患者真實(shí)姓名或姓名筆劃數(shù)（選填)：姓:4 名:12
（按新華字典筆劃數(shù)即可，姓名有幾個(gè)字即按順序分別寫(xiě)幾個(gè)字的筆劃數(shù)，復(fù)姓請(qǐng)說(shuō)明)
性別：女 年齡：27 居住地（省份)： 四川 職業(yè)：辦公室工作,長(zhǎng)期坐和用電腦
身高： 162 cm 體重：52 公斤 中醫(yī)或西醫(yī)病名：失眠 疾病情況主訴：（四肢、部位請(qǐng)說(shuō)明左右、前后、上下、內(nèi)外)睡眠很不好,易醒,每晚做很多夢(mèng),早上起來(lái)全身乏力,一有點(diǎn)兒動(dòng)靜就醒,一改變環(huán)境就不易入睡. 其他需要補(bǔ)充說(shuō)明情況：
報(bào)數(shù)或報(bào)字：（選填)（患者就目前求治疾病排除雜念，靜下心來(lái)，隨意報(bào)數(shù)或字，以第一念閃現(xiàn)出來(lái)或心有所動(dòng)的數(shù)或字為準(zhǔn))：263
報(bào)數(shù)或字的時(shí)間（如報(bào)數(shù)或字必填)： 10 月 16 日 15 點(diǎn)43 分－－－－－－－－－－－試念：6400.0300.8200 平時(shí)可隨意默念，晚上睡覺(jué)時(shí)全身放松，想著大腳趾默念。
