放射診斷學(xué):第三節(jié)　肺部異常表現(xiàn)

一、肺實質(zhì)基本病理表現(xiàn)

本節(jié)著重描述肺部異�；�本X線表現(xiàn)，其余異常表現(xiàn)均在各自疾患中述及。

（一)滲出性病變

肺部的急性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)為滲出，滲出物內(nèi)含有液體和炎性細胞，代替了空氣而充滿于肺泡內(nèi)，于是形成肺的實變。在X線上，滲出性病變和正常肺之間無明顯的界限，邊緣模糊，密度不均勻而呈云絮狀，有時多數(shù)病灶融合。病變邊緣不銳利，是因為含氣的肺泡與充滿滲出液的肺泡混合在一起的緣故。這樣的陰影稱為軟性陰影（圖3－10)。滲出性病變常見于肺浸潤或?qū)嵶�，如各�?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023751_77901.shtml" target="_blank">肺炎、浸潤型結(jié)核、肺出血及肺水腫等。如累及整個大葉，在葉間裂處有銳利的邊緣。X線表現(xiàn)為中心較濃，均勻一致、向外圍逐漸變淡，邊緣模糊的片狀影。

炎性滲出液形成的實變，經(jīng)治療多數(shù)可在1～2W內(nèi)吸收。在吸收過程中，由于炎性滲出液并非同時吸收，因而病變密度常失去其均勻的特點。

肺出血或肺泡性肺水腫X線表現(xiàn)與肺火相似，經(jīng)過適當(dāng)處理，可在數(shù)小時或1～2www.med126.comd內(nèi)完全消失。

（二)增殖性病變

肺部慢性炎癥可在肺組織內(nèi)形成肉芽組織成為增殖性病變。由于增生的成份以單核細胞、網(wǎng)織細胞、結(jié)締組織增生為主，故病變與周圍的正常肺組織界限較清楚。由于病變局限于肺泡內(nèi)，所以常形成腺狀排列，在X線上呈梅花瓣狀，稱為腺泡結(jié)節(jié)型病變(圖3－11)。這種病灶的邊緣清楚，沒有融合趨勢，甚至大量病灶聚焦在一起時，各個病灶界限分明。X線表現(xiàn)為密度增大，邊界清楚的斑點狀或結(jié)節(jié)狀影。常見于結(jié)核和各種慢性肺炎。

圖3－10 滲出性病變，其邊緣模糊，與正常肺之間無明顯的界限

圖3－11 增殖性病變，各個病變界限分明，略呈梅花瓣狀

（三)纖維性病變

一般說來，糝出性病變往往可以完全被吸收，而增殖性的肉芽組織在愈合時，則多轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織。這樣的纖維組織逐漸收縮，而使原來的病灶變成瘢痕。病變被纖維組織包繞或代替之后，它在X線上表現(xiàn)為密度增高的硬性陰影，與正常肺野的分界非常明顯，如果肺的間質(zhì)組織（如血管周圍或支氣管周圍組織)發(fā)生纖維性改變，則產(chǎn)生粗亂索條或網(wǎng)狀影，可自肺門區(qū)向外伸展，直到肺野的外帶，與正常血管、支氣管等影像迥然不同。肺的纖維化最常見于慢性結(jié)核、慢性間質(zhì)性肺炎和塵肺等癥。隨著年齡的增加，尤其是有慢性呼吸道感染時，也可產(chǎn)生肺的間質(zhì)性纖維化。在膠原纖維病或組織內(nèi)皮細胞增多癥，肺的纖維化是一個重要的特點。廣泛的纖維化可以融合，變成大塊的致密影，例如結(jié)核性肺硬變或第三期塵肺等（圖3－12)。

（四)鈣化

鈣化為慢化炎癥愈合的另一種表現(xiàn)，多見肺或淋巴結(jié)干酪樣結(jié)核灶的愈合。其他疾病。如霉菌�。ńM織漿菌病、球狀胞子蟲病)，以及陳舊的非結(jié)核性空洞都可以有鈣化。在肺錯構(gòu)瘤（hamartoma)內(nèi)也可見到廣泛的斑點狀鈣化影。

X線所見為斑點狀或不均勻的高度致密影，邊緣往往不規(guī)則，可以融合成片狀或小塊狀，可局限于肺的一小部或廣泛地分布于兩肺，或見于肺門淋巴結(jié)。

（五)空洞與空腔

1．空洞（Cavity)肺部組織發(fā)生壞死或液化，通過支氣管排出后，則可以形成空洞。根據(jù)病理解剖的改變及X線表現(xiàn)特征，肺內(nèi)空洞性病變大致可以分為三種（圖3－13)

圖3－12 纖維性病變，右上葉被纖維組織所代替，成為密度增高的硬性陰影

圖3－13 空洞的三種形態(tài)

1．實變的肺野內(nèi)多發(fā)的透光區(qū)2．厚壁空洞，周圍為滲出性陰影3．薄壁空洞，由纖維組織圍繞

（1)蟲蝕樣空洞：又稱無壁空洞，是單純的組織壞死與缺損，空洞較小。其形態(tài)不定，沒有明顯的空洞壁，X線表現(xiàn)：實變的肺野內(nèi)有多發(fā)的小透光區(qū)，如蟲蝕狀。見于干酪性肺炎。

（2)厚壁空洞：洞壁厚度超過3mm.X線表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的透光區(qū)，空洞周圍有密度增高的滲出性陰影。內(nèi)壁往往凹凸不平或光滑整齊。見于肺膿腫、肺結(jié)核及肺癌。結(jié)核性空洞常無或僅有少量液面，而肺膿腫的空洞內(nèi)多有明顯的液面，癌性空洞其內(nèi)壁多不規(guī)則，有附壁結(jié)節(jié)。

