日前在“湖北省神經(jīng)科主任同濟(jì)論壇”上，武漢同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科主任朱遂強(qiáng)教授說(shuō)，由于醫(yī)院和醫(yī)生的逐利行為，部分腦中風(fēng)患者在醫(yī)生的建議下，進(jìn)行了“放支架”手術(shù)。這不僅使患者多花了錢(qián)，還會(huì)出現(xiàn)許多難以控制的并發(fā)癥，達(dá)不到治療預(yù)期效果。
朱遂強(qiáng)教授的“過(guò)度醫(yī)療說(shuō)”一出，滿(mǎn)座皆驚。一些醫(yī)生為何敢見(jiàn)利忘義，置患者切身利益不顧，開(kāi)展這種手術(shù)？臨床中如何規(guī)范醫(yī)方行為，減少這種超過(guò)疾病實(shí)際需求的“過(guò)度醫(yī)療”行為？
相當(dāng)部分患者“被手術(shù)”了
朱遂強(qiáng)教授介紹說(shuō)，放支架撐開(kāi)狹窄的血管是最近十年在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的一項(xiàng)治療腦中風(fēng)的新技術(shù)。但由于腦血管遠(yuǎn)比心血管復(fù)雜，這一手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，必須對(duì)其必要性進(jìn)行充分的“評(píng)價(jià)分析”后，由具有資質(zhì)的高水平醫(yī)院實(shí)施。
但事實(shí)上這項(xiàng)新技術(shù)開(kāi)展得并不規(guī)范。目前，這一手術(shù)已在國(guó)內(nèi)許多地市級(jí)普通醫(yī)院開(kāi)展。由于給腦中風(fēng)患者放支架醫(yī)生可獲得不菲的提成收入，醫(yī)院也有利益摻雜其中，致使越來(lái)越多的患者被建議放支架。
朱遂強(qiáng)教授介紹說(shuō)，腦血管狹窄沒(méi)有癥狀或狹窄程度未達(dá)到70％的，一般不建議放支架。因?yàn)轱B內(nèi)放支架，往往有很多難以控制的并發(fā)癥，且遠(yuǎn)期效果也不明確。其實(shí)，對(duì)一些腦中風(fēng)患者來(lái)說(shuō)，保守治療更有效。
朱遂強(qiáng)認(rèn)為，隨意放支架讓患者深受其害，不僅多花了錢(qián)，還會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥。如一些高齡老人血管已老化，放入支架撐開(kāi)狹窄部位后，血流加快，打破原有平衡，極有可能“沖破”其他部位的血管，形成過(guò)度灌注，導(dǎo)致出血死亡。
目前，尚沒(méi)有準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)明多少腦中風(fēng)患者接受了遠(yuǎn)非病情所需的“支架放置”手術(shù)。武漢同濟(jì)醫(yī)院一位專(zhuān)家估計(jì)，接受“過(guò)度醫(yī)療”的腦中風(fēng)患者在30％以上。而對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，給腦中風(fēng)患者做手術(shù)放一根支架，有的可提成上千元。
臨床上，這種超過(guò)病情需要的“過(guò)度醫(yī)療”行為十分常見(jiàn)。湖北省食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)中心主任李元啟說(shuō)，臨床中過(guò)度醫(yī)療最常見(jiàn)的就是注射。不少患者認(rèn)為注射要比口服藥物見(jiàn)效快，因此一有
感冒發(fā)燒，就主動(dòng)要求靜脈點(diǎn)滴。其實(shí)，在口服、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴三種給藥途徑中，風(fēng)險(xiǎn)最大的就是靜脈點(diǎn)滴，過(guò)多注射會(huì)增加不必要的治療風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)。
手術(shù)方面，過(guò)度醫(yī)療也不少。近年來(lái)，我國(guó)不少心血管病人接受了介入治療。一位從事心血管病治療的專(zhuān)家在門(mén)診治療中遇到了很多“回爐”病人，即患者在別的地方做了介入治療后，冠狀動(dòng)脈又發(fā)生嚴(yán)重堵塞再到醫(yī)院進(jìn)行治療。這類(lèi)病人中有很多并不具備介入治療的適應(yīng)癥，卻被安裝了多個(gè)價(jià)格昂貴的支架，致使安裝后達(dá)不到預(yù)期效果。
