利于藥物中某些藥物成分的提取，其實(shí)這也是無(wú)用功，一加熱一煮，所有溶解到水中的空氣氧氣都揮發(fā)了，你要是養(yǎng)魚(yú)，你攪拌攪拌還可以，問(wèn)題是你要加熱，你要煮藥。所以到目前為止，用這種水來(lái)煮藥到底有什么樣的科學(xué)根據(jù)，我們還不大知道，如果大家有什么新的方法可以去研究研究，但今天在臨床上，人們很少再用甘瀾水來(lái)煮藥，就用普通的水來(lái)煮就可以了。

這是苓桂棗甘湯的適應(yīng)癥�！秱�寒論》原文說(shuō)，它是治療心陽(yáng)虛，水氣欲乘虛上沖的欲作奔豚證，主證見(jiàn)到臍下悸動(dòng)。臨床上用于治療心陽(yáng)虛水氣上沖的欲作奔豚，也用于治療心陽(yáng)虛水氣上沖已發(fā)奔豚，但是這個(gè)奔豚在發(fā)作前有臍下悸動(dòng)，我們就用苓桂棗甘湯，我們應(yīng)當(dāng)特別注意的是，并不是說(shuō)奔豚發(fā)作的前兆癥狀臍下悸用苓桂棗甘湯，奔豚已經(jīng)發(fā)作，那就用桂枝加桂湯，不是這個(gè)意思，桂枝加桂湯它所治療的奔豚是心陽(yáng)虛下焦寒氣上沖，病機(jī)和苓桂棗甘湯所治療的奔豚的病機(jī)是不同的。

下面看第67條，苓桂術(shù)甘湯證，這條原文很重要，因?yàn)檐吖饎┦恰秱�寒論》中一組方劑。它包括了苓桂術(shù)甘湯，苓桂棗甘湯，苓桂姜甘湯等等，這組方劑的代表方就是苓桂術(shù)甘湯，第67條講的就是苓桂術(shù)甘湯的適應(yīng)癥，看原文：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。”這應(yīng)當(dāng)畫(huà)句號(hào)，”茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”

中間加的那句話“發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者”這指的是苓桂術(shù)甘湯證誤用汗法后出現(xiàn)的變證。所以“身為振振搖”不是苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)癥的本證，而是苓桂術(shù)甘湯證誤用汗法以后的變證，這是講的心脾陽(yáng)虛、下焦水邪上逆的一個(gè)證候。為什么說(shuō)它是心脾陽(yáng)虛，和我們剛才講苓桂棗甘湯證一樣，我們還是用以方測(cè)證，因?yàn)樗�用了桂枝和甘草，所以他有心�?yáng)虛的因素，他用了茯苓和白術(shù)，這兩個(gè)藥是健脾的，是燥濕的，是利濕的，所以我們說(shuō)他有脾陽(yáng)虛，脾氣虛的因素，因此是心脾陽(yáng)虛、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他第一個(gè)癥狀是心下逆滿(mǎn)，心下就是胃脘部，總有一種脹滿(mǎn)的感覺(jué)，并且有氣上逆的感覺(jué)，我在這里用了水邪上逆而沒(méi)有用水邪上沖，心下胃脘部有脹滿(mǎn)而且有氣上逆的感覺(jué)，這是水邪由下焦上逆到中焦的第一個(gè)癥狀；第二個(gè)癥狀，氣上沖胸，氣上沖胸，嚴(yán)格的來(lái)說(shuō)，它是一個(gè)病機(jī)的術(shù)語(yǔ)，氣上沖胸它應(yīng)當(dāng)見(jiàn)到什么癥狀呢？應(yīng)當(dāng)見(jiàn)到胸悶、心悸，水氣繼續(xù)向上沖于胸部，病人感到有胸悶，有心悸。這是水邪使胸中氣機(jī)不暢所導(dǎo)致的一種癥狀�！�起則頭眩”，起則頭眩病機(jī)是雙重的，一方面是水邪上冒清陽(yáng)，另一方面是因?yàn)樗�邪�?nèi)盛，心脾陽(yáng)虛。水邪內(nèi)盛，心脾陽(yáng)虛，清陽(yáng)不升，頭目失養(yǎng)。所以頭暈?zāi)垦＿@個(gè)證候在這里它是雙重的，既有水邪上蒙清竅，上冒清陽(yáng)的因素在內(nèi)，也有清陽(yáng)不升，頭目失養(yǎng)的因素在內(nèi)。頭暈的病人，他總是躺在那里，連眼睛都不敢睜，連動(dòng)都不敢動(dòng)，因?yàn)樗�一活�?dòng)頭暈更嚴(yán)重，所以他說(shuō)“起則頭眩”，“起”就是起床，就是活動(dòng)，一活動(dòng)他頭暈就更會(huì)加重。“脈沉緊”，沉主病在里，這里的“緊”就是弦，弦脈，緊脈和弦脈我們?cè)谂R床上是不大容易區(qū)分的，血管緊張度都是比較高，弦在這里主什么呢？主水飲。所以這樣一個(gè)證候，是心脾陽(yáng)虛，下焦水邪上逆所造成的，在治療上用苓桂術(shù)甘湯溫補(bǔ)心脾，利水降逆。溫補(bǔ)心脾，利水降逆。這個(gè)證候我們?yōu)槭裁床话呀兴�做奔豚？這是因?yàn)檫@個(gè)證候是持續(xù)存在的，胃脘部脹滿(mǎn)，有氣上逆的感覺(jué)，胸悶，心慌心跳，頭暈?zāi)垦�，這個(gè)癥狀是持續(xù)存在的，它不具備奔豚發(fā)作的“氣從少腹，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”的那種發(fā)作性的特征，既然不具有發(fā)作性的特征，我們就不把它叫做奔豚，而把它叫做水邪上逆，叫做水邪上沖也未嘗不可，我們講義就把它叫做水邪上沖，但是不能把它叫做奔豚。

