康復(fù)醫(yī)學(xué):第二節(jié)　日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定

日常生活活動(dòng)（activities of daily living,ADL)是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共同性的身體動(dòng)作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等的基本動(dòng)作和技巧。日常生活活動(dòng)能力對(duì)每個(gè)人都是至關(guān)重要的。對(duì)于一般人來說，這種能力是極為普通的，而在殘疾者，往往是難于進(jìn)行的高超技能。殘損的程度愈大，對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響愈嚴(yán)重�？祻�(fù)訓(xùn)練的基本目的就是要改善殘疾者的日常生活活動(dòng)能力，為此，必須首先了解患者的功能狀況，即進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定。

日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定就是用科學(xué)的方法，盡可能準(zhǔn)確地了解并概括殘疾者日常生活的各項(xiàng)基本功能狀況，即明確他們是怎樣進(jìn)行日常生活的，能做多少日�；顒�(dòng)，難于完成的是哪些項(xiàng)目，功能障礙的程度如何。因此，日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定是功能評(píng)估的康復(fù)診斷的重要組成部分，是確立康復(fù)目標(biāo)、制定康復(fù)計(jì)劃、評(píng)估康復(fù)療效的依據(jù)，是康復(fù)醫(yī)療中必不可少的重要步驟。

一、日常生活活動(dòng)能力測(cè)定的內(nèi)容

日常生活活動(dòng)能力測(cè)定的內(nèi)容較多，根據(jù)多數(shù)學(xué)者的意見，主要測(cè)定以下幾個(gè)大方面：

（一)床上活動(dòng)

包括在床上的體位變換、移動(dòng)和坐姿平衡。

1．體位變換

（1)躺臥←→坐起。

（2)向左、右翻身。

（3)仰臥←→俯臥

2．身體移動(dòng)

（1)向上、下移動(dòng)。

（2)向左、右移動(dòng)。

3．坐姿平衡

（1)軀干向前、后、左、右各方向活動(dòng)及轉(zhuǎn)身時(shí)的平衡－保持坐穩(wěn)。

（2)手臂伸向任何一方時(shí)的坐姿平衡－保持坐穩(wěn)。

（二)輪椅活動(dòng)

包括乘坐輪椅及對(duì)輪椅的掌握：

1．輪椅←→床

2．輪椅←→廁所

3．輪椅←→浴室（包括淋浴和盆浴)

4．對(duì)輪椅的掌握

（1)對(duì)輪椅的各部件的掌握。

（2)推動(dòng)或駕駛輪椅的方法。

(三)自理活動(dòng)

包括盥洗、修飾、穿衣、進(jìn)食：

1．盥洗－個(gè)人衛(wèi)生

（1)開關(guān)水龍頭。

（2)洗漱：包括洗臉、洗手、洗頭和刷牙。

（3)洗澡、淋浴或盆浴。

（4)對(duì)大、小便的處理，包括對(duì)尿壺、便盆及廁所的使用。

2．修飾－個(gè)人儀表

（1)梳頭。

（2)刮臉。

（3)對(duì)化妝品的使用。

（4)修剪指甲。

3．穿衣

（1)穿、脫內(nèi)衣、內(nèi)褲。

（2)穿、脫套頭衫。

（3)穿、脫對(duì)襟衫。

（4)扣扭扣、用拉鏈。

（5)結(jié)腰帶、系領(lǐng)帶。

（6)穿鞋、襪、系鞋帶。

4．進(jìn)食

包括對(duì)餐具的使用及進(jìn)食能力：

（1)持筷夾取食物。

（2)用調(diào)羹舀取食物。

（3)用刀切開食物，用叉叉取食物。

（4)用吸管、杯或碗飲水、喝湯。

（5)對(duì)碗、碟的把持，包括端碗、扶盤。

（四)閱讀和書寫

1．閱讀書、報(bào)

2．書寫姓名、住址

（五)使用電燈、電話

1．開、關(guān)電燈

2．打電話

（1)投硬幣。

（2)撥電話。

（3)接電話。

（六)使用錢幣

1．對(duì)錢包（錢夾)的使用。

2．對(duì)硬幣、紙幣的使用

（七)行走

包括輔助器的使用及室外內(nèi)、外行走：

1．輔助器的使用

（1)使用手杖。

（2)利用拐杖。

（3)穿載支架、支具或假肢。

2．室內(nèi)行走

（1)在水泥或泥土路面上行走。

（2)在地毯上行走。

3．室外行走

（1)在水泥或泥土路面上行走。

（2)在碎石路面上行走。

（3)上、下路邊石階。

（八)上、下樓梯

1．上樓梯（有扶手或無扶手)

2．下樓梯（有扶手或無扶手)

（九)乘公共汽車或小汽車

1．上汽車

2．下汽車

二、日常生活活動(dòng)能力的分級(jí)

