臨床生物化學(xué):第二節(jié)　臨床生化檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制

室內(nèi)質(zhì)量控制系各實(shí)驗(yàn)室為了監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)本室工作質(zhì)量，以決定常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告能否發(fā)出所采取的一系列檢查、控制手段，包括實(shí)驗(yàn)室工作的全過程，旨在檢測(cè)和控制本室常規(guī)工作的精密度，并檢測(cè)其準(zhǔn)確度的改變，提高本室常規(guī)工作中批間和日間標(biāo)本檢測(cè)的一致性，室內(nèi)質(zhì)量控制的內(nèi)容。見表21-1，本節(jié)主要介紹分析后的質(zhì)控知識(shí)，其它內(nèi)容參www.med126.com見有關(guān)章節(jié)。

表21-1　室內(nèi)質(zhì)量控制內(nèi)容

一、控制物的種類及其使用

控制物是一個(gè)廣義名詞，它包括標(biāo)準(zhǔn)控制物溶液及控制血清等，目前國(guó)內(nèi)外主要使用未定值的控制血清，隨常規(guī)標(biāo)本做室內(nèi)質(zhì)控。

（一)控制血清的種類

⒈液態(tài)控制血清 有動(dòng)物血和人血制備的控制血清。目前液態(tài)控制血清多為實(shí)驗(yàn)室自己制備，其中各種成分的含量經(jīng)實(shí)驗(yàn)室多次測(cè)定后確定。

⒉凍干控制血清 多由動(dòng)物血清（豬、牛、馬等)制備，分定值與未定值兩種。未定值控制血清多用于室內(nèi)質(zhì)控，其成分含量由該實(shí)驗(yàn)室多次測(cè)定后確定。定值血清多由廠家測(cè)定或由邀請(qǐng)某些設(shè)備及技術(shù)水平較好的實(shí)驗(yàn)室協(xié)助共同測(cè)定，此種血清多供室內(nèi)核對(duì)數(shù)值使用。

⒊參考血清 其成分經(jīng)幾種參考方法測(cè)定。用凍干血清時(shí)其瓶間變異小于0.25％，一般是先經(jīng)透析，除去某些成分，再加入已知量的所需純品�？捎糜谛Ｕ齼x器及評(píng)價(jià)試驗(yàn)方法。

（二)使用控制血清注意事項(xiàng)

⒈使用自制冰凍血清 分裝后應(yīng)注意冰凍保存或低溫－10℃～－20℃。如果在一天內(nèi)連續(xù)使用，應(yīng)注意加蓋，避免蒸發(fā)。液體血清的優(yōu)點(diǎn)是不存在分裝的問題。但液體血清容易發(fā)生細(xì)菌污染，細(xì)菌污染會(huì)改變?cè)S多生化成分。

⒉使用冰凍混合血清 由低溫情況下取出后，應(yīng)放置使全溶解，注意混勻后再使用。

⒊使用凍干血清 應(yīng)嚴(yán)格按照說明書規(guī)定操作，注意凍干血清的均一性。即各瓶間差異應(yīng)在允許范圍內(nèi)，如有懷疑，可隨機(jī)抽取二三瓶互作測(cè)定，觀察瓶間差異。如懷疑血清變質(zhì)或不能較長(zhǎng)時(shí)間保存，投入使用前應(yīng)做穩(wěn)定性試驗(yàn)。一般采用－10或－20℃，室溫及37℃三種溫度保存，連續(xù)定期做測(cè)定，將所得數(shù)值做比較，觀察差異情況。

⒋定值及定限問題 目前均有市售定值控制血清供應(yīng)。用戶往往容易盲目采用產(chǎn)品商所給的數(shù)值，但各實(shí)驗(yàn)室所用的實(shí)驗(yàn)方法不同，因此，在使用前，還應(yīng)作校對(duì)。

二、室內(nèi)質(zhì)量控制的主要方法

（一)常規(guī)質(zhì)控圖（X-S圖)

X-S圖法由于它只需要單一濃度的未定值血清，繪圖方法簡(jiǎn)單易懂，有較為成熟的理論和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。因此，成為國(guó)內(nèi)外目前采用最廣泛的一種常規(guī)室內(nèi)質(zhì)量控制方法。一般步驟和具體做法如下：