這個(gè)證候是心脾陽(yáng)虛，水邪上逆造成的，所以不能用辛溫發(fā)汗，“發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)”，“動(dòng)”是什么意思？動(dòng)者，傷也，兩個(gè)小孩吵架，說(shuō)你敢動(dòng)我一下？這個(gè)動(dòng)就是你敢傷害我一下嗎。所以“動(dòng)”就可以引申為傷害，發(fā)汗就容易傷害經(jīng)絡(luò)中的陽(yáng)氣，再加上水邪侵漬經(jīng)絡(luò)，于是人體就出現(xiàn)了肢體震顫，行路搖擺不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)，肢體震顫，行路搖擺不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)。因?yàn)橹嗅t(yī)認(rèn)為，主持人體準(zhǔn)確、有力、靈活的運(yùn)動(dòng)的，是依靠經(jīng)絡(luò)氣機(jī)的暢達(dá)，現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)陽(yáng)氣被傷，經(jīng)絡(luò)又被水邪所侵漬，它就不能夠主持準(zhǔn)確地、靈活地、穩(wěn)定地運(yùn)動(dòng)，所以就出現(xiàn)了肢體震顫，行路搖擺不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)，這就是原文中所說(shuō)的“身為振振搖”。所以“身為振振搖”它不屬于苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)癥的本證，而屬于苓桂術(shù)甘湯誤汗以后的變證，這點(diǎn)我們應(yīng)當(dāng)特別清楚。我們考試題的題庫(kù)里有這樣一道題，說(shuō)下述證候哪一個(gè)不屬于苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)癥的癥狀表現(xiàn)，列了心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，身為振振搖。考試的時(shí)候，我在監(jiān)考，一個(gè)同學(xué)就說(shuō)：“老師，這個(gè)題有問(wèn)題”，我說(shuō)有什么問(wèn)題？“你看，這里頭所列的這五個(gè)癥狀都見(jiàn)于苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)癥的那個(gè)原文�！蔽艺f(shuō)是。他說(shuō)那就肯定有問(wèn)題，他問(wèn)的是哪個(gè)不屬于苓桂術(shù)甘湯的適應(yīng)癥，這都屬于苓桂術(shù)甘湯的適應(yīng)癥，所以沒(méi)有正確答案，我說(shuō)你再好好把那個(gè)原文念一遍，他真的寫(xiě)出來(lái)，他念了一遍，他還告訴我，他說(shuō)都是苓桂術(shù)甘湯的適應(yīng)癥嗎？我說(shuō)你再念一遍，他還是不明白，他就沒(méi)有注意到“發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖”，后來(lái)他不知道怎么回事突然開(kāi)竅了，噢，說(shuō)發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)。所以我們?cè)跀鄻?biāo)點(diǎn)的時(shí)候，“脈沉緊”后面畫(huà)個(gè)句號(hào)，“身為振振搖者”后面畫(huà)個(gè)句號(hào)，如果這樣斷句的話，它就能夠區(qū)別清楚了。

