大黃在急危重癥治療中的應(yīng)用(Internet網(wǎng)上專題討論)
沈洪醫(yī)生：北京解放軍總醫(yī)院急診科副教授(shenhong@public.east。cn。net)
中西醫(yī)結(jié)合理論與實(shí)踐的探索無疑對(duì)醫(yī)生們有著巨大的吸引力，也取得了令人矚目的成果。用什么觀點(diǎn)、方法看待和研究古老而新異的中醫(yī)藥，能使博大精深的祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科學(xué)方法、先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)科學(xué)手段更好地溝融，中為本、西為用，從而創(chuàng)造中西醫(yī)學(xué)相得益彰的學(xué)術(shù)交互境地。本期我們先就大黃這一具有清瀉熱毒、蕩滌六腑、活血祛瘀、推陳致新功效的中藥進(jìn)行討論，尤其是治療急危重癥中的應(yīng)用，以呈現(xiàn)出其廣闊的研究前景和令人矚目的臨床效果。
彭磊醫(yī)生：黑龍江
牡丹江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(Penglei@public.helongjia大黃具有蕩滌胃腸實(shí)熱，清除燥結(jié)、積滯，加強(qiáng)腸蠕動(dòng)，解除腸麻痹，清除腸內(nèi)有毒物質(zhì)的作用，為苦寒攻下之要藥，常用于急、慢性
便秘，對(duì)于習(xí)慣性便秘者單用
生大黃粉1.5～3.0 g于睡前吞服，經(jīng)過8～12小時(shí)即可緩慢排便。用于胃腸實(shí)熱積滯、便秘、
腹痛、高熱、
神昏者，多配以
芒硝、
枳實(shí)、
厚樸，如
大承氣湯；用于溫?zé)嵯铝「雇�、瀉而不爽者，多配以
黃連、
芍藥、
木香等，如
芍藥湯；用于寒積便秘者，多配以
附子。近年來多用于治療急性單純性
腸梗阻，
急性闌尾炎等。
大黃的主要致瀉成分為蒽醌甙類的番瀉甙，其中番瀉甙A的致瀉作用最強(qiáng)。番瀉甙A易水解，因此臨床上取大黃致瀉作用時(shí)，煎藥多注明后下，以免久煎破壞其致瀉的主要成分番瀉甙A。
以大黃為主藥的大承氣湯治療
粘連性腸梗阻，國內(nèi)也有報(bào)道，其中對(duì)粘連性腸梗阻進(jìn)行有效的胃腸減壓是治療關(guān)鍵，也是積極作為術(shù)前準(zhǔn)備的重要措施，并為中藥大承氣湯灌注治療提供了一條良好的給藥途徑�！傲酝橛谩�，通則不痛立足于通。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，腸梗阻患者腸壁存在不同程度滲出，在某種程度上易發(fā)生大腸桿菌生長及腹膜炎，門脈系統(tǒng)血管活性肽(VIP)明顯增加。VIP是胃腸功能抑制劑，其可使胃腸功能低下，大承氣湯能有效降低VIP含量，解除VIP對(duì)胃腸功能的抑制，增加胃腸蠕動(dòng)和張力，并增加胃腸道血流。方中大黃有苦寒瀉下，破結(jié)導(dǎo)滯的作用。番瀉甙的致瀉作用部位在結(jié)腸中遠(yuǎn)段，對(duì)小腸和結(jié)腸近段的運(yùn)動(dòng)無明顯影響，因此，使用大黃既不影響營養(yǎng)物質(zhì)在小腸內(nèi)的吸收，又可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，降低內(nèi)毒素所致腸粘膜通透性的增高，抑制多種細(xì)菌生長，防止腸壞死；輔以芒硝咸寒軟堅(jiān)，二藥相須為用蕩滌腸胃之積滯，腑氣一通，痛隨立減，熱通痛消。因此，以大黃為主治療粘連性腸梗阻，簡便安全，祛邪而不傷正，但要在嚴(yán)密觀察下辨證施治；而對(duì)絞窄性腸梗阻的防治，仍待進(jìn)一步探討。
劉剛醫(yī)生：洛陽89820部隊(duì)醫(yī)院副主任醫(yī)師(Liugang@public.tpt.Henan。cn)
