問診單
1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫下列條目性別：
男 生辰（生日，必填) ：
1971年9月22日（公歷)籍貫（或居住地)：
籍貫臺(tái)灣省臺(tái)北縣，兩年前到北京工作婚否：
已婚職業(yè)：
軟件工程師身高：
166厘米體重：
52公斤腰圍：
23寸膚色（請(qǐng)描述皮膚是什么顏色) ：
黃色主要癥狀及發(fā)病經(jīng)過：
經(jīng)常感覺到喉嚨不舒服，發(fā)癢，干咳無痰，咳到嚴(yán)重時(shí)想嘔吐。已經(jīng)有數(shù)年之久,此次情況比較嚴(yán)重.是否長(zhǎng)期用過激素：
否是否大量用過消炎藥：
否是否做過內(nèi)臟手術(shù)：
否2、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補(bǔ)充)眼：
有血絲 舌：
有齒痕 中有裂紋 舌下筋脈曲張 齒：
不太整齊 ，有縫 ，顏色 發(fā)黃，有斑 目：
近視 鼻：
睡覺時(shí)不通，所以會(huì)打鼾咽：
有時(shí)候癢 腹：
下腹部比較硬心和心跳次數(shù)：
每分鐘70次胃：有
時(shí)發(fā)脹 肩：
左肩會(huì)無意識(shí)的聳一聳，約每分鐘一兩次 背：
多年前摔傷過的部位有痛感，基本在左側(cè)位置腰：
左右兩側(cè)發(fā)涼腿：
左腿酸 重， 外側(cè) 足：
兩腳心易出汗3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選，請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)飲：
少 喜熱 喜辣 食：
少 喜米 ， 厭油膩睡眠：
多夢(mèng) 不易入睡大便：
色黑 ，溏瀉， 一日數(shù)次 小便：
喝水多時(shí)候就多 ，
顏色發(fā)白 房事：
因夫妻兩地分居，所以比較少，有時(shí)手yin 4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀 出汗：極易流汗，很多。 比較容易 腹瀉 有時(shí)候 牙齦出血 有時(shí)候 乏力倦怠 5、七情何者為重情緒比較平和。因工作時(shí)間關(guān)系,無法服用草藥,拜請(qǐng)居士指點(diǎn).－－－－－－－－－－－試念：20.640.070 或 20.6500.070