苓桂術(shù)甘湯是一個(gè)苓桂劑的牽頭方，代表方，是一個(gè)溫化水飲的，效果很好的方子，《金匱要略》里面有一句話叫做“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，這個(gè)溫藥就是指的苓桂劑這類(lèi)的方子，前邊講小青龍湯適應(yīng)癥的時(shí)候，曾經(jīng)談到小青龍湯中，麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛這些辛溫燥烈的藥并用，盡管有芍藥，五味子養(yǎng)陰斂肺，護(hù)人體的陰液，但是這張方子畢竟辛溫燥烈有余，在治療水寒射肺，咳喘急性發(fā)作的時(shí)候，我們也就是用三付五付，不要超過(guò)七付。等急性咳喘發(fā)作停息了，人體內(nèi)的水飲邪氣不可能都化掉，這個(gè)時(shí)候怎么辦呢？我們就用苓桂劑來(lái)善后，大家還記得吧，我們?cè)谥v小青龍湯的時(shí)候，曾經(jīng)提到這個(gè)問(wèn)題。苓桂劑就是以苓桂術(shù)甘湯為牽頭的一組方劑，它有溫化水飲的很好的效果。有許多年齡大的人，年齡一大，心陽(yáng)也虛，脾陽(yáng)也不足，所以一到了秋末冬初的時(shí)候，季節(jié)變換時(shí)就容易發(fā)生氣管炎，發(fā)生咳喘，發(fā)生心功能的不全。心功能不好的話，肺通氣功能也差，也會(huì)導(dǎo)致咳喘多痰，這種情況，在入秋以后，接近冬季的時(shí)候，給他提早吃一些苓桂術(shù)甘湯，就有很好的預(yù)防作用，我們劉渡舟老師體重很重，身體很胖，心臟負(fù)擔(dān)很重，所以幾乎在他去世前十幾年，幾乎每年的秋冬，都要有心功能輕度的不全，或者都會(huì)有氣管炎的發(fā)作，所以每年到入秋的時(shí)候，他就開(kāi)始吃苓桂術(shù)甘湯，如果今年是吃得比較好的，吃得比較及時(shí)的，他到了入冬的時(shí)候，這些心功能不全的癥狀，這個(gè)肺部的氣管炎的癥狀，多痰的這些癥狀，他就很輕，如果說(shuō)沒(méi)有注意到，這個(gè)病犯得就比較重。所以它是預(yù)防一些老年人從秋入冬的，心功能差的，或者氣管炎的一個(gè)很好的方子。

下面看第28 條，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，講義 57 頁(yè)，“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。