大黃含有多種成分，其藥理作用也不同：①大黃中結(jié)合型蒽甙有致瀉作用，以番瀉甙A作用最強(qiáng)，作用部位在結(jié)腸，機(jī)制主要是增加腸張力和蠕動(dòng)，減少水分吸收等；②大黃能促進(jìn)膽汁分泌，增加膽汁中膽汁酸和膽紅素的含量；③大黃注射液有保肝作用；④大黃能抑制胰腺分泌；⑤大黃可減低毛細(xì)血管通透性，改善其脆性，并能增加血小板含量，促進(jìn)血液凝固，對(duì)內(nèi)外出血有明顯的止血作用；⑥口服大黃有降血脂作用；⑦大黃煎劑對(duì)多種病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、阿米巴原蟲、陰道滴蟲和血吸蟲有不同程度的抑制作用；⑧大黃酸和大黃素有明顯的利尿作用；⑨大黃酸、大黃素和
蘆薈大黃素有明顯的抗炎作用；大黃多糖對(duì)腫瘤亦有明顯的抑制作用；酚甙Lindleyin具有類似阿斯匹林樣的抗炎鎮(zhèn)痛作用；中樞性解熱作用。
李艷麗醫(yī)生：河南三門峽市黃河醫(yī)院
主治醫(yī)師(Liyanli@public.tpt.Henan。cn)
大黃具有清熱解毒、抗菌消炎功效，近年來常用于治療
急性膽囊炎、急性闌尾炎、
急性胰腺炎、
痢疾、
傷寒、
癰腫、咽喉腫痛、口舌生瘡、牙痛、目赤等。這是由于大黃中蒽醌衍生物有較強(qiáng)的抗菌作用，其中以大黃酸、大黃素和蘆薈大黃素抗菌作用最強(qiáng)。大黃的體外試驗(yàn)表明，最敏感的細(xì)菌為金黃色
葡萄球菌、鏈球菌，其次為
肺炎雙球菌、
白喉桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等。對(duì)多數(shù)皮膚真菌也有抑制作用。其抗菌機(jī)制是大黃蒽醌衍生物對(duì)細(xì)菌的核酸和蛋白質(zhì)的合成有明顯的抑制作用。
李純醫(yī)生：北京鐵路分局豐臺(tái)醫(yī)院急診科主治醫(yī)師(Lichun@public3.bta。net。cn)
病毒性肝炎相當(dāng)于中醫(yī)的“
黃疸、
脅痛”等病證，重癥肝炎符合“急黃”的特點(diǎn)。目前西醫(yī)治療一般采用護(hù)肝療法，但重癥肝炎病死率仍高達(dá)70％～90％。中醫(yī)以大黃及其為主的復(fù)方并配合西藥治療各型病毒性肝炎，均取得良好效果。用單味
精制大黃片治療急性病毒性肝炎，大黃片組各種癥狀和指數(shù)及轉(zhuǎn)氨酶異常等消失時(shí)間明顯短于西藥組。用生大黃(60 g泡水分3次口服)治療重癥病毒性肝炎，并與綜合支持療法對(duì)照組比較。結(jié)果治療組在黃疸消退、癥狀緩解及肝功能恢復(fù)正常的平均時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。用大黃治療
肝性腦病，給藥后72小時(shí)觀察療效，總有效率88.2％。
王現(xiàn)文醫(yī)生：河南鞏義市人民醫(yī)院主治醫(yī)師（Wangxw@263)
有報(bào)道采用大黃提取物鼻飼治療重型顱
腦損傷合并高熱、腎功能衰竭、上
消化道出血及顱內(nèi)高壓的患者20例，用藥后3小時(shí)體溫下降1.1 ℃，平均顱內(nèi)壓下降0.4 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，消化道出血量下降(700±250)ml，消化道出血發(fā)生率下降30%，糞便潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰時(shí)間縮短21小時(shí)，血肌酐下降35 μmol/L，病死率下降10%。提示中藥大黃對(duì)重型顱腦損傷具有多靶點(diǎn)治療作用，認(rèn)為其機(jī)制為：①大黃中的有效成分大黃素具有明顯的抗
水腫作用；大黃多糖可抑制Ca2＋內(nèi)流，阻斷神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)Ca2＋超載；②大黃可迅速降低血液中的
尿素氮和肌酐，在腎功能衰竭時(shí)能經(jīng)腸道透析替代部分腎功能，并對(duì)損傷的腎小管上皮細(xì)胞有修復(fù)功能；③大黃具有促進(jìn)血小板聚集的功能，促進(jìn)凝血，對(duì)消化道出血、出血性胰腺炎具有明確的治療作用。因此，大黃是一種理想而有效的治療重型顱腦外傷后多臟器功能不全的藥物，尤其是其降顱壓作用較為顯著。
何忠杰醫(yī)生：解放軍三○四醫(yī)院急救部副主任醫(yī)師(hzj@public2.east。cn。net)
在危重病的救治中，一些