日常生活活動(dòng)能力的分級(jí)就是對(duì)患者的獨(dú)立生活能力及功能殘損狀況定出的度量標(biāo)準(zhǔn)，它是評(píng)估患者日常生活基本功能的定量及定性的指標(biāo)。不同的級(jí)別能夠可靠地表明不同的功能水平及殘損程度，而級(jí)別的變化又可以敏感地反映功能的改善或惡化。

日常生活活動(dòng)能力分級(jí)的組織和設(shè)計(jì)方式有許多種，現(xiàn)介紹三種分級(jí)法：

（一)五級(jí)分級(jí)法

這是根據(jù)紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所制定的二級(jí)分法歸納整理的，即按日常生活的獨(dú)立程序分成五級(jí)。

1．分級(jí)及其代表符號(hào)

（1)Ⅰ級(jí)：能獨(dú)立活動(dòng)，無需幫助或指導(dǎo)，用“√”表示。

（2)Ⅱ級(jí)：能活動(dòng)，但需指導(dǎo)，用“S”（supervision)表示。

（3)Ⅲ級(jí)：需要具體幫助方能完成活動(dòng)，用“A”（assistance)表示。

（4)Ⅳ級(jí)：無活動(dòng)能力，必須依靠他人抬動(dòng)或操持代勞，用“L”（lifting)表示。

（5)Ⅴ級(jí)：即指該項(xiàng)活動(dòng)不適于患者，用“×”表示。

在上述各級(jí)中，如果患者是在有輔助裝置（輪椅、矯表支具或拐杖等0的條件下進(jìn)行的，則必須注明輔助裝置的名稱。

2．記錄方式通過表格記錄日常生活能力測(cè)定結(jié)果及功能進(jìn)展情況。

（1)日常生活活動(dòng)能力測(cè)定報(bào)告單見表2-2-1。

（2)日常生活活動(dòng)能力的測(cè)試及進(jìn)展情況記錄表見表2-2-2。

表2-2-1 日常生活活動(dòng)能力測(cè)定報(bào)告單

表2-2-2 日常生活活動(dòng)能力測(cè)定及進(jìn)展記錄

在表中依次列出日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定項(xiàng)目，逐項(xiàng)記錄測(cè)得的等級(jí)（填寫等級(jí)符號(hào))、測(cè)定日期及測(cè)定者姓名。

初次測(cè)定的記錄用藍(lán)筆記載，在G/1欄內(nèi)填寫等級(jí)符號(hào)，劃“√”表示患者能夠獨(dú)立完成該項(xiàng)活動(dòng)；劃“×”表示患者不適宜做該項(xiàng)活動(dòng)，如果患者不能完成，則在該項(xiàng)活動(dòng)欄內(nèi)留空格，不作任何標(biāo)記。

進(jìn)展情況的記錄用紅筆記載，在G/2欄內(nèi)填寫等級(jí)符事情。

表2-2-2是床上活動(dòng)的記錄部分，輪椅活動(dòng)、自理活動(dòng)、閱讀和書寫、電燈電話及錢幣的使用、行走、上下樓梯及乘車等項(xiàng)目的記錄情況依此類推。

五級(jí)分級(jí)法及其記錄方式簡(jiǎn)單、明確，對(duì)患者有無獨(dú)立活動(dòng)能力、需要哪類幫助等情況可一目了然，因此便于臨床應(yīng)用。

（二)Barthel 指數(shù)分級(jí)

Barthel指數(shù)分級(jí)是通過對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便，用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上樓梯10項(xiàng)日�；顒�(dòng)的獨(dú)立程度打分的方法來區(qū)分等級(jí)的。記分為0～100分。100分表示患者基本的日常生活活動(dòng)功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進(jìn)食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個(gè)街區(qū)，可以上、下樓。0分表示功能很差，沒有獨(dú)立能力，全部日常生活皆需幫助。

根據(jù)Barthel指數(shù)記分，將日常生活活動(dòng)能力分成良、中、差三級(jí)；

＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成部分日�；顒�(dòng)，需要部分幫助；

60～41分為中。有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動(dòng)；

≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動(dòng)不能完成或需他人服侍。

Barthel指數(shù)分級(jí)是進(jìn)行日常生活能力測(cè)定的有效方法，其內(nèi)容比較全面，記分簡(jiǎn)便、明確，可以敏感地反映出病情的變化或功能的進(jìn)展，適于作療效觀察及預(yù)后判斷的手段。Barthel指數(shù)記分法見表2-2-3。

表2-2-3 Barthel 指數(shù)記分法

（三)五級(jí)20項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力分級(jí)法

這是我國(guó)的《康復(fù)醫(yī)學(xué)》試用教材中介紹的分級(jí)方法。

Ⅰ級(jí)：不能完成，全靠別人代勞。

Ⅱ級(jí)：自己能做一部分，但要在別人具體幫助下才能完成。

Ⅲ級(jí)：在別人從旁指導(dǎo)下可以完成。

Ⅳ級(jí)：能獨(dú)立完成，但較慢，或需要使用輔助器和支具。

Ⅴ級(jí)：正常，能獨(dú)立完成。

五級(jí)20項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力測(cè)定的內(nèi)容及記分標(biāo)準(zhǔn)見表2-2-4。

