一個(gè)多月來，村醫(yī)汪洋為了討要其所在的哈爾濱市阿城區(qū)新富村衛(wèi)生所今年上半年的2826元一般診療費(fèi)，在距離衛(wèi)生所10里的蜚克圖鎮(zhèn)衛(wèi)生院和距離70里的阿城區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱“區(qū)農(nóng)合辦”)來回奔波。得到的答復(fù)卻是“相關(guān)人不在”，或者是“正在走程序”等等。
“我們干著同樣的活兒，為什么其他村醫(yī)能拿到錢，而我們一毛錢都拿不著？”汪洋每次在蜚克圖鎮(zhèn)衛(wèi)生院都這樣問院長。
與汪洋相比，阿城區(qū)和綏化市等地的其他村醫(yī)也有抱怨，“像汪洋這樣還算不錯(cuò)了，至少還拿到了公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)。我們什么都沒拿到�！�
在全國普遍實(shí)施“鄉(xiāng)村一體化”管理和基本藥物制度背景下，中國青年報(bào)記者近日對(duì)黑龍江部分地區(qū)進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樵擁?xiàng)制度實(shí)施中存在各種難以預(yù)料的因素，部分村醫(yī)收入較之前大幅度減少。由于各種補(bǔ)助費(fèi)用沒有及時(shí)到位，不少村醫(yī)已無奈改行。一些留在崗位的村醫(yī)在“觀望”之際也時(shí)有怨言，為了維持收支平衡，一些地區(qū)造假、虛報(bào)等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
村醫(yī)之“惑”
今年3月黑龍江省落實(shí)國家新醫(yī)改政策，啟動(dòng)了“村級(jí)醫(yī)改”工作。這項(xiàng)工作開始實(shí)施后，村級(jí)衛(wèi)生所實(shí)行了基本藥物制度，村醫(yī)原本靠藥品差價(jià)賺錢的利潤空間不存在了，來自上級(jí)衛(wèi)生部門的補(bǔ)助成為他們的主要收入來源。但政策執(zhí)行中的一些紕漏讓部分村醫(yī)困惑：與補(bǔ)助費(fèi)相掛鉤的村醫(yī)考核到底是啥標(biāo)準(zhǔn)？完成了相應(yīng)服務(wù)，為何遲遲看不到包括一般診療費(fèi)和公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)在內(nèi)的兩項(xiàng)補(bǔ)助費(fèi)下?lián)�？按照政策要求墊款改建衛(wèi)生所后，為何得不到補(bǔ)助，還要倒貼？
困惑一：怎么考核？
8月15日，蜚克圖鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長李某在會(huì)上宣布，該鎮(zhèn)7個(gè)衛(wèi)生所的一般診療費(fèi)已經(jīng)到位，還宣布了各衛(wèi)生所的補(bǔ)助金額。這讓汪洋等人欣慰，她至今依舊清楚地記得自己所在衛(wèi)生所該得2826元。
然而，她的興奮并沒有延續(xù)幾天。發(fā)放補(bǔ)助那天，汪洋所在的新富村被告知，因?yàn)榭冃Э己瞬坏?0分，補(bǔ)助不予撥付。
“我們和其他幾個(gè)所一樣都是按照要求做的，為什么偏偏我們考核不及格？不及格是否就代表沒干工作，就應(yīng)不予撥付補(bǔ)助？”新富村和同樣考核未及格的光明村的村醫(yī)們滿心疑問。
為了搞清楚上級(jí)是怎么考核的，汪洋與幾名村醫(yī)開始不斷地去找鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)農(nóng)合辦負(fù)責(zé)人。而每次得到的都是“要開會(huì)”、“在開會(huì)”、“電腦壞了，查詢不了”這樣的回復(fù)。
汪洋一直在“討說法”，希望得到一個(gè)透明的考核標(biāo)準(zhǔn)和明白的解釋。到目前為止，汪洋只從區(qū)農(nóng)合辦要到一份字號(hào)為“哈阿合管發(fā)[2012]3號(hào)”的文件。該文件名為《關(guān)于印發(fā)2012年新農(nóng)合門診總額付費(fèi)及一般診療費(fèi)補(bǔ)償方案》。文件規(guī)定：“按參合人口每人10元計(jì)算一般診療費(fèi)總額，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由區(qū)合管辦對(duì)其實(shí)施基本藥物、門診統(tǒng)籌情況進(jìn)行績效考核；村衛(wèi)生所由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果上報(bào)區(qū)合管辦，抽查認(rèn)定后按比例下?lián)苜M(fèi)用，即：考核分?jǐn)?shù)100分者一般診療費(fèi)100%撥付，每降低1分扣1%，考核分?jǐn)?shù)低于60分不予撥付。”