這條講的是脾虛水停。太陽(yáng)經(jīng)腑之氣，太陽(yáng)經(jīng)腑被水邪所遏，這樣一個(gè)證候。脾虛水停、水邪停聚以后，太陽(yáng)經(jīng)氣、太陽(yáng)腑氣被水邪所遏的證候，服桂枝湯，為什么服桂枝湯？因?yàn)樗�有�?span>頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”，這樣的類(lèi)似于桂枝湯適應(yīng)證的臨床表現(xiàn)，可是服了桂枝湯以后，癥狀緩解了沒(méi)？沒(méi)有�！�仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”，說(shuō)明這個(gè)證候不是表證，不是桂枝湯證，“或下之”，為什么要下之呢？因?yàn)樗�有�?span>心下滿(mǎn)微痛”，這樣類(lèi)似里實(shí)證的表現(xiàn)，可是瀉下以后，“心下滿(mǎn)微痛”的癥狀緩解了沒(méi)？沒(méi)有緩解，心下滿(mǎn)微痛仍然存在，所以這個(gè)癥狀不是由于里實(shí)所造成的，所以要進(jìn)一步尋求它的病機(jī)，尋求它真正的病因，“小便不利”是辨證最關(guān)鍵的地方，有小便不利，我們就可以推測(cè)，他體內(nèi)有了水液的內(nèi)停，有了水邪的內(nèi)留，水液內(nèi)停、水邪內(nèi)留是留在什么部位，張仲景并沒(méi)有提出更多的癥狀，在這種情況下，我們只好以方測(cè)證。他用了桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，關(guān)鍵是茯苓、白術(shù)這兩個(gè)藥是健脾的，燥濕的，淡滲利水的，因此推測(cè)這是脾虛水停，脾虛水停以后，阻遏太陽(yáng)經(jīng)氣，使太陽(yáng)經(jīng)的陽(yáng)氣被郁，水邪阻遏太陽(yáng)經(jīng)氣，使太陽(yáng)經(jīng)的陽(yáng)氣被郁，所以就出現(xiàn)了太陽(yáng)經(jīng)氣不利的“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”，就出現(xiàn)了太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣被郁的“翕翕發(fā)熱”，這樣類(lèi)似于太陽(yáng)中風(fēng)表證，實(shí)際上不是外邪所造成的這樣一個(gè)證候。這個(gè)“無(wú)汗”也提示了太陽(yáng)經(jīng)的陽(yáng)氣被水邪所郁，所以才導(dǎo)致無(wú)汗，無(wú)汗也是太陽(yáng)經(jīng)氣被郁的一種表現(xiàn)，至于這個(gè)“小便不利”，那顯然是水邪內(nèi)留，阻遏太陽(yáng)腑氣，使膀胱腑氣化不利，所以才表現(xiàn)了小便不利，小便少，尿少，當(dāng)然這個(gè)小便不利絕對(duì)不是有熱的那種尿道澀痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散證的尿少是一個(gè)意思。“心下滿(mǎn)微痛”，顯然是水邪阻滯中焦氣機(jī)所造成的，“心下滿(mǎn)微痛”是水邪阻滯中焦氣機(jī)。由此我們就可以知道，這個(gè)證候是由于脾虛水停，水邪阻遏了太陽(yáng)經(jīng)氣，水邪阻遏了膀胱腑氣，水邪又阻滯了中焦氣機(jī)而出現(xiàn)了類(lèi)似太陽(yáng)表證，類(lèi)似太陽(yáng)里證，類(lèi)似里實(shí)證的一系列的臨床癥狀。既然已經(jīng)找到了這個(gè)病的病機(jī)所在，所以用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯來(lái)治療。

這個(gè)方子《醫(yī)宗金鑒》把它改為桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯，他認(rèn)為桂枝與茯苓相配，有通陽(yáng)化氣，暢利三焦的作用，為什么要去掉桂枝呢，而白芍在治療水氣病，沒(méi)有更多的意義和價(jià)值，這是《醫(yī)宗金鑒》的更改。可是，我們認(rèn)為，還有許多醫(yī)家認(rèn)為，這是一個(gè)脾虛水停，水停在內(nèi)部，水停在內(nèi)里，去掉桂枝是為了不使這個(gè)藥走表，而專(zhuān)門(mén)使這個(gè)藥走里，來(lái)健脾，來(lái)利水，來(lái)去濕；而保留芍藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》說(shuō)，芍藥有利膀胱、利小便的作用，正是用它來(lái)利尿利小便。劉渡舟老師認(rèn)為，芍藥為什么有利小便的作用呢？芍藥是養(yǎng)肝血的，具有柔肝養(yǎng)血的功效，養(yǎng)肝血就可以助疏泄，助疏泄就可以暢三焦，暢三焦就可以利小便，所以養(yǎng)肝血、助疏泄、暢三焦、利小便。這是芍藥的功效，因此《神農(nóng)本草經(jīng)》說(shuō)芍藥利小便，利膀胱，而且桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯在臨床上確實(shí)有明顯的利尿效果。

