長春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林 陳鳳芝
張X，男，36歲，1982年2月來診。
該患常覺喉中痰涎不絕，必咳之使出而后快。但每次只能咳少量痰涎�？群笊允�，而稍過片時又覺喉中不暢，仍需再咳。這樣就致每日咳聲不絕，已經(jīng)3年多了。
詢其發(fā)病之原因及病程經(jīng)過，患者言，大約3年前的冬季，因感冒而咳嗽較重，由于治療不當(dāng)，一直纏綿二三個月咳嗽不愈。當(dāng)時的癥狀是，干咳無痰，有時有少量粘痰，咳聲重濁，常覺身上發(fā)冷，不熱不渴，不煩不躁，大便如常，小便清利而無赤澀熱痛之癥�？人悦坑谟鲲L(fēng)冷及早晚起床睡覺時加重，甚或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽。雖服用一些銀翹解毒片、桑菊感冒片、甘草片、咳必清、麻杏止咳片、川貝精片、蛇膽陳皮末等藥物，效仍不佳。后求治于一位老中醫(yī)，認(rèn)為是肺陰不足，燥熱咳嗽，服了幾劑湯藥，又用過5盒百合固金丸。服藥月余后，咳嗽未見好轉(zhuǎn)，又覺胸中滿悶，脘腹痞脹、大便溏薄，喉中覺得有痰涎，咳之不盡。天長日久，習(xí)以為常。3年來，并無寧時。每于陰天寒冷或感冒時，咳嗽更重，如在夏季或處溫?zé)嶂巹t減輕。
視其口唇淡潤，舌質(zhì)色淡肥大濕潤，舌苔白滑，脈象沉弦。
據(jù)其現(xiàn)有癥情及整個病程，考慮此證當(dāng)為寒飲阻肺，擬先用辛溫燥劑以溫肺化飲，暫不用止咳之藥。為其疏方：桂枝10g，麻黃5g，干姜10g，半夏15g，五味子5g，白芍10g，細(xì)辛5g，甘草10g，茯苓15g，陳皮10g。水煎3次，分3次服，日服2次。
5劑后，自覺胸悶略輕，喉中痰涎稍少，咳嗽也隨之減少。又5劑后，癥又見輕。
考慮此患病程較長，非旦夕可愈，又將上方略為增減：桂枝10g，干姜10g，半夏15g，五味子5g，白芍10g，甘草10g，細(xì)辛5g，茯苓15g，白術(shù)15g，陳皮10g，山藥25g。上方5劑，干燥后，共為細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重10g，日服3次。
上藥大約1個多月服完，喉中痰涎明顯減少，咳嗽大減，每日只能咳十幾次，每次一二聲，胸悶、脘痞腹脹基本消失，大便已正常。又用上方5劑做成丸藥，服后諸癥基本消失。
【醫(yī)生甲】請老師談一下辨治此證的思路。