一次偶然的機(jī)會(huì)，汪洋跟同樣是村醫(yī)的同學(xué)孟阿娜談起此事。孟阿娜所在的阿城區(qū)阿什河鄉(xiāng)也同樣有這份“文件”。但文件中關(guān)于相關(guān)內(nèi)容的規(guī)定是：“分?jǐn)?shù)100分者一般診療費(fèi)100%撥付，每降低1分扣1%�！蔽募]有“考核分?jǐn)?shù)低于60分不予撥付”的相應(yīng)表述。
中國青年報(bào)記者看到，兩份文件都沒有蓋公章，只是汪洋的是“紅頭”，而孟阿娜手上的是文件復(fù)印件。區(qū)農(nóng)合辦一位負(fù)責(zé)人在電話里告訴記者，汪洋手上的文件才是真的。而孟阿娜手上的文件，在阿什河鄉(xiāng)幾乎所有的村醫(yī)人手一份。村醫(yī)們回憶說：“文件在鄉(xiāng)里某次會(huì)議上宣讀了�！�
拋開考核未達(dá)60分應(yīng)否得到補(bǔ)助不談，汪洋還一直對(duì)自己為什么第一季度考核只得56分耿耿于懷。汪洋說，自己再三追問，鎮(zhèn)衛(wèi)生院表示再算算。
到底怎么考核的？汪洋如今也沒得到明確答復(fù)，但第三季度鎮(zhèn)衛(wèi)生院告訴她得了94分。
困惑二：活兒干完了，補(bǔ)助費(fèi)為何遲遲不到？
最近，綏化市北林區(qū)東富鄉(xiāng)的43名村醫(yī)都在忙著城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理等11項(xiàng)手里頭的活兒。
按照規(guī)定，這些都是公共衛(wèi)生服務(wù)的組成部分，而公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)也是村醫(yī)補(bǔ)貼機(jī)制的重要來源之一，是完善基層醫(yī)療服務(wù)的措施之一。
東富鄉(xiāng)東方紅村衛(wèi)生所所長孟凡權(quán)在建完本村2418人的健康檔案后說：“挨家挨戶地跑，可花了我不少時(shí)間！”
“我們平均每天80%的時(shí)間都用于干這些活兒，沒時(shí)間看病了，現(xiàn)在干完了卻沒得著錢�！睎|富鄉(xiāng)的一些村醫(yī)表示。
“收入大不如從前了，補(bǔ)助費(fèi)也不能到位。”白天在衛(wèi)生所，晚上開出租車的孟凡權(quán)跟同樣是村醫(yī)的妻子抱怨，“改天我也像老賈那樣去工地干活兒�！�
其實(shí)老賈也是村醫(yī)，因?yàn)榻鼇碓谛l(wèi)生所忙活，幾乎沒有往家里補(bǔ)貼一分錢，家里負(fù)擔(dān)太重，不得不離開衛(wèi)生所，去工地干活兒。一些東富鄉(xiāng)的村醫(yī)開始想著另謀出路，他們說：“補(bǔ)貼拿不到，只能上午看病，下午關(guān)門去干活兒�！碑�(dāng)?shù)卮迕裾f，“好多時(shí)候去衛(wèi)生所都找不到人，現(xiàn)在都得提前打電話問問有沒有大夫�！�
對(duì)此，村醫(yī)們不止一次去相關(guān)部門咨詢，得到的回復(fù)是“錢沒到位”。
困惑三：建標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生所，為何卻要村醫(yī)貼錢？
按照規(guī)定，“村級(jí)醫(yī)改”后，村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)房屋建筑面積不少于60平方米，同時(shí)應(yīng)做到預(yù)防保健室、診察室、治療室和藥房分開，開展留觀、靜脈滴注業(yè)務(wù)的，應(yīng)另設(shè)觀察室。
根據(jù)黑龍江省雙城市的村醫(yī)李同強(qiáng)所做的一份建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生所的支出費(fèi)用統(tǒng)計(jì)，衛(wèi)生所房屋租賃費(fèi)每年5000～23000元；取暖費(fèi)每年3000～5000元；水電費(fèi)1000～3000元；更夫每人每月800～1000元；入網(wǎng)費(fèi)每年1200元；新農(nóng)合軟件費(fèi)800元……
讓村醫(yī)們不解的是，他們按照要求都在陸續(xù)墊款，以求達(dá)到衛(wèi)生所的標(biāo)準(zhǔn)，卻很少得到補(bǔ)貼，反倒得到了一張張的“罰單”。按照李同強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)，因?yàn)榇遽t(yī)所建設(shè)的衛(wèi)生所不達(dá)標(biāo)，每年要交不少費(fèi)用及罰款。