⒈最佳條件和常規(guī)條件下的變異的測(cè)定及計(jì)算 選擇含量均勻、穩(wěn)定性良好的未定值質(zhì)控血清，在“最佳條件”，對(duì)該批血清反復(fù)測(cè)定（至少20份)，計(jì)算出20個(gè)結(jié)果的X、S和CV，此CV即為最佳條件下的變異（optimalcondition variance，OCV)。取測(cè)過OCV的質(zhì)量控制血清，每天隨病人標(biāo)本測(cè)定一瓶，20天后，計(jì)算X、S和CV，此CV即為常規(guī)條件下的變異（routinecondition variance，RCV)。OCV的測(cè)定方法是日間、批間或批內(nèi)進(jìn)行，尚無統(tǒng)一意見。但應(yīng)在盡可能保證最佳條件的前提下，使OCV與RCV有較好的對(duì)應(yīng)性。以便在室內(nèi)質(zhì)量控制工作中作對(duì)比分析。因此，可每天作4、5批測(cè)定，每批測(cè)一瓶血清，這樣在4、5天內(nèi)即可得到20個(gè)數(shù)值，所測(cè)得的OCV綜合表達(dá)了批間和日間精密度。RCV是常規(guī)條件下日間精密度的表達(dá)指標(biāo)，因此，測(cè)定時(shí)必須保證和標(biāo)本同樣的處理?xiàng)l件，而且每天要重新打開一瓶，并只測(cè)一份，20個(gè)數(shù)據(jù)要來自20天測(cè)定。在測(cè)定過程中，如有特殊情況發(fā)生，應(yīng)做詳細(xì)記錄，并將該數(shù)據(jù)刪除，補(bǔ)做一個(gè)數(shù)據(jù)。求出X、S和CV之后，應(yīng)觀察有無超出X±3S范圍的數(shù)據(jù)，在OCV測(cè)定中，如有某個(gè)數(shù)據(jù)超出X±3S范圍，則應(yīng)廢除全部數(shù)據(jù)，重新測(cè)定OCV。在RCV測(cè)定中，有一個(gè)數(shù)據(jù)超出X±3S范圍，則刪除此數(shù)據(jù)，用剩余的19個(gè)數(shù)據(jù)計(jì)算RCV：如有一個(gè)以上數(shù)據(jù)超出X±3S范圍，則應(yīng)廢除該批數(shù)據(jù)，重新測(cè)定RCV。計(jì)算結(jié)果：通常RCV比OCV大，但一般不超過2倍。且對(duì)同一批號(hào)質(zhì)量控制血清OCV和RCV測(cè)定中所得X應(yīng)十分一致，否則應(yīng)查找原因。OCV過大，往往提示檢測(cè)方法本身有問題，或測(cè)定時(shí)未處于最佳條件。RCV過大，則說明常規(guī)工作中控制過松，沒有達(dá)到應(yīng)有的精密度水平，或由于檢測(cè)方法不夠穩(wěn)定，難于掌握。

⒉OCV和RCV圖的繪制　OCV和RCV的作圖十分相似，當(dāng)使用全國(guó)統(tǒng)一印發(fā)的質(zhì)控圖紙時(shí)，基本步驟如下：

⑴在縱坐標(biāo)上標(biāo)出X、X＋2S、X－2S、X＋3S、X－3S的標(biāo)志，并將其具體值標(biāo)在左側(cè)標(biāo)尺上。

⑵用紅筆畫出X±2S，用藍(lán)筆畫出X±3S線：即成為一張OCV（或RCV)的“空?qǐng)D”。還應(yīng)填齊圖紙上方的各項(xiàng)，如測(cè)定項(xiàng)目，測(cè)定單位，血清來源及批號(hào)，起止日期，主要儀器及使用波長(zhǎng)等。測(cè)定過程中的特殊情況應(yīng)在備注欄內(nèi)記錄。

⑶在圖紙下方“日期”、“測(cè)定值”和“操作者”欄內(nèi)按原始記錄填入相應(yīng)內(nèi)容，邊填寫邊核對(duì)：注意數(shù)據(jù)順序，應(yīng)嚴(yán)格按實(shí)際操作情況，不得顛倒。日期一欄內(nèi)，在OCV測(cè)定中，應(yīng)改為檢測(cè)批次（或序號(hào))。在RCV測(cè)定中應(yīng)改為填寫實(shí)際日期，未做測(cè)定的節(jié)假日、星期天在圖上做出空格似更為合理。因?yàn)檫@樣可以真實(shí)反映客觀情況，便于分析誤差原因。

