醫(yī)學影像學:第二章　胃腸道

胃腸道疾病的檢查主要用鋇劑造影，其價值可與內鏡檢查媲美。USG和CT對了解胃腸道腫瘤的內部結構、胃腸壁的浸潤程度和轉移等具有特殊意義。這些方法的綜合應用對胃腸道腫瘤病期的劃分和治療方案的確定。可提供有力的依據(jù)。血管造影用于胃腸道血管性疾病、胃腸道出血的檢查和介入治療，對小腸腫瘤的診斷也有一定價值。MRI在胃腸道疾病的診斷中價值較小。

第一節(jié)　X線論斷

一、X線檢查方法

（一)普通檢查普通檢查對胃腸道疾病的診斷價值有限。

（二)造影檢查胃腸道造影所用的造影劑是硫酸鋇（barinm sulfate)。鋇的原子量高，不易被X線穿透，在胃腸道內與周圍組織形成鮮明對比。硫酸鋇為白色粉末，不溶于水，不被胃腸道吸收，不引起中毒或過敏反應。應強調的是醫(yī)用硫酸鋇不得混有可溶性鋇化物如硫化鋇、氯化鋇等。應用前依造影要求將鋇劑加水調制成不同濃度的混懸液。有胃腸道穿孔時禁用。

胃腸道鋇劑造影應注意以下三點；①透視與照片結合，透視可從各個角度觀察胃腸道影像，攝影除用于記錄透視所見外，更有利于微小病變的顯示；②形態(tài)與功能并重，形態(tài)變化為診斷的主要依據(jù)，但功能變化有一定的參考意義；③觸診的使用，按摩及加壓可造成胃腸道的不同充盈狀態(tài)，觸知胃腸道管壁是柔軟或僵硬、有無腫塊、壓痛及移動性。

藥物輔助造影檢查，是利用某些藥物改變胃腸道的功能或消除某些功能異常，達到詳盡顯示病變的目的。例如用抗膽堿藥如鹽酸山莨菪鹼，降低胃腸道張力，有利于顯示胃腸道粘膜面的細微結構及微小病變；用于消除胃腸道痙攣，使某些異常如潰瘍龕影得以顯示；幫助鑒別狹窄是痙攣性還是器質性。

肌肉注射新斯的明或口服胃復安（滅吐靈)可以增強胃腸道緊張力，促進蠕動，在小腸檢查時可縮短鋇劑運行時間，能在較短的時間內（1～2小時)觀察全部小腸。將甘露醇混合在鋇劑內服用，也能使鋇劑較快地通過小腸，縮短檢查時間。

1.鋇劑造影檢查按檢查范圍可分為：①上胃腸道造影：包括食管、胃、十二指腸及上段空腸；②小腸系造影：可在上胃腸道造影后每隔1～2小時檢查一次，用于空、回腸及回盲部的檢查；③結腸造影；分為鋇劑灌腸造影及口服法鋇劑造影，前者為檢查結腸的基本方法。

按造影方法可分為傳統(tǒng)的鋇劑造影法和氣鋇雙重造影法。傳統(tǒng)的鋇劑造影法包括：①粘膜法：應用少量鋇劑以顯示粘膜皺襞形態(tài)，結構，為粘膜像；②充盈法：應用較多鋇劑使受檢部位完全充盈，顯示其輪廓、形狀和蠕動等，為充盈像；③加壓法；適當壓迫受體檢部位，推開較多的鋇劑以顯示病變的某些特征，為加壓像。氣鋇雙重造影法；簡稱雙重造影，是先后引入氣體與鋇劑，使受檢部之粘膜面均勻涂布一層鋇劑，氣體則使管腔膨脹，以顯示粘膜面的細微結構及微小異常。

為了檢查小腸還可用小腸灌鋇造影。將十二指腸導管置于十二指腸遠端，在透視下于5～6分鐘內灌注低濃度鋇劑500～600ml，觀察小腸情況。一般20～30分鐘到達回盲部；多注入氣體并用抗膽堿藥行低張雙對比造影。