“由于資金周轉(zhuǎn)不開，難免有些地方做得不合標(biāo)準(zhǔn)�！泵戏矙�(quán)等部分村醫(yī)道出自己的苦衷。
中國青年報(bào)記者在黑龍江省綏化市、哈爾濱市阿城區(qū)等地發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生所的房子幾乎都是租來的，能夠真正達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的并不多。
衛(wèi)生院既是“運(yùn)動(dòng)員”又是“裁判員”？
按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見》規(guī)定：村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣，應(yīng)當(dāng)屬于“公益一類”事業(yè)單位。將村醫(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的統(tǒng)籌管理，村衛(wèi)生室成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)在村里的分院，村醫(yī)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員，在工資、社保、職稱評(píng)定等方面享有穩(wěn)定的保障。
然而，在政策的實(shí)際執(zhí)行中，部分地區(qū)卻不理想。在綏化、阿城等地的部分村醫(yī)都稱自己“干著醫(yī)生的活兒，卻連農(nóng)民的待遇都享受不了�！�
孟凡權(quán)表示，“說我是醫(yī)生我卻好幾年沒有拿到‘工資’了，說我是農(nóng)民我還沒有土地�！�
鑒于所處地位尷尬，部分村醫(yī)因文化水平不高對(duì)新醫(yī)改不理解，以及新醫(yī)改以來，各種機(jī)制問題尚未理順，部分村醫(yī)積極性下降，甚至退出村醫(yī)隊(duì)伍。
在沒有實(shí)施基本藥物制度之前，賣藥是村醫(yī)最大的收入來源。醫(yī)術(shù)稍好的村醫(yī)一年收入在10萬元左右。在實(shí)施鄉(xiāng)村一體化和基本藥物制度后，藥品進(jìn)購渠道鎖定在衛(wèi)生院，收支兩條線，賣藥不掙錢，大部分村醫(yī)收入銳減，這讓村醫(yī)對(duì)此有些看法。
衛(wèi)生院作為縣或鄉(xiāng)設(shè)立的一種衛(wèi)生行政兼醫(yī)療預(yù)防工作的綜合性機(jī)構(gòu)，其任務(wù)是負(fù)責(zé)所在地區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生工作，組織領(lǐng)導(dǎo)群眾衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)人員。并對(duì)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也就是衛(wèi)生所進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和會(huì)診工作。衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)的重要環(huán)節(jié)，擔(dān)負(fù)著醫(yī)療防疫、保健的重要任務(wù)，是直接解決農(nóng)村看病難看病貴的重要一關(guān)。
但由于歷史原因，衛(wèi)生院與衛(wèi)生所的關(guān)系并沒有從以前的競爭關(guān)系轉(zhuǎn)換過來，部分村醫(yī)認(rèn)為在新醫(yī)改后衛(wèi)生院既是“運(yùn)動(dòng)員”，又是“裁判員”。
據(jù)了解，當(dāng)前不少衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和裝備水平不容樂觀，技術(shù)設(shè)備不如縣級(jí)以上醫(yī)院，靈活性不如衛(wèi)生所。由此導(dǎo)致很多衛(wèi)生院盡量安排病情復(fù)雜一點(diǎn)的患者去上級(jí)醫(yī)院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的積極性也并不高，一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生對(duì)中國青年報(bào)記者說，該院的院長就曾對(duì)院里醫(yī)生們指示：“只要你們不出事，患者多少無所謂�！�
