1、基本情況
性別： 男
年齡： 27
出生： 1982 年11 月 15日 22 時
職業(yè)： 機關(guān)工作人員
婚否： 已婚
身高： 173CM
體重： 76 KG
膚色： 微黃
體形： 中等 胖
腰圍： 2尺8
籍貫： 河南
現(xiàn)住址（具體到市，縣)：
當(dāng)?shù)刈罱欢螘r間溫度、天氣情況：
有無不良嗜好(抽煙,喝酒，手yin，熬夜等等)：
現(xiàn)在主要癥狀（做為治病的主要參考，請詳細(xì)填寫)：
上周連續(xù)三天晚上喝大量白酒，其中一天晚上嘔吐。周六開始右上腹部有不適癥狀，近幾天臉黃、氣色不好。
主癥特點（那些條件可使癥情加重或減輕？相關(guān)伴隨癥狀) ：
不適感斷斷續(xù)續(xù)，不連續(xù)。昨日開始服木香順氣丸，不適感似有減輕。2、請選擇下列身體部位所具癥狀—— （把癥狀復(fù)制到后面冒號后，有不同癥狀者請另注明，沒有者請?zhí)顭o/正常)
面色（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無光澤？)：
黃眼象：（紅，腫，痛，白睛顏色：色青，色黃，有無血絲？有無瘀斑？有無黑點？有無干澀，昏花，流淚，脹感？眼下顏色，----左，右)
白睛微黃有血絲舌象、舌質(zhì) 顏色：（紅，淡紅，淡白，深紅，紫紅，青，紫，是否有瘀斑瘀點？何處？舌尖紅，舌邊紅？)
舌體：（瘦，胖，舌邊有無齒痕，舌體是否干燥？濕潤，適中)：
舌苔：（厚，薄，黃，白，黑，膩，腐，或有無苔？或有無裂痕？或是否光潔如鏡？有無剝脫？)
舌中后部有舌苔，色白
脈象（直接按病歷本寫上即可，非專業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。)：
*左：（快，慢，有力，無力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時快時慢？)
*右： （快，慢，有力，無力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時快時慢？)
頭（痛，暈，脹，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽穴，后枕部，前額部，全頭)：
頸（僵，痛，酸，重，脹，部位？何時加重？睡醒？活動干活？)：目（干澀，昏花，
眩暈，流淚，左，右)：
耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，顏色，有無
鼻息肉，
鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻竇炎)：
口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？無味？有無泛酸？有無異味？潰瘍？腫痛？睡時是否流口水？)：
酒后第二天口苦口唇（紅潤，淡紅，深紅，淡白，蒼白，青黑，干裂，口瘡)： 淡紅
嘔吐（有，無，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？，酸水，干嘔而不吐)： 無
咽（干，痛，癢，吞咽困難，感覺有異物)：無
胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼)： 無
乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)：無
脅（脹，痛，熱，涼，左，右)：
心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快)：
心下（滿，堵，脹，燒，痛)：
胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì)，何時加重？飯前，飯后？)：
腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無膨隆，腹部有無靜脈曲張，有無腸鳴音)：
肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：
臂（痛，涼，熱，酸，麻，部位？左，右)：
手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)：
背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：
腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，部位？左，右，上，下，中間？)：
外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)：
腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，部位？左，右)：
膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)：
足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)：
足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)：
足趾（麻，痛，脹，涼，熱，部位？左，右)：
3、請選擇與下列項目對應(yīng)的身體狀況——
飲（多，少，喜涼，
喜熱，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)： 喜熱
食（
多，少，喜涼，喜熱，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)： 多，喜熱
睡眠（多，少，平時是否易困倦？是否
失眠？多夢？失眠為不易入睡？或睡后易醒？時時驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)： 正常
大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，
便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時肛門有無灼熱？有無不消化食物？有無蟲卵？有無膿血？是否感覺總欲大便，但便出不爽？)： 近幾天濕、粘、膩，每天一次
小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無
血尿？有無 渾濁？有無灼熱感？小便時有無疼痛？通暢否？氣味有無異常？)： 頻數(shù)
皮膚情況（有無斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡
癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？) 無
★女性還加以下幾條：
月經(jīng)（周期？多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無血塊，
閉經(jīng))：
白帶（有，無，多，少，白，黃，腥，臭)：
胎產(chǎn)情況（有無經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無
流產(chǎn)史？)
4、請回答身體是否有如下這些癥狀——
（
發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，
腹瀉，
便血，
尿血，
吐血，鼻血，
牙齦出血，心煩，易恐，肢體
震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時冷時熱，長期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢遺，
早泄，
陽痿，不孕)： 怕風(fēng)，有痰，早泄
5、七情何者為重——
（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸) 憂郁，驚悸
6、 所做的檢查（盡可能詳細(xì))：無
血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x片檢查，b超，內(nèi)窺鏡檢，ct，核磁等等
以前如何治療，所用的時間：
所用的藥物（中藥，西藥)：
療效：
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蒼術(shù)10木香10
柴胡10
郁金15
姜黃10
白術(shù)10女貞30
車前子15
葛花15
扁豆30
茵陳30
黨參10，每天一副，先服3副