2.血管造影動脈造影主要用于鋇劑檢查無所發(fā)現(xiàn)的胃腸道出血和和腫。在急性大出血和腹部外傷出血可立即確定出血部位，以便迅速行血管栓塞治療或手術治療。

造影方法是以經股動脈穿剌，在透視監(jiān)視下，將特殊曲度的導管插入腹腔動脈、腸系膜上動脈或腸系膜下動脈，注入造影劑，快速連續(xù)攝影，可顯示血管發(fā)育異常和腫瘤的異常血管，如有大出血可見造影劑自血管逸出。這種將導管放入主動脈一級分支的方法為選擇性動脈造影（selective arteriography)。發(fā)將導管放入第2～3級分支如胃十二指腸動脈、右結腸動脈等，為超選擇性血管造影（superselective　angiography)。造影劑量可以大為減少，顯影更為清楚。

對于門靜高壓、食管或胃靜脈曲張的患者，可作門靜脈造影以及顯示側支循環(huán)的走向和程度，為治療方案的選擇提供資料，也可作療效的追蹤觀察。

二、正常X線表現(xiàn)

（一)咽部咽部在側位上像可以觀察。口咽和喉咽（下咽)的前緣由上到下為舌根、會厭奚。會厭和喉，后緣是椎前軟組織，輪廓光滑整齊，厚度一般不超過0.5cm，但下咽部以下的椎前軟組織厚度可達18mm（包括食的厚度)。吞鋇正位觀察，上方正中透明區(qū)為會厭，其兩旁充負的小囊狀結構是會厭谿，會厭谿外下方較大的充鋇空腔是梨狀窩近似菱形且兩側對稱，兩側梨狀窩中間的透明區(qū)是喉頭，勿誤認為病變。梨狀窩向中線匯合，向下引入食管，匯合處有生理狹窄區(qū)，長約1cm，相當?shù)?頸椎水平。側位觀察，會厭谿在上方偏前，梨狀窩則在下方靠后。吞咽時梨狀窩收縮，上移且變小，靜止時較寬大。梨狀窩內鋇劑多為暫時充盈，片刻即排入食管。

（二)食管食管為一肌肉管道，于第6頸椎水平與下咽部相連，其下端相當?shù)?0～11胸椎水平與賁門相連。腹段食管在肝左葉之后向左下斜行入胃。在食管上口與咽連接處以及在膈的食管裂孔處各有一生理性高壓區(qū)。為上、下食管括約肌。

吞鋇后正位觀察，食管位于中線偏左。輪廓光滑整齊，管壁伸縮自如，寬度可達2～3cm。右緣可見主動脈弓和左主支氣管壓跡。右前斜位是觀察食管的常用位置，在其前緣可見三個壓跡，由上到下為主動脈弓壓跡和左心房壓變跡（圖4-2-1)。在上兩個壓跡之間，食管往往略顯膨出，勿誤診為憩室。在老年，明顯迂曲的降主動脈可在食管下段后緣造成另一個壓跡。食管的粘膜皺襞表現(xiàn)為數(shù)條纖細縱行而平行條紋狀影，與胃小彎的粘膜皺襞相連續(xù)。

圖4-2-1 正常食管（吞鋇右前斜位)

食管的蠕動將鋇劑由上向下推進，可分兩種：第一蠕動波系由下咽動作激發(fā)，使鋇劑迅速下行，數(shù)秒內進入胃。第二蠕動波又名繼發(fā)蠕動波，由食物團對食管壁的壓力引起，常始于主動脈弓水平向下推進。所謂第三收縮波是食管環(huán)狀肌的局限性不規(guī)則收縮性運動，形成波浪狀或鋸狀邊緣，出現(xiàn)突然，消失迅速，多發(fā)于食管下段，常見于老年和食管賁門失弛緩癥患者。深吸氣時膈下降，食管裂孔收縮，常使鋇劑于膈上主停頓，形成食管下端膈上一小段長約4～5cm的一過性擴張，稱為膈壺腹呼氣時消失，屬正常表現(xiàn)。

賁門上方3～4cm長的一段食管，是從食管過渡到胃的區(qū)域，稱為胃食管前庭段，具有特殊的神經支配和功能。此段是一高壓區(qū)，有防止胃內容物返流的重要作用�，F(xiàn)在將原來所定下的食管括約肌與胃食管前庭段統(tǒng)稱為下食管括約肌。它的左側壁與胃底形成一個銳角切跡，稱為食管胃角或賁門切跡。

