作者：
姜元安
摘 要：《
傷寒論》中以
梔子豉湯為代表方的梔子豉湯類方，由于在理論上對 其證治缺乏充分的認識，致使在臨床上不能如
桂枝劑、
柴胡劑等經(jīng)方那樣發(fā)揮其應(yīng)有的作用 。本文提出梔 子豉湯所治主證是熱郁胃中所致的“心中懊”而非
熱擾胸膈的“虛煩”，而“心中懊” 實乃胃中
嘈雜。并進而分析了從熱郁胃中至陽明腑實證與
陽明濕熱發(fā)黃證之間存在的內(nèi)在病 機演變過程，指出梔子豉湯是治療陽明熱證之第一法。
關(guān)鍵詞：心中懊
梔子豉湯是《傷寒論》治療“虛煩”而又“心中懊”的名方。歷代注家們對梔子豉湯證治 的認識基 本上是一致的，即認為梔子豉湯具有清宣郁熱的作用，主治傷寒熱病過程中因誤治后熱擾胸 膈所致的“虛煩”證，又稱為“火郁虛煩證”，或“火郁胸膈證”。
如同
桂枝湯、
小柴胡湯等方一樣，梔子豉湯也有由其衍化而來的一類方劑，如梔子
生姜豉湯、梔子
甘草豉湯、梔子
厚樸湯、梔子
干姜湯、梔子柏皮湯及
枳實梔子豉湯等。這些方劑 可以被稱為“梔子豉湯類方”。長期的臨床實踐已經(jīng)證明，《傷寒論》之方劑，既可用治 傷寒病，又可用治雜病，具有很高的實用價值，尤其是那些以一個主方而衍化出來的方 劑群，如桂枝劑、柴胡劑、瀉心劑、苓桂劑等，更是具有廣泛的臨床運用范圍和良好的臨床 療效。相比之下，梔子豉湯類方劑(或稱為“梔子劑”)的臨床運用就顯得微乎其微。無論從 歷代《傷寒論》注家的著作中，還是從現(xiàn)代各種中醫(yī)期刊的報道中，有關(guān)梔子豉湯及其類方 的臨床運用的記載都非常少。這是因為臨床上確實少見梔子豉湯證呢?抑或因為對梔子豉湯 證治在理論上有未明之處而導(dǎo)致不知如何正確使用梔子豉湯呢?帶著這種困惑，筆者重又反 復(fù)學習了《傷寒論》有關(guān)原文，深感有必要從理論上對梔子豉湯證治加以重新認識�！袄聿� 明則識不清。臨證游移，漫無定見，藥證不合，難以奏效”［1］。誠愿拙文有裨于 對梔子豉湯證治的理論認識及臨床上正確使用梔子豉湯及其類方。
1 梔子豉湯主證認識混亂
根據(jù)劉渡舟教授確立的運用經(jīng)方關(guān)鍵在于抓主證的原則［2］，重新認識梔子豉湯證 的關(guān)鍵也 在于其“主證”。原文第76條說：“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆。若更發(fā)汗，必吐下不止。 發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒。心中懊，梔子豉湯主之�！敝倬霸谶@一 條文中，本已經(jīng)清楚地指出梔子豉湯所治的主證是“心中懊”，但由于有兩個顯而易見的 原因，而使“虛煩”成為梔子豉湯的主證。
其一，錯用句讀而使主證不明。在“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒”后， 應(yīng)該是用“。”斷句而不是“，”。在這一句中，虛煩不得眠是病人在精神狀態(tài)方面所表現(xiàn) 出來的不安，如果表現(xiàn)更為劇烈的話，那就不是單純的不得眠，而是臥床而翻來覆去，顛來 倒去，所以用“若劇者，必反覆顛倒”來補充說明“虛煩不得眠”。不管是虛煩不得眠，還 是反覆顛倒，都只是病人在煩躁時所表現(xiàn)出來的精神狀態(tài)。煩躁一癥，在外感熱病過程中， 無論是三陽病，或者是三陰病，都可以出現(xiàn)。所以并不能依據(jù)煩躁而作為一個方劑的主證。 在這種情況下，仲景明確指出“心中懊，梔子豉湯主之”。也就是說，只有當煩躁伴隨心中懊而出現(xiàn)時，才可以用梔子豉湯作為主方來治療。
