1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫下列條目性別： 女生辰（生日，必填)：1978 九月初四 籍貫（或居住地)：江蘇婚否： 已婚職業(yè)：化工類身高： 153
體重： 38公斤腰圍： 2尺膚色（請(qǐng)描述皮膚是什么顏色)：正常主要癥狀（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，以便先生診斷)：長(zhǎng)期挑食，瘦，乏力，手心長(zhǎng)期
發(fā)熱，腳心熱，夏天整條腿熱，生氣時(shí)感覺有氣下沉至小腹中，有些不舒服。是否做過內(nèi)臟手術(shù)：剖腹產(chǎn)
2、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補(bǔ)充)脈（左)：66次每分
脈（右)：66次每分
面： 黃
手： 熱
腰：酸
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選，請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)飲： 少
食： 少 厭油膩大便：干
便秘 失禁 色黃 色白 一日一次
房事： 曾墮胎
月經(jīng)（女性患者)： 暗 有血塊 白帶（女性患者)：有 多 黃
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀 怕冷 怕熱 咳 氣短 有痰 惡心
便血 煩躁 乏力倦怠 少氣懶言 嗜臥 站立覺累
5、七情何者為重 憤怒 憂郁 思慮 悲傷
－－－－－－－－－－－再填仔細(xì)一些