⑷畫出每個(gè)檢測(cè)值所對(duì)應(yīng)的圖點(diǎn)：每個(gè)圖點(diǎn)在圖上的橫坐標(biāo)為其日期（或序號(hào))而縱坐標(biāo)（即與X軸相距的小格m.zxtf.net.cn/shouyi/數(shù)目)可按下式計(jì)算：

計(jì)算結(jié)果為正數(shù)，則點(diǎn)在X軸上方，反之，則點(diǎn)在X軸下方。各點(diǎn)均畫在圖上后，用直線將各點(diǎn)順序連接，以便于觀察。OCV和RCV圖中各點(diǎn)應(yīng)呈正態(tài)分布，如失去正態(tài)分布特點(diǎn)。應(yīng)進(jìn)行分析。

⒊X-S圖在常規(guī)工作質(zhì)量控制中的應(yīng)用

⑴按本節(jié)前面介紹的RCV“空?qǐng)D”繪制方法：在每個(gè)月第一天根據(jù)所要用的質(zhì)量控制血清在RCV測(cè)定中所得的X、S繪制一張“空?qǐng)D”。圖中X線為靶直線，X±2S線為警告線，X±3S為失控線。

⑵每天將該批號(hào)質(zhì)量控制血清按有關(guān)規(guī)定復(fù)溶（液體的血清則融化)，隨同各項(xiàng)目病人標(biāo)本的測(cè)定同時(shí)測(cè)定一份：并按上述方法畫出圖上的對(duì)應(yīng)點(diǎn)，用直線將該點(diǎn)與前一天的點(diǎn)連接。如果點(diǎn)在X±3S線以外，則為失控。應(yīng)立即報(bào)告有關(guān)負(fù)責(zé)人，迅速查找原因，必要時(shí)復(fù)測(cè)標(biāo)本，然后才可發(fā)出化驗(yàn)報(bào)告，并應(yīng)對(duì)失控情況查找的過程及結(jié)果處理等詳細(xì)記錄。如果點(diǎn)在X±2S線以外，或出現(xiàn)連續(xù)5點(diǎn)以上在X一側(cè)等規(guī)律性變化，均應(yīng)及時(shí)向有關(guān)負(fù)責(zé)人反映，并積極查找原因。但當(dāng)天的化驗(yàn)報(bào)告一般可以發(fā)出。

⑶月底計(jì)算當(dāng)月全部質(zhì)量控制血清檢測(cè)結(jié)果的X、S和CV，并進(jìn)行圖形分析和小結(jié)，將質(zhì)量控制圖存入質(zhì)量控制資料檔案。

⒋X-S圖失控的表現(xiàn)及其處理（圖21-1)

⑴測(cè)定值的分布規(guī)律：按統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律，控制血清的數(shù)值應(yīng)依據(jù)下列規(guī)律分布：①95％的結(jié)果應(yīng)落在X±2S范圍內(nèi)。②有5％的結(jié)果可在X±2S外，但在X±3S內(nèi)；③均值兩側(cè)的數(shù)據(jù)分布幾乎相同，不能有連續(xù)5次結(jié)果在均值的同一側(cè)，或5次數(shù)值漸升或漸降，不能有連續(xù)有2次結(jié)果在X±2S以外；④沒有數(shù)值落在X±3S以外，結(jié)果違反上述規(guī)律時(shí)，稱為失控。

圖21-1　X-S質(zhì)控圖的幾種失控表現(xiàn)

a.曲線發(fā)生漂移；b.曲線趨勢(shì)性變化；c.曲線精密度出現(xiàn)變化

⑵質(zhì)控圖的幾種失控表現(xiàn)：①曲線漂移：“漂移”現(xiàn)象提示存在系統(tǒng)誤差，準(zhǔn)確度發(fā)生了一次性的向上或向下的改變。這種變化往往是由于一個(gè)突然出現(xiàn)的新的情況引起的。如更換標(biāo)準(zhǔn)品的生產(chǎn)廠家及批號(hào)；重新配制試劑及操作人員的變換等。在尋找原因時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)注意“漂移”現(xiàn)象的前后發(fā)生了哪些變動(dòng)因素（圖21-1a)。②趨勢(shì)性變化：向上或向下的趨勢(shì)性變化，表明檢測(cè)的準(zhǔn)確度發(fā)生了逐漸的變化（圖21-1b)。這種變化往往是由于一個(gè)逐漸改變的因素造成的，如試劑的揮發(fā)、吸水、沉淀析出、分光光度計(jì)的波長(zhǎng)漸漸偏移、光電池老化及質(zhì)控血清本身的變質(zhì)等。而更換標(biāo)準(zhǔn)品、試劑或操作者等一次性變化的因素則不大可能造成趨勢(shì)性變化。③精密度的變化：指常規(guī)測(cè)定中出現(xiàn)日間差異較大的情況（圖21-1c)。從圖21-1中可見準(zhǔn)確性無明顯變化，但精密度從第26天起開始發(fā)生變化。