我記得陳慎吾老師在世時(shí)，那時(shí)候我是學(xué)生，有一次我問(wèn)到陳老，過(guò)去的注家，像《醫(yī)宗金鑒》，對(duì)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，認(rèn)為應(yīng)該是桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯，你怎么看？陳老也同樣認(rèn)為，這個(gè)方子就是去桂加茯苓白術(shù)湯，他說(shuō)他曾經(jīng)治療過(guò)一個(gè)低燒的女病人，這個(gè)低燒的女病人，低熱已經(jīng)好長(zhǎng)時(shí)間了，用養(yǎng)陰清熱的方法，用益氣，就是用治療這個(gè)氣虛發(fā)熱的方法，幾乎治療低燒的方法都用到了，就是一直不好。后來(lái)他偶爾注意到她的小便少，下肢有點(diǎn)輕度的水腫，所以就用了桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，用了三付之后這個(gè)低熱就退了，所以陳老對(duì)這個(gè)病例就留下了很深刻的印像，后來(lái)我在寫(xiě)《《傷寒論》詮解》的時(shí)候，把這個(gè)病例寫(xiě)了進(jìn)去，再后來(lái)我發(fā)現(xiàn)好多人，講義上“參考資料”醫(yī)案就引用這句話：“陳慎吾先生曾治一發(fā)低熱患者，面有翕翕發(fā)熱，小便不利等證。陳辨為蓄水之發(fā)熱，用本方僅兩劑，便熱退病愈�！焙髞�(lái)就好多地方在引用這個(gè)話。所以這張方子，我們就把它看做是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。

上述水氣病的方子，談到了苓桂術(shù)甘湯，苓桂棗甘湯，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。苓桂劑的方子，想一想，我們學(xué)過(guò)幾個(gè)呢？以苓桂術(shù)甘湯為代表，又涉及到了苓桂棗甘湯，還有個(gè)茯苓甘草湯，這三個(gè)方子是苓桂劑。苓桂術(shù)甘湯治療的是心脾陽(yáng)虛，下焦水邪上逆，它的適應(yīng)癥是心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，這是苓桂術(shù)甘湯證；苓桂棗甘湯證所治療的是心陽(yáng)虛，下焦水邪欲乘虛上沖，出現(xiàn)了臍下悸，欲作奔豚，這是《傷寒論》原文所說(shuō)的。

但是，無(wú)論是苓桂術(shù)甘湯還是苓桂棗甘湯，臨床都可以用于治療陽(yáng)虛水氣上沖的奔豚。陽(yáng)虛水氣上沖的奔豚，什么情況下用苓桂棗甘湯，在發(fā)作之前，有臍下悸動(dòng)的，用苓桂棗甘湯。陽(yáng)虛水氣上沖的奔豚，在發(fā)作之前沒(méi)有臍下悸動(dòng)的，我們用苓桂術(shù)甘湯，也就是苓桂術(shù)甘湯在《傷寒論》原文中，它不是奔豚，但是我們臨床可以用它來(lái)治療奔豚，治療陽(yáng)虛，水氣上沖的奔豚，只要發(fā)作之前沒(méi)有臍下悸動(dòng)的表現(xiàn)，一發(fā)就是“氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”，就可以直接用苓桂術(shù)甘湯來(lái)治療。

苓桂劑還有一張方子就是苓桂姜甘湯，《傷寒論》把它叫作茯苓甘草湯，茯苓甘草湯在講太陽(yáng)蓄水證時(shí)，作為一個(gè)鑒別的方證曾經(jīng)提到過(guò)，它是胃虛水停中焦，它的第一個(gè)表現(xiàn)的癥狀，就是心下悸，是胃陽(yáng)和水邪相搏的表現(xiàn)。第二個(gè)癥狀是由于水邪阻遏中陽(yáng)，使陽(yáng)氣不能外達(dá)，它可以見(jiàn)到四肢厥冷，手足厥冷。另外我們補(bǔ)充了一個(gè)癥狀，說(shuō)這種病人，由于水停胃脘，在上腹部可以有振水聲，他感到他的胃里總是有水，排不空，走路一顛顛，就好像有半塑膠口袋水哐當(dāng)哐當(dāng)有響聲，醫(yī)生推一下他的上腹部，也可以聽(tīng)到這種振水的聲音，所以這是胃虛水停中焦的證候，治療用茯苓甘草湯，也就是苓桂姜甘湯�！秱�寒論》中講到的苓桂劑有三個(gè)方子，苓桂術(shù)甘湯，苓桂棗甘湯，苓桂姜甘湯，也就是茯苓甘草湯。