發(fā)熱癥狀用常規(guī)的治療效果不理想時(shí)，讓人們想到了中醫(yī)學(xué)中“肺與大腸相表里”，而采用大黃以達(dá)到“清熱解毒”的目的。我們在創(chuàng)傷致多器官功能不全的危重患者救治中，注重發(fā)揮大黃獨(dú)特的作用，也收到了較好的效果。隨著腸道功能成為繼人們對(duì)心、腎、肺等臟器和系統(tǒng)功能的關(guān)注之后的又一個(gè)重點(diǎn)，腸道不再被簡單看作是一個(gè)消化器官和系統(tǒng)，它還是全身最大的“菌庫”及“菌群易位”的源頭。腸粘膜屏障功能的保護(hù)已成為危重患者救治的重要措施。有研究表明：①大黃能保護(hù)腸粘膜屏障，抑制腸道內(nèi)“細(xì)菌易位”和腸道中內(nèi)毒素吸收。②在創(chuàng)傷致多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生過程中，大黃能明顯抑制
腫瘤壞死因子α、白介素1β的基因表達(dá)，抑制程度可達(dá)到部分消除“二次打擊”的“放大”效應(yīng)，但它不能完全抑制腫瘤壞死因子α的基因表達(dá)，說明創(chuàng)傷所致的系統(tǒng)炎癥反應(yīng)激活的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是多通道的，大黃僅能阻斷某些信號(hào)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)，它在某種意義上阻斷或部分阻斷了惡性循環(huán)，能減輕創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)。③大黃具有多種藥理效應(yīng)，如：清除自由基，抑制炎性介質(zhì)磷脂酶A2（PLA2)和血小板激活因子(PAF)，促進(jìn)胃腸內(nèi)腸肽分泌等作用。
沈洪醫(yī)生：北京解放軍總醫(yī)院急診科副教授(Shenhong@public.east。cn。net)
MODS是近年來危重病研究的熱點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制除微生物及其毒素直接損害細(xì)胞外，還與內(nèi)源性介質(zhì)引起炎癥反應(yīng)，氧自由基損害，花生四烯酸衍生物對(duì)細(xì)胞的損害，氧供需障礙和能量代謝紊亂致血管通透性增加及機(jī)體吞噬能力下降等有關(guān)。對(duì)
上消化道出血、
急性腎功能衰竭者等MODS患者采用大黃通腑泄?jié)�、祛瘀止血，結(jié)果顯示38例中死亡24例，病死率63.16％。有些作者研究大黃對(duì)內(nèi)毒素性
休克大鼠炎性介質(zhì)作用的機(jī)制發(fā)現(xiàn)，大黃預(yù)防用藥組和大黃治療組平均動(dòng)脈壓(MAP)顯著高于內(nèi)毒素組注射內(nèi)毒素4小時(shí)后的MAP；注射內(nèi)毒素后4小時(shí)，血清和小腸組織中PLA2活性及PAF含量均明顯增高；與內(nèi)毒素組注射內(nèi)毒素后4小時(shí)比較大黃預(yù)防組和治療組血清和小腸組織中PLA2活性和PAF含量顯著降低。病理檢查顯示：大黃能促進(jìn)腸粘膜內(nèi)杯狀細(xì)胞大量增生，增加腸腔內(nèi)粘液的分泌，保護(hù)腸粘膜。內(nèi)毒素模型的生化檢查結(jié)果表明：大黃對(duì)腸道、肝臟和血漿中的氧自由基有明顯清除作用，同時(shí)大黃可提高內(nèi)毒素休克大鼠腸道跨膜電位。因而得出結(jié)論：大黃對(duì)內(nèi)毒素性休克所致炎癥反應(yīng)有明顯的預(yù)防和治療作用。
杜捷夫醫(yī)生：北京解放軍總醫(yī)院急診科主治醫(yī)師(dif@cgw。net。cn)
在大鼠低血容量性休克實(shí)驗(yàn)中觀察到，大黃可明顯降低低血容量性休克大鼠腸粘膜通透性，抑制腸道內(nèi)毒素的吸收〔血漿內(nèi)毒素含量：休克組為(0.557±0.069)EU/ml；大黃組為(0.345±0.055)EU/ml，P<0.01〕，血漿內(nèi)毒素水平明顯低于休克組和安慰劑治療組；大黃治療組大鼠各器官含菌量明顯低于休克組和安慰劑治療組，“細(xì)菌易位”發(fā)生率及器官易位細(xì)菌數(shù)也明顯少于休克組。病理形態(tài)學(xué)改變可見大黃治療組大鼠小腸病理改變程度明顯輕于休克組和安慰劑治療組。