（三)胃 胃分胃底、胃體、胃竇三部分及胃小彎和胃大彎（圖4-2-2)。胃底立位時含氣稱胃泡。幽門為長約5mm的短管，寬度隨括約肌收縮而異，將胃和十二指腸相連。

圖4-2-2 胃各部名稱

胃的形狀與體型、張力和神經系統(tǒng)的功能狀態(tài)有關。一般分為四種類型（圖4-2-3)。牛角型胃，位置與張力均高，呈橫位，上寬下窄，胃角不明顯，多見于胖型人。鉤型胃，位置與張力中等，胃角明顯，胃下極大致位于髂嵴水平。長型胃，又名無力型胃，位置與張力均較低，胃腔上窄下寬如水袋狀，胃下極常在髂嵴平面以下，多見于瘦長型人。瀑布型胃，胃底呈囊袋狀向后傾，胃泡大，胃體小，張力高，鋇先進入后傾的胃底，充滿后再溢入胃體，猶如瀑布。

胃的輪廓在胃小彎和胃竇大彎一般光滑整齊。胃體大彎輪廓常呈鋸齒狀，系橫、斜走行的粘膜皺襞所致。

胃的粘膜像皺襞間的溝內充鋇，呈條紋狀致密影。皺襞則為條狀透明影。胃小彎的皺襞平行整齊，向大彎處逐漸變粗而呈橫向或斜行。胃底皺襞較粗而彎曲，略呈網(wǎng)狀。胃竇粘膜皺襞主要與小彎平行，有時亦可斜行。胃粘膜皺是可塑的，可以自行改變其形狀。胃粘膜下層的厚度、粘膜肌層的張力及肌層的收縮與舒張以至服鋇多少、加壓輕重等對粘膜皺臂的粗細和走向都有影響。一般胃體部粘膜皺襞的寬度不超過5mm。

在胃雙重造影片上，上述的粘膜皺襞消失而顯示胃微皺襞（fine relief)的影像。胃微皺襞是胃小溝及其勾劃出的胃小區(qū)。胃小區(qū)直徑約1～3mm。圓形或類圓形的小隆起，呈網(wǎng)眼狀，在胃竇易于見到。胃小溝充鋇后表現(xiàn)為很細的線狀，寬度小于1mm，粗細深淺均勻。

圖4-2-3 胃的分型

胃的蠕動由胃體上部開始，有節(jié)律地向幽門方向推進，同時波形逐漸加深，一般同時可見2～3個蠕動波。胃竇沒有蠕動波，是整體向心性收縮，使胃竇呈一細管狀，將鋇劑排入十二指腸。片刻后胃竇又整體舒張，恢復原來狀態(tài)。但不是每次胃竇收縮都有鋇劑排入十二指腸。胃的排空受胃張力，蠕動、幽門功能和精神狀態(tài)等影向，一般于服鋇后2～4小時排空。

（四)十二指腸 十二指腸全程呈C形，將胰頭部包繞其中。在描述時，將十二指腸全程稱為十二指腸曲（有人稱之為彎或袢)。一般分為球部、降部和升部。球部呈錐形，兩緣對稱，尖部指向右上后方，底部平整，球底兩側稱為隱窩或穹窿，幽門開口于底部中央。約在第1腰椎水平處急轉向下成為降部。在球部與降部之間還有一小段，稱為球后部，其長短差別較大。降部位于第1～3腰椎的右緣，在第3腰椎高度轉向左上成為升部。升部在第1～2腰椎水平急轉向下續(xù)為空腸。

球部輪廓光滑整齊，粘膜皺襞為縱行彼此平行的條紋。降部以下則與空腸相似，多呈羽毛狀。球部的運動為整體性收縮，可一次將鋇排入降部。降、升部的蠕動多呈波浪狀向前推進。十二指腸正常時可有逆蠕動。