《傷寒論》無(wú)論在證候上還是用方上，都有一種對(duì)偶統(tǒng)一的這種思維規(guī)律。對(duì)偶統(tǒng)一，比方說(shuō)，太陽(yáng)中風(fēng)和太陽(yáng)傷寒這兩個(gè)證候，一個(gè)有汗，一個(gè)無(wú)汗，就是對(duì)偶統(tǒng)一，都是表證，所以麻黃湯和桂枝湯就是對(duì)偶統(tǒng)一的一對(duì)方子；大青龍湯和小青龍湯，一個(gè)是外有表寒里有火，一個(gè)是外有表寒里有水，水火相對(duì)，這又是對(duì)偶統(tǒng)一的一對(duì)方子；我們現(xiàn)在講的苓桂術(shù)甘湯，就是苓桂劑，桂枝和芍藥是對(duì)偶統(tǒng)一的，那有沒(méi)有苓芍術(shù)甘湯呢？應(yīng)當(dāng)說(shuō)，在《傷寒論》中并沒(méi)有苓芍術(shù)甘湯這個(gè)名字，可是我們仔細(xì)看一看，我們現(xiàn)在講的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，你看它的藥物是什么組成的，茯苓，芍藥，白術(shù)，再加甘草，再加生姜和大棗，這就是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，苓芍術(shù)甘加姜棗，這就是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，桂和芍是一個(gè)對(duì)偶統(tǒng)一的藥，一個(gè)是散的，一個(gè)是收的，一個(gè)是助衛(wèi)陽(yáng)的，一個(gè)是養(yǎng)營(yíng)陰的。所以既有苓桂術(shù)甘湯，就應(yīng)當(dāng)有苓芍術(shù)甘湯，所以按照這個(gè)道理來(lái)推測(cè)，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯它絕對(duì)是去桂留芍藥，而不是去芍藥而留桂。

還有一個(gè)去水的方子，方劑里學(xué)過(guò)，《傷寒論》后面會(huì)提到，那就是真武湯，真武湯的藥物組成，也是苓芍術(shù)，只不過(guò)它沒(méi)有用甘草，它用了生姜，還用了附子，芍姜苓術(shù)附，把甘草去掉了，所以真武湯是溫陽(yáng)利水，治療腎陽(yáng)虛，水邪泛濫的，它也是以苓芍術(shù)甘為基礎(chǔ)的，這樣我們就明白了，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯和真武湯，實(shí)際上是苓桂劑一組對(duì)偶統(tǒng)一的方子，桂枝和芍藥對(duì)偶，盡管《傷寒論》中沒(méi)有苓芍術(shù)甘湯這個(gè)名字，但是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯和真武湯這兩個(gè)溫陽(yáng)利水的方子里頭，都含有苓芍術(shù)甘的主要藥物組成。

關(guān)于水氣病，還有一個(gè)真武湯，但是真武湯的適應(yīng)癥，講義把它放到腎陽(yáng)虛的證候去討論，如果我來(lái)歸類(lèi)，就把它歸類(lèi)為水氣病，因?yàn)槲覀冋f(shuō)導(dǎo)致水氣病的可以是心陽(yáng)虛鎮(zhèn)攝無(wú)力，可以是脾陽(yáng)虛運(yùn)化無(wú)力，也可以是腎陽(yáng)虛溫煦無(wú)力。心陽(yáng)虛鎮(zhèn)攝無(wú)力的用苓桂棗甘湯，心脾陽(yáng)虛、運(yùn)化和鎮(zhèn)攝無(wú)力的用苓桂術(shù)甘湯，只差腎陽(yáng)虛溫煦無(wú)力的應(yīng)當(dāng)用真武湯。真武湯到后面講到腎陽(yáng)虛的時(shí)候再講。