（3)薄壁空洞：厚壁空洞轉(zhuǎn)入慢性期，周圍浸潤被吸收，代替以纖維組織圍繞在破壞區(qū)的周圍，經(jīng)過肺的均勻牽引而形成的圓形空洞。X線表現(xiàn)為：境界清晰、內(nèi)壁光滑的透光區(qū)，其周圍很少有滲出性改變，一般洞內(nèi)無液面，洞壁一般在2～3mm以下。常見于肺結(jié)核。

2．空腔（Intrapulmonary air containing space)不是由于肺組織的破壞液化所造成，而是由于局部肺氣腫、氣囊、胸膜下的大泡等引起。這種空腔的壁，比一般的薄壁空洞的壁更薄，周圍無實變或炎性變，空腔內(nèi)多半沒有液體。支氣管擴張的囊腔雖屬于這一類，但其中可有液面，周圍可見炎性病變（圖3－14)

（六)腫塊

肺部瘤性和非瘤性塊狀病變，均可呈現(xiàn)為塊狀影（圖3－15)，但各具有特征。

1．瘤性腫塊 有原發(fā)與繼發(fā)之分。原發(fā)者又有良性與惡性之別。良性腫塊多有包膜，X線征顯示為邊緣銳利光滑的球形腫塊影，由于生長慢，一般不發(fā)生壞死；而惡性腫瘤多無包膜，呈浸潤性生長，故X線征顯示腫塊輪廓呈分葉狀或凹臍現(xiàn)象，并可有短細毛刺伸出，由于生長快，可發(fā)生中心壞死。續(xù)發(fā)腫塊多來自于血行轉(zhuǎn)移，X線征呈現(xiàn)多發(fā)的，大小不等的散在的球形影。

2．非腫瘤性腫塊 如結(jié)核球及炎性假瘤，也可形成腫塊影，密度均勻或不均勻，邊緣可清楚，應(yīng)結(jié)合其他表現(xiàn)及臨床資材鑒別。

圖3－14 空洞的不同形態(tài) 1.肺大泡 2.支氣管擴張的囊腔

圖3－15 肺內(nèi)腫塊影

二、肺間質(zhì)基本病理與X表現(xiàn)

（一)肺紋理增粗、變細、密集或稀少的病理意義。

肺紋理的改變受多種因素影響，凡組成肺紋的任何結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，均變導(dǎo)致肺改變，肺紋增粗可表示肺血管擴張，亦可為肺間質(zhì)炎癥、水腫及纖維增生。肺紋理普遍增加常見于慢性支氣管炎、硅肺、二尖瓣病變。局限性肺紋增加，多見于支氣管擴張癥、間質(zhì)性肺炎等。肺紋密集多因溶積縮小。肺紋稀少多由于肺容積過度膨脹如肺氣腫等，先天性心臟病肺少血時肺紋也稀少。

（二)幾種病理改變與X線表現(xiàn)

1．肺紋理增多、增粗、可見于下列三種情況

（1)支氣管性肺紋理改變：主要病理為支氣管壁增厚及周圍間質(zhì)的炎癥，如慢性支氣管炎、支氣管擴張癥等，表現(xiàn)為肺紋理粗細不均，其中常夾雜變形紋理和小蜂窩狀影像，有時還可見“軌道征”，以兩下肺野為著。

（2)血管性肺紋理改變：主要由肺充血和肺淤血引起。肺充血多見于具有由左向右分流的先天性心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損等。這是由m.zxtf.net.cn/Article/于肺血流量增加（動脈充血)使肺動脈擴張之故，表現(xiàn)為肺紋理較粗大，邊緣較清楚，從肺門向肺野保持血管的特征。肺淤血多見于左心衰竭后肺靜脈壓力升高所致之肺靜脈擴張，表現(xiàn)為肺紋理增粗、增多、邊緣模糊，以兩上肺野明顯，肺野透光度減低。

（3)淋巴性肺紋理改變：主要見于肺內(nèi)淋巴管轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移癌的癌細胞沿支氣管和靜脈周圍的淋巴管廣泛浸潤，形成精細的癌細胞索，這種改變可局限于肺門附近，也可以擴展到肺野外帶，肺紋理增多增粗，呈纖細的網(wǎng)狀影。

2．肺紋理減少

肺紋理減少在絕大多數(shù)情況下意味著肺血管的減少、變細，即所謂“肺缺血征”，常見于先天性心臟病或肺氣腫等。主要表現(xiàn)為周圍紋理減少，肺門血管較小。肺紋理減少，也可見于單側(cè)，如一側(cè)阻塞性肺氣腫、巨大肺大泡、單側(cè)肺動脈栓塞、單側(cè)肺動脈發(fā)育不全等。

三、肺門

大小、密度及形態(tài)改變。

多種肺部疾病可引起肺門大小、位置和密度上的改變。肺門血管增粗、淋巴結(jié)增大、大支氣管新生物等可致肺門影增大，可為單側(cè)或為雙側(cè)。由于肺門大小的正常差異較大，因此，判斷時宜注意。肺多血性的先天性心臟病，引起肺門及肺野血管都擴張，兩側(cè)肺門影增大，透視下，還可見肺動脈搏動增強。肺門縮小較少見，多由于肺門血管變細，此乃見于肺少血（多為先天性心臟病)。上葉或下葉不張可使肺門上移或下移。