【老師】此患3年前所患之感冒咳嗽，很可能由風(fēng)寒犯肺所致。從其發(fā)病季節(jié)來看，時值冬季氣候寒冷之時，東北地區(qū)每年冬季此類病證相當(dāng)多見。從癥狀來看，患者一直感覺身上發(fā)冷，不熱不渴，不躁不煩，小便清利，毫無熱象可察。其干咳少痰，咳嗽聲重，為風(fēng)寒咳嗽之重要特征。二三個月不見化熱之變，遇風(fēng)冷則咳劇，而居處溫暖之處則咳輕，都說明其證為肺寒咳嗽。再從其所服用之藥來看，如銀翹、桑菊、麻杏甘石片、川貝精、蛇膽陳皮末等，無一不是寒涼之品。以寒治寒，無怪乎其無效可言。
由風(fēng)寒犯肺所致的肺寒咳嗽，雖然有些患者由于治療不當(dāng)，有，遷延于整個冬季之可能，但也有很多隨著春季的到來，氣溫之逐漸轉(zhuǎn)暖，而漸趨減輕，以致痊愈。而如此患者一直3年多不愈，且常喉間痰涎源源而來，必咳之使出而后快，而咳痰之后不久，痰涎又來，可能與曾經(jīng)誤認(rèn)此證為陰虛肺燥而投以滋陰潤肺之藥有關(guān)�；颊唠m不曾談及當(dāng)時所用湯劑之藥物，但據(jù)其隨后所服之百合固金丸推測，其所用之湯劑，可能為由如二冬、二地、百合、玄參之類的藥物組成。當(dāng)時所以能將此證誤認(rèn)為陰虛燥咳，可能一是由于咳嗽時間較長，二是患者干咳無痰或痰少而致。
本為肺寒咳嗽，又投以寒涼滋潤之品，何異雪上覆霜?宜其肺陽重被寒涼所遏，而滋潤之品又足以生痰致飲。故其咳終無寧日，雖已3年，仍無化熱之象。
此證咳是標(biāo)，痰涎上泛是致咳之因，而脾肺陽氣被寒潤所傷，氣化郁而不宣則又為痰涎之本。故治療此證，當(dāng)用辛甘溫燥宣通之品，宣暢肺脾之陽氣而化飲。應(yīng)當(dāng)明確的是，治療此證時，不應(yīng)只顧及于肺，而遺忘了中焦脾氣。因寒涼滋潤之品不僅困遏了肺陽，而同時也傷害了脾陽�！捌⑾才鴲汉翋簼穸苍铩�。(《景岳全書》)中焦陽氣被寒濕困阻，陽氣升降之機失宜，故出現(xiàn)脘痞腹脹、大便溏薄之癥。因而在治療此證之時，又適當(dāng)?shù)貞?yīng)用了溫運中焦之陽氣的藥物。
第一張?zhí)幏�，�?a class="channel_keylink" href="http://m.zxtf.net.cn/pharm/2009/20090113054344_93852.shtml" target="_blank">小青龍湯加茯苓、陳皮。第二張?zhí)幏綖榍胺饺ヂ辄S加白術(shù)、山藥。
小青龍湯原為溫肺、下氣、化飲之方，主治寒飲喘咳。是以方巾以桂枝、麻黃、干姜、細(xì)辛、半夏等辛宣溫燥，暢達(dá)陽氣而溫化寒飲之藥物為主。第二方經(jīng)過增減，實寓二陳、苓桂術(shù)甘、桂苓五味甘草湯、苓甘五味姜辛湯等方�！捌樯抵矗螢闀缣抵鳌�。(《張氏醫(yī)通》)—七方不僅能溫煦上焦之陽氣，也能溫暖中焦之陽氣，使陽氣漸充而宣暢，則寒邪自去而痰飲自化。痰飲化而不再上泛，故不?臺咳而咳自止。
【醫(yī)生乙】書中有言，脾肺二家之痰不可混治，一治以溫燥，—治以清潤，與此證之治療是否不符?