其二，“虛煩”二字所引起的混亂�！秱撧o典》說：“虛煩，指由無形邪熱所致的心煩 。陽邪內(nèi)陷，不與痰水、宿食等有形實邪相結(jié)，郁而不伸，擾亂胸膈，故虛煩。……治宜清 熱除煩，用梔子豉湯。”［3］根據(jù)這一解說，“虛煩”有三層含義，一是無形邪熱 所致；二 是擾亂胸膈；三是用梔子豉湯主治。所以，梔子豉湯就成了治療無形邪熱擾亂胸膈而致虛煩 的主方。其實，這種認識始肇于《注解傷寒論》。成無己是第一位為《傷寒論》作注者。他 在注解第76條時說：“發(fā)汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中。謂之虛煩者，熱也。胸中煩熱，郁 悶而不得發(fā)散者是也。熱氣伏于里者，則喜睡。今熱氣浮于上，煩擾陽氣，故不得眠。心惡 熱，熱甚則必
神昏，是以劇者反覆顛倒而不安，心中懊而憒悶。……與梔子豉湯以吐胸中 之邪。”［4］自成無己以降，梔子豉湯治療熱擾胸膈而為虛煩，且心中懊與反覆 顛倒并列以說明虛煩之劇者，基本已成定局。
2 “虛煩”之說，緣于“胃中空虛”
“虛煩”在《傷寒論》中共見于三處，除了第76條之外，第160條和第375條也都提到“虛煩 ”二字。第160條說：“傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣 上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動惕者，久而成痿�！钡�375條說：“下利后更煩，按之心下濡者， 為虛煩也，宜梔子豉湯�！边@兩條原文雖然均未說明何為“虛煩”，但均提到了“心下”部 位，至少提示了“虛煩”與“心下”有密切聯(lián)系。如果想要弄清楚兩者之間的確切關(guān)系，就 應(yīng)該結(jié)合第221條來認識。第221條說：“陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，
發(fā)熱 汗出，不惡寒反惡熱，身重�！粝轮瑒t胃中空虛，客氣動膈，心中懊，舌上苔者， 梔 子豉湯主之。”結(jié)合這一條就可以清楚地看到，所謂“虛煩”是指由于誤治后，使得胃中空 虛，邪熱乘虛而客于胃中(心下)所引起的煩躁�！疤摕笔侵冈凇拔钢锌仗摗边@樣一種特定 情況下出現(xiàn)的煩躁，而不是相對于熱邪與有形實邪相結(jié)所致的“實煩”而言。《傷寒論》中 只有“虛煩”之說，并無“實煩”的提法。如果說只有梔子豉湯所治之煩為虛煩，那么，除 此之外，在《傷寒論》三陰三陽病證中所出現(xiàn)的各種煩躁豈能都屬實煩?
“虛煩”可以用梔子豉湯來治療，但不是專主于梔子豉湯，如原文第160條所言的病證就不 是梔子豉湯所能治療。那么，“虛煩”與“心中懊”是兩種不同的臨床表現(xiàn)?還是不同程 度上的同一臨床表現(xiàn)呢?這一問題如果得不到澄清，那就不可能認清梔子豉湯之證治。
3 “心中懊”，實乃胃中嘈雜
“心中懊”是包括病位在內(nèi)的一個臨床表現(xiàn)。成無己說：“傷寒懊，何以明之?懊者，懊之懊；者，郁悶之貌。即心中懊懊惱惱，煩煩，郁郁然不舒暢，憒憒然無奈，比之煩悶 而甚者，懊塞也。由下后，表中陽邪乘虛內(nèi)陷，郁而不發(fā)，結(jié)于胸心之間，故如是也�！保�5］成氏之后，醫(yī)家們一般均認為“心中”是指胸膈部位而言，所以也就理所當然地 認為“心中懊”與“虛煩”是同一臨床表現(xiàn)，與“反覆顛倒”一樣，只是在程度上比“虛 煩”更為嚴重。劉 河間甚至謂之“甚者似中
巴豆、
草烏頭之類毒藥之狀”［6］，來形容“心中懊” 之心中煩亂特甚，而又無可奈何之狀。
但是，仔細研究仲景運用梔子豉湯的各種情況以及梔子豉湯類方所治的各種證候，就可以 發(fā)現(xiàn)把“心中懊”的病位定在胸中是立不住腳的�！靶闹邪谩痹凇秱摗分谐艘娪跅d子豉湯證外，還見于
大陷胸湯證、