據(jù)專(zhuān)家介紹，臨床上存在的過(guò)度治療主要包括：過(guò)度用藥，尤其是濫用抗生素；過(guò)度檢查——不管病情需要，一開(kāi)檢查一大堆；過(guò)度診療——擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥范圍；手術(shù)濫用，特別是剖宮產(chǎn)，在某些醫(yī)院已超過(guò)70％。小病大治，大病豪治，無(wú)病濫檢的“過(guò)度醫(yī)療”造成了嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)。
過(guò)度醫(yī)療成因十分復(fù)雜
簡(jiǎn)單說(shuō)，過(guò)度醫(yī)療是超過(guò)疾病實(shí)際需求的診斷和治療的行為，包括過(guò)度檢查、過(guò)度治療（包括藥物治療、手術(shù)治療和介入治療等)、過(guò)度護(hù)理等。過(guò)度醫(yī)療不能為患者真正提高診治價(jià)值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為。
目前，對(duì)于過(guò)度醫(yī)療還無(wú)法確定一個(gè)具體量化指標(biāo)。因?yàn)槊總�(gè)患者病情不一，即使同一種病也有不同表現(xiàn)，同一種病在不同時(shí)期的治療方法也不同。哪些檢查是必需的、哪些是多余的，都需要醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和水平而定。
為什么會(huì)出現(xiàn)“過(guò)度醫(yī)療”？人們普遍認(rèn)為，由于醫(yī)務(wù)人員收入與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，藥品回扣、開(kāi)單提成制度下的醫(yī)生逐利行為，是造成過(guò)度醫(yī)療的主要原因。朱遂強(qiáng)認(rèn)為，為了經(jīng)濟(jì)利益，違背醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理原則，是不道德的，也違反了相關(guān)法律的原則規(guī)定，造成嚴(yán)重后果的要承擔(dān)法律責(zé)任。
一位網(wǎng)友結(jié)合自身經(jīng)歷說(shuō)，他到不同醫(yī)院看過(guò)病，病情程度差不多的感冒，少的只要花幾塊錢(qián)，高的卻需要幾百元�！捌鋵�(shí)
普通感冒吃點(diǎn)藥幾天就可能恢復(fù)了，可醫(yī)院卻要左一瓶右一瓶地給你輸液！道理很簡(jiǎn)單，幾塊錢(qián)治好了你的病，醫(yī)院靠什么賺錢(qián)？”
武漢一家三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人私下坦言，前些年，各大醫(yī)院搞起了“裝備競(jìng)賽”——競(jìng)相修高樓，購(gòu)進(jìn)高檔設(shè)備�；厥粘杀镜膲毫ζ仁贯t(yī)院鼓勵(lì)大檢查、大處方、大耗材、大手術(shù)。醫(yī)生為了經(jīng)濟(jì)利益，也只好“過(guò)度醫(yī)療”。
醫(yī)患糾紛實(shí)行舉證倒置，醫(yī)生實(shí)施“防御性醫(yī)療”等問(wèn)題也是造成過(guò)度醫(yī)療的重要原因。湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)一位專(zhuān)家說(shuō)，新的醫(yī)療事故鑒定要求醫(yī)生在鑒定過(guò)程中舉證，醫(yī)生為獲取證據(jù)保護(hù)自己，便以檢驗(yàn)、影象、心腦電圖等來(lái)記錄醫(yī)療過(guò)程。但目前，“醫(yī)療防衛(wèi)”已明顯過(guò)當(dāng)。
一位年輕醫(yī)生說(shuō)，舉證倒置的結(jié)果是醫(yī)生讓患者做很多檢查。我開(kāi)始職業(yè)生涯時(shí)，得到的第一句告誡便是：學(xué)會(huì)保護(hù)自己，因?yàn)獒t(yī)生是一只腳跨在法院中的。但從另一方面來(lái)說(shuō)，過(guò)度醫(yī)療客觀上也使醫(yī)療質(zhì)量得到了保障。因?yàn)�，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化要求診斷要有根有據(jù)，這也造成了醫(yī)生輕視主觀查體、重視客觀檢查的趨勢(shì)。
在不同經(jīng)濟(jì)文化背景下，人們對(duì)過(guò)度醫(yī)療的認(rèn)識(shí)也不同，社會(huì)文化因素也是造成過(guò)度醫(yī)療的重要原因。親人得了重病，即使是不治之癥，許多家庭仍會(huì)不惜一切舉債治療。許多人認(rèn)為這是“盡孝”，其實(shí)很可能進(jìn)行的是沒(méi)任何意義的過(guò)度治療。