由此可見大黃能保護(hù)腸粘膜屏障，抑制腸道內(nèi)毒素吸收，降低腸粘膜及腸毛細(xì)血管通透性。由于大黃具有保護(hù)腸粘膜屏障功能和減輕小腸缺血性損傷及改善微循環(huán)、增強(qiáng)細(xì)胞保護(hù)機(jī)制的作用，臨床上常取其具有的“通里攻下、活血化瘀和清熱解毒”作用來治療重癥胰腺炎(SAP)。在大黃素與施他寧對(duì)SAP胰缺血的治療作用及機(jī)制的研究中發(fā)現(xiàn)，SAP經(jīng)大黃素治療后，病理組織學(xué)評(píng)分及電鏡觀察到其病理損害顯著輕于非治療組，并具有可減少腸粘膜屏障缺血性損害及對(duì)抗腸源性感染導(dǎo)致的“二次打擊”作用。這些研究提示中西醫(yī)結(jié)合治療SAP能阻斷其重癥化過程。由于大黃可提高腸道跨膜電位，興奮胃腸道平滑肌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，因而對(duì)應(yīng)激性胃腸粘膜病變亦有較好的療效。臨床采用大黃治療觀察到其對(duì)膿毒癥并發(fā)應(yīng)激性胃腸粘膜病變伴出血患者，其止血顯效率為81.8％。中毒性腸麻痹患者經(jīng)大黃治療后，83.7％患者恢復(fù)腸蠕動(dòng)。其作用機(jī)制可能是通過增加胃腸粘膜灌注、清除氧自由基和促進(jìn)胃腸粘膜新陳代謝實(shí)現(xiàn)的。對(duì)大鼠腸缺血再灌注所致肺損傷的研究提示早期應(yīng)用大黃能明顯防治缺血再灌注所致的肺損傷。
孟慶義醫(yī)生：北京解放軍總醫(yī)院急診科副教授(mengqyi@public3.bta。net。cn)
臨床上常用制品如酒大黃、熟大黃、大黃炭等，均因大黃炮制方法的不同而產(chǎn)生不同的治療作用，這在臨床應(yīng)用中應(yīng)加以區(qū)別。如生大黃具有攻積導(dǎo)滯、瀉火涼血、活血祛瘀、利膽退黃的功效，故用于溫?zé)岵〉臒峤Y(jié)便秘，高熱不退。酒大黃可清上焦實(shí)熱，瀉下作用更加緩和，能減輕腹痛等作用，并有止血止瀉的功效，這是由于大黃主要含蒽醌類衍生物和二蒽醌衍生物及鞣質(zhì)，其中結(jié)合性大黃酸及類似物(蒽醌類衍生物)為主要瀉下成分，鞣質(zhì)為收斂成分，而大黃酒炒后，結(jié)合性蒽醌有所減少，瀉下作用弱于生大黃。大黃炒炭后，其結(jié)合性大黃酸大量被破壞，所含鞣質(zhì)僅部分被破壞，且炭有吸附作用，故瀉下作用極弱，而收斂和吸附作用則相對(duì)增強(qiáng)，故有止血止瀉功效。在臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況，來決定選擇大黃的炮制方法。大黃的某些成分作用既對(duì)立又統(tǒng)一，具有雙向調(diào)節(jié)作用，因此臨床可根據(jù)病情需要靈活應(yīng)用，配以不同的藥物，使用不同的給藥途徑和不同的加工炮制劑型，以達(dá)到不同的治療目的。
近來的研究表明大黃還具有下列一些作用：①使麻痹的胃腸道恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，排出體內(nèi)毒素；②有效地抑制體溫中樞介質(zhì)前列腺素E的合成，使體溫下降；③抑制血栓素A2的合成，防止了重癥感染者因血栓素A2增加而導(dǎo)致血管收縮、血小板聚集及血栓形成；④抑制脂質(zhì)過氧化，從而減輕了氧自由基引起的細(xì)胞損傷；⑤使內(nèi)毒素引起的癥狀消失，并可抑制胰腺外分泌酶的活性，減輕胰腺的自身消化，用于出血壞死性胰腺炎。國內(nèi)研究出許多以大黃為主的“清熱湯”、“消腑湯”、“化瘀
消栓湯”等方劑，并配合西醫(yī)療法治療多器官功能衰竭，使3個(gè)器官以上衰竭者病死率已降到30%以下。其它方面的應(yīng)用還有在大黃加“平陳湯”并結(jié)合西藥治療急腹癥，大黃加中西醫(yī)結(jié)合療法治療腎綜合征出血熱(少尿期)及腎功能不全等，故大黃在急癥的治療中前景廣闊。應(yīng)注意的是，在加強(qiáng)大黃對(duì)急危重癥的治療的研究中，并進(jìn)行嚴(yán)格的對(duì)照設(shè)計(jì)，以得出更科學(xué) 的結(jié)論。
－－－－－－－－－－－多謝提供,學(xué)習(xí)中.
－－－－－－－－－－－這是用西醫(yī)西藥的方式方法研究中醫(yī)中藥吧！