很多衛(wèi)生院都把重點(diǎn)放在公共衛(wèi)生服務(wù)這一塊，而這一塊的具體工作又需要村醫(yī)來完成，村醫(yī)就顯得很“忙”，這占去了村醫(yī)出診的精力和時(shí)間。
此外，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并不追求就診量，但由于新醫(yī)改后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所就醫(yī)的報(bào)銷比例不同，在就醫(yī)人數(shù)方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生所客觀上構(gòu)成了強(qiáng)有力的競爭。很多村醫(yī)反映，“患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病報(bào)銷額能達(dá)到九成，而在村衛(wèi)生所里只能是三成，患者自然會(huì)流失�！�
再加上新醫(yī)改以來，衛(wèi)生院加強(qiáng)了對(duì)衛(wèi)生所的監(jiān)督和管理，這在部分村醫(yī)看來，“衛(wèi)生院的權(quán)力過大了，衛(wèi)生所被穿了小鞋�！�
據(jù)了解，當(dāng)?shù)卮蟛糠执遽t(yī)暫時(shí)還沒有拿過公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)，而衛(wèi)生院也沒有給村醫(yī)們解釋，這在一定程度上導(dǎo)致了村醫(yī)們的“誤會(huì)”。也因?yàn)槿绱�，汪洋才“關(guān)了”衛(wèi)生所來衛(wèi)生院“討說法”。
基本藥物配送不及時(shí)
在沒有實(shí)施基本藥物制度以前，大部分村醫(yī)都是個(gè)人經(jīng)營，自負(fù)盈虧。而如今，衛(wèi)生所與衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院一樣，屬于以提供公益性醫(yī)療服務(wù)為主的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。然而由于諸多因素導(dǎo)致基本藥物配送不及時(shí)，以致部分村醫(yī)對(duì)基本藥物制度有抵觸情緒。
實(shí)施基本藥物制度后，村醫(yī)不能再自己買藥，所需藥物只能納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的集中招標(biāo)采購計(jì)劃。而基本藥物制度在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級(jí)推行時(shí)，就因?yàn)樗幤菲贩N使用受限而面臨諸多問題。
山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心左永根通過對(duì)山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，藥品品種受限影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力，而且過于嚴(yán)格限制基本藥物的種類可能降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資能力。
據(jù)了解，基本藥物制度施行到了村一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，部分地方也出現(xiàn)較多問題�！昂枚鄷r(shí)候，我們要的藥品沒有。只能看著藥柜開藥�！痹S世廣說，“老百姓不理解，說這么大的衛(wèi)生所怎么
沒藥？我都不知怎么解釋�！�
“如果能夠得到穩(wěn)定的保障，做村醫(yī)仍是可以接受的�！泵戏矙�(quán)說。
據(jù)介紹，針對(duì)基本藥物配送不及時(shí)的問題，黑龍江已經(jīng)通過在部分地區(qū)設(shè)立藥品監(jiān)督管理辦公室進(jìn)行管理�！啊寮�(jí)醫(yī)改’涉及部門多、政策性強(qiáng)、工作難度大，有些地方并沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)�！焙邶埥l(wèi)生廳相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，農(nóng)村公共衛(wèi)生的發(fā)展需各級(jí)政府部門和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同探索。
記者：劉承 呂博雄
來源：中國青年報(bào)