武漢一家部屬大醫(yī)院著名婦科醫(yī)生的話印證了“過(guò)度醫(yī)療”成因的復(fù)雜性。這位從事婦科臨床四十多年的老專(zhuān)家說(shuō)，很多常見(jiàn)婦科病，她憑經(jīng)驗(yàn)就能診斷，因此沒(méi)開(kāi)相關(guān)檢查。這既是基于對(duì)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)的自信，也是想減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，她發(fā)現(xiàn)這樣做既得不到醫(yī)院、同事的認(rèn)可，也得不到患者的認(rèn)可。因?yàn)獒t(yī)院減少了檢查收入，而一些患者也認(rèn)為，沒(méi)做檢查憑啥說(shuō)我得的是這種病。于是只好每次例行公事開(kāi)“檢查單”。
遏制過(guò)度醫(yī)療需要多管齊下
武漢大學(xué)人民醫(yī)院一位負(fù)責(zé)人說(shuō)，造成過(guò)度醫(yī)療有經(jīng)濟(jì)、政策、社會(huì)、文化等多方面原因，既是技術(shù)問(wèn)題，也是道德問(wèn)題，還是社會(huì)問(wèn)題。唯有多策并舉，標(biāo)本兼治，才能做到 “合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”，讓現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)真正造福廣大患者。
專(zhuān)家建議，首先，國(guó)家要加大衛(wèi)生事業(yè)投入，改革收入分配制度，徹底改變醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療收入掛鉤的做法。引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員靠高超的技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，取得較高報(bào)酬，獲得社會(huì)認(rèn)可。
其次，加強(qiáng)醫(yī)院管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。出臺(tái)相關(guān)規(guī)范，合理控制藥品、大型檢查和一次性耗材在醫(yī)療消費(fèi)中的比重，推行單病種限價(jià)，規(guī)范醫(yī)療行為。
同時(shí)，加強(qiáng)相關(guān)法規(guī)制度建設(shè)。盡快健全各種疾病診療指南，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制、評(píng)估的指標(biāo)和管理體系。建立健全醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入合理性監(jiān)管和審查機(jī)制，醫(yī)保部門(mén)要盡快建立完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和需求者的制約機(jī)制。
據(jù)了解，在歐美一些國(guó)家，醫(yī)生治病要經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司的批準(zhǔn)。該實(shí)施怎樣的治療，包括手術(shù)藥物的費(fèi)用，都得經(jīng)保險(xiǎn)公司審批，而只要經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司批準(zhǔn)的費(fèi)用就不會(huì)轉(zhuǎn)
嫁到個(gè)人頭上。這從源頭上遏制了過(guò)度醫(yī)療行為的發(fā)生。
文化社會(huì)建設(shè)也是遏制過(guò)度醫(yī)療的重要方面。在美國(guó)生活多年的吳先生介紹說(shuō)，他一位美國(guó)朋友的哥哥幾年前患了腦癌，在反復(fù)多次進(jìn)出醫(yī)院治療之后，被安排回到家中等待“最后的時(shí)刻”。但直到最后，仍有醫(yī)護(hù)人員來(lái)家中護(hù)理，實(shí)施輸液、止痛等醫(yī)療措施，但不再占用醫(yī)院的床位，也不再進(jìn)行無(wú)謂的手術(shù)�；颊哂H屬也能接受這種治療方案，也基本沒(méi)有社會(huì)輿論壓力。
對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)，也要避免過(guò)度醫(yī)療的意識(shí)。要根據(jù)病情找對(duì)“適度”的醫(yī)院。感冒、發(fā)燒、拉肚子這一類(lèi)常見(jiàn)病，不一定非得擠大醫(yī)院掛專(zhuān)家號(hào)。平時(shí)治病，堅(jiān)持“能吃藥不打針，能打針不輸液”的原則。此外，要盡量找信任的醫(yī)生看病。一些醫(yī)生為提高收入和獎(jiǎng)金，拼命開(kāi)藥，找你信任的醫(yī)生可以避免這個(gè)問(wèn)題。如遇到大病，最好到社會(huì)美譽(yù)度高的醫(yī)院去治療，選擇治療方案前要多聽(tīng)不同專(zhuān)家的意見(jiàn)。
作者：黎昌政 來(lái)源：新華網(wǎng)