大承氣湯證以及陽明濕熱發(fā)黃證。將有關(guān)條文綜合起來 看，就可以發(fā)現(xiàn)“心中懊”的病位是在于胃脘而不是胸膈。它與“虛煩”或者煩躁是兩種 不同的臨床表現(xiàn)。
第134條說：“太陽病，……
頭痛發(fā)熱，微
盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，… …膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊。陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為
結(jié)胸 ，大陷 胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃�！北緱l是講 誤下太陽表證后，邪熱乘胃中空虛而入里，而形成大陷胸湯證或濕熱發(fā)黃證。在這里，“心 中懊?”是形成大陷胸湯證或濕熱發(fā)黃證之前的癥狀，但又可以出現(xiàn)在大陷胸湯證中，或者 出現(xiàn)在濕熱發(fā)黃證中。大陷胸湯證之臨床特點是心下硬痛，病位在“心下(胃脘)”；而濕熱 發(fā)黃證之病位在于陽明(胃家)。顯而易見，“心中懊”與胃脘部位有密切關(guān)系。況且，在 這一條中，“心中懊”是直接出現(xiàn)在“躁煩”之后，如果它也屬于神情不安的一種表現(xiàn)形 式，那么就應(yīng)該仿第76條之例而在“心中懊”之前加上“若劇者”等字，來表明兩者是同 一種情況在不同程度 上的表現(xiàn)形式。
為了進一步說明“心中懊”與陽明濕熱發(fā)黃之間的密切關(guān)系，第199條明確提出：“陽明 病，無 汗，小便不利，心中懊者，身必發(fā)黃。”濕熱發(fā)黃是陽明病胃家實的主要證候之一，《傷 寒論》屢屢指出濕熱發(fā)黃的主要原因是“瘀熱在里”，這個“里”就是陽明之胃家。
再來看原文第238條：“陽明病，下之，心中懊而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初 頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯�！边@一條主要談的是如何通過辨燥屎 之有無來運用大承氣湯。陽明病雖然被攻下后，仍腹?jié)M，此時“心中懊而煩”就成為了判 斷有無燥屎的一個關(guān)鍵。更加清楚地表明了“心中懊”與胃家的密切關(guān)系。此外，從這一 條還能明確地說明“心中懊”與“煩”是兩種不同的臨床表現(xiàn)。如果說“心中懊”是心 煩在程度上更為劇烈的表現(xiàn)形式，那么，在“心中懊”之后就無需再加“而煩”二字。
至此，我們至少可以明確兩點。其一，“心中懊”與“虛煩”是兩種不同的臨床表現(xiàn)；其 二，“ 心中懊”的病位是在于胃。那么，到底應(yīng)該如何理解“心中懊”呢?日本漢方醫(yī)學名家 丹波元簡在其 所著《傷寒論輯義》中，認為“懊?，……似后世所謂嘈雜。《醫(yī)學統(tǒng)旨》曰：嘈者，似 饑而甚，似躁而輕，有懊?不自寧之況�！保�7］為我們認識“心中懊”提供了有 益的啟示�？v觀 《傷寒論》有關(guān)梔子豉湯證治條文，或言“胃中空虛，心中懊”(第221條)；或言“心中懊，饑不能食”(第228條)；或言“按之心下濡”(第375條)，皆與胃脘(心下)部位相關(guān)。 所以，“心中懊”之“心中”實乃胃也而非胸膈；胃中之“懊”實乃嘈雜而非“虛煩” �！掇o海》釋嘈雜說：“中醫(yī)學病癥名，俗稱‘心嘈’。指似饑非饑，似痛非痛，得食暫止 ，或兼噯氣、痞悶、吞酸等�！庇缮峡梢姡靶闹邪谩睂嵞宋钢朽须s。
4 梔子豉湯主證為“心中懊”