⑶失控后的處理：一般可按以下步驟處理：①迅速回顧、檢查整個(gè)操作過程，是否有發(fā)生錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)，如計(jì)算錯(cuò)誤、吸管及波長(zhǎng)選擇是否用錯(cuò)等。②如操作步驟均無問題，可重復(fù)試驗(yàn)一次，如有改進(jìn)，說明誤差很可能為操作錯(cuò)誤所致，如加標(biāo)本量或試劑量的錯(cuò)誤，波長(zhǎng)或?yàn)V光片選擇的錯(cuò)誤等偶然誤差所致。③如重作后仍不能更正，可取一份新鮮的控制血清重作，觀察是否能更正；④如仍不能解決問題，取一份定值血清，用同樣方法測(cè)定，如結(jié)果良好，可能為原血清變質(zhì)。⑤如仍未得到更正，應(yīng)仔細(xì)檢查儀器的各種性能是否正常。⑥如仍未得到糾正，應(yīng)重新配制試劑或標(biāo)準(zhǔn)液，重新在操作中查找原因。

（二)改良Monica質(zhì)控圖

改良Monica質(zhì)控圖用于室內(nèi)常規(guī)項(xiàng)目的質(zhì)控，能同時(shí)監(jiān)測(cè)精密度和準(zhǔn)確度，及時(shí)指示存在的誤差大小和性質(zhì)，制作簡(jiǎn)便，應(yīng)用及時(shí)，形象直觀，能將室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)有機(jī)地直接聯(lián)系起來，從質(zhì)控圖上就可基本預(yù)測(cè)參加室間質(zhì)評(píng)的變異指數(shù)得分情況。

⒈Monica質(zhì)控圖繪制

⑴用質(zhì)量可靠的定值質(zhì)控血清的測(cè)定結(jié)果繪圖。

⑵該圖與X-S圖基本相似。其模式如圖21-2，在縱軸居中繪出平行于橫軸的靶值（target value，T)線，并繪出上下警告值線（warning line)和最大允許值線（max error)4條平行于靶值線的直線。警告值線和最大允許值線用一定范圍的選定的變異系數(shù)（chosen coefficient variation，CCV)來確定。

圖21-2　Monica質(zhì)控圖模式圖

⑶分別以T±0.8CCV×T和T±1.5CCV×T作為警告值和最大允許值。例如：定值質(zhì)控血清的氯的靶值為115mmol/L，CCV＝2.2％，則警告值定為115±0.8×2.2％×115，即113.0-117.0mmol/L，最大允許值定為115±1.5×2.2％×15，即111.2-118.8mmol/L。

在臨床生化常規(guī)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控中，制作Monica質(zhì)控圖時(shí)，采用0.8CCV和1.5CCV作為誤差界限的目的是試圖將室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)更為有機(jī)地直接聯(lián)系起來。根據(jù)變異指數(shù)（Variance Index，VI)的計(jì)算公式：

VI＝〔(|X－T|)×100/T〕×100/CCV

式中(|X－T|)/T是測(cè)定值的相對(duì)誤差，用d表示，則：VI＝d×100/CCV，若設(shè)定VI＝80時(shí)，則d＝0.8CCV。

因此，對(duì)一個(gè)測(cè)定結(jié)果，當(dāng)VI≤80時(shí)，則d≤0.8CCV；當(dāng)80＜VI≤150時(shí)，則0.8CCV＜d≤1.5CCV；當(dāng)VI＞150時(shí)，則d＜1.5CCV；同理，當(dāng)d≤0.8CCV時(shí)，則VI≤80，即測(cè)定結(jié)果的相對(duì)誤差不大于0.8CCV時(shí)，VI值也不會(huì)大于80，則VIS也不會(huì)大于80，在室間質(zhì)評(píng)中成績(jī)?yōu)閮?yōu)秀；當(dāng)0.8CCV＜d≤1.5CCV時(shí)，則80＜VI≤150，即測(cè)定結(jié)果的相對(duì)誤差不大于1.5CCV時(shí)，VIS也不會(huì)大于150，在室間質(zhì)評(píng)中為及格；如果d＞1.5CCV，則VI＞150，即測(cè)定結(jié)果的相對(duì)誤差大于1.5CCV時(shí)，VIS就在150以上。在室間質(zhì)評(píng)中不及格。