低張造影時，十二指腸管徑可增寬一倍，羽毛狀皺襞消失，代之以橫行排列的環(huán)狀皺襞或呈龜背狀花紋。降部內緣可較平直或略凸，有者可在內緣中段交界有一肩樣突起，稱為岬部，為乳頭所在處，其下的一段較平直。平直段內可見縱行皺襞。十二指腸乳頭易于顯示，位于降部中段的內緣附近，呈圓形或橢圓形透明區(qū)，一般直徑不超過1.5cm。

（五)空腸與回腸 空腸與回腸之間沒有明確的分界，但上段空腸與下段回腸的表現(xiàn)大不相同�？漳c大部分位于左上中腹，富于環(huán)狀皺襞且蠕動活躍，常顯示為羽毛狀影像，如腸內鋇劑少則表現(xiàn)為雪花狀�；啬c腸腔略小，皺襞少而淺，蠕動不活躍，常顯示為充盈像，輪廓光滑。腸管充鋇較少、收縮或加壓時可以顯示其皺襞影像，呈縱行或斜行。末段回腸自盆腔向右上行與盲腸相接�；孛ぐ甑纳舷戮壋蚀綘钔黄�，可在充鋇的盲腸中形成透明影。蜿蜒盤曲的腸管稱為腸曲或腸袢。小腸的蠕動是推進性運動，空腸蠕動迅速有力，回腸慢而弱。有時可見分節(jié)運動。服鋇后2～6小時鋇先端可達盲腸，7～9小時腸排空。

（六)大腸 大腸繞行于腹四周。橫結腸和乙狀結腸的位置及長度變化較大，其余各段大腸較固定。直腸居骶骨之前，其后部與骶骨前部緊密相鄰。直腸壺腹為大腸中最寬的部分，其次為盲腸，盲腸以下的腸管則逐漸變小。大腸的長度和寬度隨腸管的充盈狀態(tài)及張力而不同，位置還與患體位和呼吸狀態(tài)有關。

結腸X線表現(xiàn)的主要特征，是充鋇時可見多數(shù)大致對稱的袋狀凸出，為結腸袋（圖4-2-4)。它們之間由半月襞形成不完全的間隔。結腸袋的數(shù)目、深淺、大小因人因時而異，橫結腸以上較明顯，降結腸以下逐漸變淺，至乙狀結腸接近消失。充盈過滿或腸管收縮均可使結腸袋消失。直結腸沒有結腸袋，但在壺腹的兩側和前壁可見淺切跡，由半月形皺襞所造成。大腸的粘膜皺襞表現(xiàn)為縱、橫、斜三種方向交錯結合的紋理。盲腸與升、橫結腸的皺襞較密，以斜行及橫行為主，降結腸以下皺襞漸稀且以縱行為主。大腸的蠕動主要是總體蠕動，右半結腸出現(xiàn)強烈的收縮，成細條狀，將鋇劑迅速推向遠側。結腸的充盈和排空時間差異較大，一般服鋇后24～48小時排空。

圖4-2-4 正常大腸（充盈像)

闌尾在鋇餐或鋇灌腸時可能顯影，呈長條狀影位于盲腸內下方。一般粗細均勻，邊緣光滑，易于推動。闌尾不顯影、充盈不均或其中有糞石而造成充盈缺損不一定是病理性的，闌尾的排空時間與盲腸相同，但有時可以延遲達72小時。

在雙重造影照片上，有可能見到結腸的微皺襞，又稱無名溝或無名線，這是一些纖細、長短不等、相距不足1mm、與腸垂直的線條影，它們可以平行，或成網(wǎng)狀。觀察微皺襞的形態(tài)有助于結腸病變的早期診斷。

三、基本病變X線表現(xiàn)

鋇劑造影顯示的是胃腸道內腔或內壁。當胃腸道病變引起粘膜和管腔改變時，可由造影檢查顯示。胃腸道腫瘤、潰瘍、炎癥可以造成形態(tài)和功能的改變。

（一)輪廓的改變胃腸道壁上的病變，可使其輪廓發(fā)生改變。

1.龕影 龕影（crater)是由充鋇的胃腸輪廓某局部向外突出的含鋇影像（圖4-2-5)。來自胃腸道壁的局限性缺損，見于胃腸道潰瘍，也是作為描述潰瘍的鋇劑造影表現(xiàn)。切線位易于顯示，軸位投影則呈鋇斑與胃腸道重迭。