【老師】書中確有此說，李中梓在《醫(yī)宗必讀》中就明確地說過，“脾肺二家之痰不可混治。脾為濕土，喜溫燥而惡寒潤，故：二術(shù)、星、夏為要藥；肺為燥金，喜涼潤而惡溫燥，故二母、二冬、地黃、桔梗為要藥”。此處所言之脾肺二家之痰，治療用；藥之不同，實即為濕痰與燥痰治療用藥不可混同。
蓋濕痰多緣于脾腎陽氣不足。“脾主濕，濕動則為痰；腎主求，水泛亦為痰”。(《景岳全書》)然濕之所以動，在于脾氣虛不能制水；水之所以泛，源于腎陽虛不能主水。痰飲之成，雖有其他各種原因，而關(guān)鍵在于脾腎之陽虛，不能運化水濕，停蓄而成。故有“脾腎為生痰之源”之說。此類痰飲實即為“寒痰”或“濕痰”。
燥痰之生，多由于肺腎陰虛，或熱灼陰液而成。燥痰與濕痰從成因、辨證與治療上正好相反�！额愖C治裁》說，“夫腎陽虛，火不制水，水泛為痰，為飲逆上攻，故清而澈，治宜通陽泄?jié)�，忌用膩晶助陰；腎陰虛，火必爍金，水結(jié)為痰，為痰火上升，故稠而濁，治宜滋陰清潤，忌用溫品助陽”。上面雖只談到腎陽虛，水泛為痰，與腎陰虛，水結(jié)為痰之不同，但其證情與用藥宜忌，完全適用于脾家之濕痰與肺家之燥痰。
前面所談到的只是脾家濕痰與肺家燥痰對待而言，并不是說肺家之痰必屬燥熱而已，而實際上肺家之痰也有屬于寒濕者，并且在東北地區(qū)還很多見。
肺為嬌臟，既易傷于寒，也易傷于熱。既易陰液耗傷而病陰虛燥熱，也易陽氣虛衰而致氣虛寒濕。肺為水之上源而主津液之施布及水道之通調(diào)，若由于“形寒飲冷”或為寒藥所傷，則陽氣被困而氣不敷布，津液凝聚而病寒飲濕痰。若由于熱邪壅阻或被燥邪所傷，則熱煎津液而為熱痰燥痰。若因于肺腎陰虛火旺，也有病燥痰之可能。
在肺家痰飲的治療上，燥痰熱痰固可用寒涼清潤之品，而寒痰濕痰則非辛溫燥烈之藥而莫屬。能全面地正確地掌握肺臟痰飲的各種不同特點，則在治療用藥時自能應(yīng)用自如，而不會因囿于一偏之見，束縛自己的手足。
【醫(yī)生丙】在治療咳嗽的方劑中，有很多都應(yīng)用杏仁；在祛痰時又每多應(yīng)用桔梗。此患者咳嗽既久，而痰涎又多，為何方中不用此二藥。
【老師】咳與痰常相因為患，因而疾病中也常同時出現(xiàn)。但在治療時，應(yīng)先辨明是因痰而致咳，還是因咳而生痰。若因痰而致咳者，當(dāng)先治痰，使痰清則咳自愈；若因咳而生痰者，應(yīng)先察明致痰之因，必伏其所主而先其所因，使肺氣清肅，咳止而不再生痰。
杏仁m.zxtf.net.cn/zhicheng/苦溫而潤，善降肺氣而止咳平喘，對于肺氣壅逆之咳喘較為有效，故很多止咳平喘之方劑常用之。據(jù)藥理研究，杏仁中含苦杏仁甙和苦杏仁酶。苦杏仁甙可被酶水解產(chǎn)生氫氰酸，少量氫氰酸有鎮(zhèn)靜呼吸中樞的作用，因而能使呼吸運動趨于安靜而奏鎮(zhèn)咳乎喘之功。而本證之咳，是因痰涎所致，通過咳嗽，又可排出痰涎。所以對于此種咳不要強于制止。若強止其咳，反不利于痰之排除。況杏仁多脂而柔潤，與本方之辛溫燥烈而化痰飲者又不相符，故未用杏仁。
桔�？嘈疗剑崎_宣肺氣而祛痰。故痰多者常用之。但祛痰與消痰(化痰)不同。祛痰是指祛除已經(jīng)產(chǎn)生之痰，如桔梗、皂莢、貝母、瓜蔞等；而消痰則是消除生痰之原因，使氣機宣暢，津液施布而不再生痰聚飲。欲達(dá)此目的，必用“溫藥和之”。此證即用辛溫燥散之品，宣暢脾肺之氣機而使清升濁降，津液敷布，痰飲自無生成之由。此為治痰之本，而桔梗只能治痰之標(biāo)，故m.zxtf.net.cn/hushi/未用之。