由此可見，用Monica質(zhì)控圖進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，如能做到全部測(cè)定結(jié)果落在警告線內(nèi)，參加室間質(zhì)評(píng)可獲得優(yōu)秀成績(jī)；如果有些點(diǎn)子分布在警告線外，但在最大允許線內(nèi)，參加室間質(zhì)評(píng)可望及格；如果經(jīng)瓽出現(xiàn)超出最大允許線的點(diǎn)子，參加室間質(zhì)評(píng)很難達(dá)到及格。

⑷在進(jìn)行病人標(biāo)本常規(guī)測(cè)定中，插入兩份質(zhì)控血清同時(shí)操作。將此兩個(gè)測(cè)定值點(diǎn)在質(zhì)控圖上，用垂線將此兩點(diǎn)連接，再用紅點(diǎn)標(biāo)出垂線的中點(diǎn)（代表雙份測(cè)定的均值)，然后用細(xì)線將相鄰的紅點(diǎn)連起來見圖21-2。

⒉結(jié)果分析與判斷標(biāo)準(zhǔn)　按照Monica原判斷標(biāo)準(zhǔn)，最理想的結(jié)果是質(zhì)控血清的全部測(cè)定值（不是雙份測(cè)定的均值)都落在警告線內(nèi)。如果超出警告線，但仍在最大允許線內(nèi)，該批病人標(biāo)本測(cè)定結(jié)果仍然有效，即“在控”，但指示測(cè)定誤差較大，須仔細(xì)檢查可能產(chǎn)生誤差的各個(gè)環(huán)節(jié)。出現(xiàn)任何落在最大允許線外的點(diǎn)都表示“失控”，該批測(cè)定結(jié)果無效，應(yīng)查明誤差原因并予消除后重新測(cè)定。

在Monica質(zhì)控圖中，由于相鄰各紅點(diǎn)連線與X-S質(zhì)控圖相似，因此，X-S質(zhì)控圖的分析判斷標(biāo)準(zhǔn)也基本適用Monica質(zhì)控圖。

在Monica質(zhì)控圖中，雙份重復(fù)測(cè)定值的垂線的長(zhǎng)短可作為精密度的指示，愈短精密度愈好，愈長(zhǎng)則愈差。紅點(diǎn)離靶值線的遠(yuǎn)近可作為準(zhǔn)確度的指示，離得愈近，準(zhǔn)確度愈好，愈遠(yuǎn)則愈差�？筛鶕�(jù)垂線的長(zhǎng)短和紅點(diǎn)的位置，分析判斷該批測(cè)定結(jié)果的精密度和準(zhǔn)確度及其誤差的大小和性質(zhì)。

⒊Monica質(zhì)控圖的優(yōu)點(diǎn)

⑴制作簡(jiǎn)單，應(yīng)用方便：只要有質(zhì)量可靠的定值質(zhì)控血清，就可立即制圖應(yīng)用。而X-S質(zhì)控圖需進(jìn)行20天定值確定X與S后方可繪圖。

⑵Monica質(zhì)控圖與X-S質(zhì)控圖很相似：只是使用定值質(zhì)控血清，作雙份重復(fù)測(cè)定，用雙份測(cè)定值的垂直線的長(zhǎng)短來監(jiān)測(cè)偶然誤差，用垂線中點(diǎn)的位置來監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確度，既形象直觀，又容易理解和掌握。

⑶Monica質(zhì)控圖采用統(tǒng)一CCV作為允許誤差來確定警告線和最大允許線的界限值，能將臨床生化常規(guī)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)有機(jī)地聯(lián)系起來：從室內(nèi)質(zhì)控圖上，既可基本預(yù)測(cè)參加室間質(zhì)評(píng)可能獲得的變異指數(shù)得分情況，更能充分發(fā)揮室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)二者之間相互補(bǔ)充，相互促進(jìn)的作用。

除以上介紹的兩種室內(nèi)質(zhì)控方法外，尚有均數(shù)和范圍質(zhì)控圖，累加與質(zhì)控圖和病人標(biāo)本測(cè)定結(jié)果均值圖等，一般應(yīng)用較少，必要時(shí)參考有關(guān)文獻(xiàn)。