圖4-2-5 胃小彎潰瘍示意圖

胃腸道憩室則表現(xiàn)為腸輪廓上向外膨出的囊袋狀影像，與龕影表現(xiàn)不同。

2.充盈缺損 充盈缺損（filling defect)是充鋇胃腸輪廓某局部向內突入未被鋇劑充盈的影像（圖4-2-6)，來自胃腸道上局限性腫塊，多見于胃腸瘤，也是腫瘤的直接征象。也見于胃腸炎性肉芽腫和異物。

圖4-2-6 食管癌示意圖

A標本所見，食管腔內有菜花狀腫物

B造影所見，服鋇劑后顯示為充盈缺損

（二)粘膜與粘膜皺襞的改變 粘膜的異常表現(xiàn)對發(fā)現(xiàn)早期病變和鑒別診斷有重要意義。

1.粘膜破壞 表現(xiàn)為粘膜皺襞影像消失，代之以雜亂不規(guī)則的鋇影，大都由于惡性腫瘤侵蝕所致。粘膜破壞與正常皺襞常有明確的分界，造成粘膜皺襞中斷的表現(xiàn)。

2.粘膜皺襞平坦 表現(xiàn)為皺襞的條紋狀影變得不明顯，嚴重時可完全消失。造成這種表現(xiàn)的原因有二：一是粘膜和粘膜下層被惡性腫瘤浸潤，其特點是形態(tài)較為固定而僵硬，與正常粘膜有明顯分界，常出現(xiàn)在腫瘤破壞區(qū)的周圍。另一類是由于粘膜和粘膜下層的炎性水腫引起，與正常粘膜皺襞無銳利的分界而逐漸移行，常見于潰瘍龕影的周圍。

3.粘膜皺襞增寬和迂曲 是由粘膜和粘膜下層的炎性浸潤、腫脹和結締組織增生引起，表現(xiàn)為透明條紋影的增寬，也稱為粘膜皺襞的肥厚和肥大，常伴有皺襞的迂曲和紊亂，多見于慢性胃炎（圖4-2-7)。粘膜下靜脈曲張也常表現(xiàn)為皺襞的增寬和迂曲。

圖4-2-7 慢性胃炎

胃粘膜皺襞增粗、迂曲

4.粘膜皺襞糾集 表現(xiàn)為皺襞從四周向病變區(qū)集中，呈放射狀。常由慢性潰瘍性病變產生纖維結締組織增生（瘢痕收縮)而造成。有時硬癌（浸潤型癌)的收縮作用也能造成類似的改變，但較僵硬而不均勻。

5.胃小區(qū)及胃溝異常 胃小區(qū)及胃溝的異常在疾病的診斷中有較大價值。中度和重度萎縮性胃炎，胃小溝寬增寬、密度增高，胃小區(qū)增，且大小不均。炎性糜爛使胃小溝和胃小區(qū)破壞消失，有小片不規(guī)則鋇劑存在其中。良性潰瘍周圍胃小區(qū)和胃小溝存在，但大小粗細不均。癌瘤局部胃小區(qū)和胃小溝完全破壞消失，其周圍可見極不規(guī)則的溝紋。因胃小區(qū)和胃小溝完全破壞消失，其周圍可見極不規(guī)則的溝紋。因胃小區(qū)和胃小溝并不是總能清晰顯示，判斷時要慎重。

（三)腔大小的改變 超正常范圍的持久性管腔縮小為狹窄。炎癥性纖維組織增生所造成的狹窄，范圍較多廣泛或具有分段性，邊緣較整齊。癌瘤造成的狹窄范圍多較局限，邊緣多不整齊，且管壁僵硬，局部常觸及包塊。外在壓迫引起的狹窄多在管腔一側，可見整齊的壓跡或伴有移位。先天性狹窄邊緣多光滑而較局限。腸粘連引起的狹窄形狀較不規(guī)則，腸管的移動主受限，甚或互相聚攏。痙攣造成的狹窄，形狀可以改變，痙攣消除后即恢復正常。