三、日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定方法

日常生活活動(dòng)能力測(cè)定方法包括測(cè)試時(shí)的客觀觀察和記錄兩部分。

（一)測(cè)試方法

1．直接觀察法

直接觀察法就是由測(cè)定者親自觀察患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)的具體情況，評(píng)估其實(shí)際活動(dòng)能力。測(cè)定時(shí)，由測(cè)定者向患者發(fā)出動(dòng)作指令，讓患者實(shí)際去做。譬如對(duì)患者說“請(qǐng)你坐起來”，“請(qǐng)你洗洗臉”，“讓我看看你是怎樣梳頭的”等等，要逐項(xiàng)觀察患者進(jìn)行各項(xiàng)動(dòng)作的能力，進(jìn)行評(píng)估及記錄。對(duì)于能直接觀察的動(dòng)作，不要只是采取詢問的方式，了解能做什么、能做什么及完成的程度，而是竭力做到客觀，避免主觀，以防止患者夸大或縮小他們的能力。

2，間接評(píng)估法

間接評(píng)估是指對(duì)于一些不能直接觀察的動(dòng)作，通過詢問的方式進(jìn)行了解和評(píng)估的方法。譬如通過詢問了解患者是否能夠控制大、小便等。

表2-2-4 日常生活活動(dòng)能力測(cè)定內(nèi)容及記分標(biāo)準(zhǔn)

總評(píng)：2000分正常，1500分輕度障礙，1000分輕殘，500分殘疾，0分嚴(yán)重殘疾

3．日常生活活動(dòng)能力測(cè)定室

日常生活活動(dòng)能力測(cè)試室是用來做日常生活活動(dòng)能力測(cè)定的場(chǎng)所，同時(shí)又是功能訓(xùn)練的一個(gè)單位。它為患者提供日常生活活動(dòng)的基本條件，使康復(fù)醫(yī)療工作人員能夠直接觀察患者活動(dòng)的具體情況。

日常生活活動(dòng)能力測(cè)定室的設(shè)置，必須盡量接近實(shí)際生活的環(huán)境條件。具有臥室、盥洗室、浴室、廁所、廚房等必要的設(shè)備及其相應(yīng)的日常生活用品。例如：床、椅、水龍頭、電燈、輔助器等，而且要使一切設(shè)備、用具有安置像家里的實(shí)際情況那樣，放在適家的位置上，以便患者操作。在康復(fù)中心或綜合醫(yī)院的康復(fù)部、康復(fù)病房?jī)?nèi)，應(yīng)設(shè)日常生活活動(dòng)能力測(cè)試室。北京的中國(guó)康復(fù)研究中心設(shè)有一個(gè)現(xiàn)代的日常生活活動(dòng)能力測(cè)試室，內(nèi)有臥室、浴室（淋浴和盆浴)、盥洗室、廁所、廚房幾部分，包括床、椅、名式水龍頭，各種門櫥把手、鈕、扣手、各式電燈開關(guān)、廚房灶具及手杖、拐、輪椅等輔助器及其它日常生活必需用品。室內(nèi)的一些設(shè)置配備有電動(dòng)開關(guān)，可根據(jù)需要調(diào)整高低及左右位置。這種測(cè)試室設(shè)備先進(jìn)，使用方便，有利于日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定和功能訓(xùn)練。高層次的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以參考。一般的康復(fù)醫(yī)療單位，可以根據(jù)各自的具體情況，設(shè)立一個(gè)符合基本要求的日常生活活動(dòng)能力測(cè)試室。

（二)測(cè)試記錄

對(duì)日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定結(jié)果，即對(duì)患者日常生活基本功能的評(píng)估，必須作出客觀的記錄，記錄要簡(jiǎn)明、可靠。為了評(píng)估康復(fù)療效及功能進(jìn)展情況，必須在記錄中注明測(cè)定日期及測(cè)定者的姓名，以便比較。

以表格方式記錄簡(jiǎn)便而實(shí)用，可以根據(jù)確定的日常生活活m.zxtf.net.cn/zhuyuan/動(dòng)能力分級(jí)法，自行設(shè)計(jì)記錄表格。在本節(jié)“日常生活活動(dòng)能力的分級(jí)”中，關(guān)于五級(jí)分級(jí)法的部分里，已經(jīng)介紹了紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所的記錄表格（表2-2-1和表2-2-2)。這種記錄模式一目了解，尤其是表2-2-2“日常生活活動(dòng)能力測(cè)定及進(jìn)展記錄”，既能表明現(xiàn)有的功能水平，又能反映功能的變化，集初試和進(jìn)展記錄于一表，值得參考。