“心中懊”即胃中嘈雜，是由于邪熱在胃而引起的。在傷寒熱病過程中，邪熱在胃而導(dǎo)致 “心中懊” 的情況不止屬于梔子豉湯所治一種，所以針對“心中懊”的不同情況要仔細地辨證論治 。“心中懊”而見心下硬痛，為結(jié)胸，與大陷胸湯；“心中懊”而見腹?jié)M，不大便者，為有燥屎，與 大承氣 湯；“心中懊”而見小便不利，但頭汗出而身黃者，為濕熱發(fā)黃，按陽黃治療；唯有“心 中懊?”而見虛煩不得眠，甚或反覆顛倒者，與梔子豉湯。
仲景在第76條敘述梔子豉湯證治時首先冠以“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆。若更發(fā)汗，必吐 下不止”為引子，說明了誤治后“胃中空虛”在先，邪熱才得以乘虛入客于胃中。而現(xiàn)行教 材在講解本條時多將此首句刪去，以致誤治后“胃中空虛”之意不明。從而導(dǎo)致了對整個方 證認識有誤。邪熱乘虛入于胃中，方有不得眠之變，亦即《內(nèi)經(jīng)》所謂“胃不和則臥不安” 。熱能殺谷，但邪熱郁閉胃氣則不能消谷，故“饑不能食”(第228條)�！靶闹邪谩倍� 心中結(jié)痛”(第78條)，但卻“按之心下濡”(第375條)，反映了邪熱郁于胃中而未與有形痰水等邪 氣相結(jié)(可與結(jié)胸證鑒別)。所以，梔子豉湯證的主要矛盾是無形熱邪郁于胃中，“心中懊”應(yīng)為其主要臨床特征。
心中懊而饑不能食，或心中結(jié)痛而按之心下濡，這組癥狀可以被認為是從正面反映了梔子 豉湯證熱郁胃中這一病理特點。然而，為了把梔子豉湯所治“心中懊”與大陷胸湯證、大承氣湯證以及濕熱發(fā)黃證中的“心中懊”區(qū)分開來，仲景又從側(cè)面為我們提供了臨床依據(jù) 。
熱邪陷于胃中，因其未與有形之邪相結(jié)而上擾胸膈(即“客氣動膈”)，所以出現(xiàn)心煩。這種 心煩是在“胃中空虛”基礎(chǔ)上出現(xiàn)的，仲景稱之為“虛煩”。除了虛煩外，“客氣動膈”甚 至還可以郁閉胸膈氣血之正常運行，以致會導(dǎo)致諸如“胸中窒”(第77條)等癥狀。
所以，熱郁胃中而“心中懊”是梔子豉湯證之常，客氣動膈而“虛煩”是梔子豉湯證之變 。知常 而達變是認識和運用梔子豉湯的一個重要方法，切不可將其“虛煩”之變當作其病機變化的 主要方面。
來源：
北京中醫(yī)藥大學學報 1999年第1期第22卷 經(jīng)典著作
－－－－－－－－－－－3 “心中懊”，實乃胃中嘈雜.此句不同意。
在傷寒熱病過程中，邪熱在胃而導(dǎo)致 “心中懊” 的情況不止屬于梔子豉湯所治一種，所以針對“心中懊”的不同情況要仔細地辨證論治 。“心中懊”而見心下硬痛，為結(jié)胸，與大陷胸湯；“心中懊”而見腹?jié)M，不大便者，為有燥屎，與 大承氣 湯；“心中懊”而見小便不利，但頭汗出而身黃者，為濕熱發(fā)黃，按陽黃治療；唯有“心 中懊?”而見虛煩不得眠，甚或反覆顛倒者，與梔子豉湯。這些學習了。
梔子色青赤、豆豉為豆芽。豆云補腎，生芽氣生發(fā)。此以藥測之，當是胃中無實邪、熱擾心虛煩，從煩、懊惱抓主癥，或可伴胃中嘈雜不適，當可引起懊惱而煩，虛故。服藥當嘔，病位局限胸中無疑。胃中邪氣，
黃連大黃類主之。另類、
白虎湯主之。以豆豉故嘔。邪在上，故治以豆豉，使嘔。
[
本帖最后由 正法眼藏 于 2007/12/14 13:44 編輯 m.zxtf.net.cn/zhicheng/]
－－－－－－－－－－－好文！梁版主功德無量！
和知止老師觀點差不多，加深理解。
梔子把上焦邪氣降下來。
豆豉促心腎相交。
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本帖最后由 素靈 于 2007/12/12 15:31 編輯 m.zxtf.net.cn/yaoshi/]
－－－－－－－－－－－梔子豉湯我個人也理解為是與
交泰丸（黃連，
肉桂)為同一病機，即都是
心腎不交。
梔子豉湯為輕證，交泰丸為重癥。