超過正常限度的持久性管腔增大為擴張或擴大。胃腸擴張多由于遠側有狹窄或由于緊張力降低，常累及較長范圍。由梗阻引起的管腔擴大常有液體和氣體的積聚，并有蠕動增強，例如幽門梗阻和腸梗阻。由于緊張力降低引起的管腔擴大沒有通過障礙，也有液體和氣體積聚，但蠕動減弱。發(fā)現(xiàn)管腔擴張伴蠕動增強時，應注意顯示狹窄的部位、程度、范圍等，以明確診斷。

（四)位置及可動性的改變 病變的壓迫和推移可改變胃腸道的位置。推移常使某處比較“擁擠”，而另外又比較空虛。壓迫常使胃或腸管出現(xiàn)弧形壓跡，多可拉及腫物。粘連與牽拉除造成位置改變以外，還常引起可動性受限。先天性異�？梢允刮改c道改變，例如盲腸位過高或過低等。胃腸道可動性受性主要見于粘性病變。先天性固定不良或腹水，腸管可動性加大。

（五)功能性改變 胃腸道器質性病變常有功能性改變，包括張力、蠕動、運動力和分泌功能等改變，但功能性改變也可以單獨存在。

1.張力的改變 胃腸道有一定的張力，維持管腔的正常大小，猶如一個彈性口袋具有一定的松緊度一樣。張力由神經系統(tǒng)調節(jié)和平衡。迷走神經興奮使張力增高，交感神經興奮或迷走神經麻痹使張力降低。張力高使管腔縮窄、變小、而張力低則使管腔擴大。引起張力改變的原因可以是神經反射性的，也可以由于局部剌激（如潰瘍)所致。

痙攣是局部張力增高，多為暫時性。食管痙攣表現(xiàn)為輪呈波浪狀，明顯時可呈螺旋狀。胃大小彎的痙表現(xiàn)為一個或多個深淺不等的凹陷，其邊緣光滑。胃竇痙攣表現(xiàn)為胃竇狹窄，但其形狀可變，胃壁柔軟，使用解痙藥物可以消除。幽門痙攣使幽門持久收縮，鋇通過幽門及胃排空延遲。十二脂腸和回盲部痙攣使它們充盈不良，一旦充盈迅即排空。腸痙攣使腸管細小，袋形增多，腸壁出現(xiàn)多個凹陷切跡，使腸壁呈波浪狀。

2.蠕動的改變 可為蠕動波的多少、深淺、運行速度和方向的改變。蠕動增強表現(xiàn)為波增多、加深和運行加快，蠕動減弱表現(xiàn)為波減少、變淺和運行緩慢。與正常運行方向相的反的蠕動為逆蠕動，可能出現(xiàn)在梗阻區(qū)的上方。胃腸的麻痹可使蠕動消失，腫瘤浸潤使局部蠕動消失。

3.運動力的改變 運動力為胃腸道輸送食物的能力具體表現(xiàn)在鋇劑到達和離開某部的時間。例如，服鋇后4小時胃尚未排空可認為胃運動力減低或稱胃排空延遲。服鋇后少于2小時即到達盲腸為小腸運動力增強或通過緩快，超過6小時為運動力減弱或通過緩慢。超過9小時而小腸尚未排空為運動力減低或排空延遲。胃腸道內鋇劑的排空同張力、蠕動和括約肌功能等有密切的關系。

4.分泌功能的改變 某些病變可以引起分泌功能的改變。胃分泌增加造成空腹狀態(tài)下胃液增多，在站立位可見胃內液面，為空腹潴留。服鋇時可見鋇劑不能均勻地涂布在胃壁上而呈絮片狀下降和不均勻分布。小腸分泌增加使粘膜皺襞膜糊或使鋇劑分散在分泌液中，呈不定形的片狀影。大腸分泌增多時，鋇劑附著不良，腸管的輪廓顯示不清或在粘液中呈現(xiàn)線條狀鋇影。

四、胃腸道病癥X線表現(xiàn)與診斷

（一)食管靜脈曲張 食管靜脈曲張（esophageal varices)是門靜脈高壓的重要并發(fā)癥，常見于肝硬化。

正常情況下，食管下半段的靜脈網(wǎng)與門靜脈系統(tǒng)的胃冠狀靜脈、胃短靜脈之間存在著吻合。當門靜脈血液受阻時，來自消化器官及脾等的回心血液不能進入肝，而被迫另找出路，大量血液通過胃冠狀靜脈和胃短靜脈進入食管粘膜下靜脈和食管周圍靜脈叢，經奇靜脈進入上腔靜脈，于是形成食管和胃底靜脈曲張。

X線檢查是發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張的有效、簡便而安全的一種方法。

早期食管靜脈曲張發(fā)生于食管下段，表現(xiàn)為粘膜皺襞稍增寬或略為迂曲，有時因皺臂顯示不連續(xù)而如虛線狀，管壁邊緣也稍不整齊。典型表現(xiàn)為食管中下段的粘膜皺襞明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁邊緣呈鋸齒狀（圖4－2－8)。病變加重。上述表現(xiàn)則更為明顯，食管張力降低，管腔擴張，蠕動減弱，鋇劑排空延遲，病變也逐漸向上發(fā)展。本病的食管壁柔軟而伸縮自如，是與食管癌的重要鑒別點。

輕度中度

圖4-2-8 食管靜脈曲張

食管粘膜皺增粗、扭曲，呈串珠狀

（二)食管癌 食管癌（esophageal carcinoma)好發(fā)于40～70歲的男性，主要癥狀是進行性吞咽困難。食管癌的病理形態(tài)分為三型：①浸潤型：管壁呈環(huán)狀增厚、管腔狹窄；②增生型：腫瘤向腔內生長，形成腫塊；③潰瘍型：腫塊形成一個局限性大潰瘍，深達肌層。以上各個型可混合出現(xiàn)。有人將食管癌分為四型：①髓質型；②蕈傘型；③潰瘍型；④縮窄型。

食管癌的X線表現(xiàn)可概括為以下幾點（圖4-2-9)：①粘膜皺臂消失、中斷、破壞，代之以癌瘤表面雜亂不規(guī)則的影像；②管腔狹窄，在典型浸潤型癌，腫瘤表現(xiàn)為環(huán)狀狹窄，狹窄范圍一般局限，為3～5cm，邊緣較整齊，與正常區(qū)分界清楚。鋇餐通過受阻，其上方食管擴大。管腔狹窄也見于各型食管癌的進展期，范圍常較大，輪廓不規(guī)則、不對稱，管壁僵硬；③腔內充盈缺損，癌瘤向腔內突出，造成形狀不規(guī)則，大小不等的充盈缺損，是增生型癌的主要表現(xiàn)（圖4-2-9)；④不規(guī)則的龕影，見于潰瘍型癌，可見一個較大、輪廓不規(guī)則的長形龕影，其長徑與食管的縱軸一致，周圍不規(guī)則的充盈缺損。向食管壁內或管外生長的腫瘤可形成縱隔內腫塊影。

圖4-2-9 食管癌(增生型)食管中段顯示不規(guī)則

充盈缺損,粘膜破壞,管腔狹窄

以上這些表現(xiàn)常不同程度地同時存在。

早期食管癌只侵犯粘膜和粘膜下層，范圍局限，癥狀輕微，必須進行細致的檢查才能作出診斷。其X線表現(xiàn)為：①病變區(qū)粘膜皺襞增粗、迂曲、紊亂、毛糙和中斷；②在紊亂毛糙的粘膜面上出現(xiàn)一些0.2～0.4cm的小龕影；③出現(xiàn)局限性小充盈缺損,直徑約0.5cm，www.med126.com最大不超過2cm；④食管壁一小段柔軟度和舒張度減低。此外可出現(xiàn)病變區(qū)鋇劑通過減慢和痙攣表現(xiàn)。正確的檢查方法是診斷早期食管癌的重要環(huán)節(jié)，應拍攝良好的食管雙重造影像，清晰顯示粘膜的細微結構，才能早期發(fā)現(xiàn)。

不同部位的食管癌有其特殊的表現(xiàn)。食管上端癌使氣管后軟組織影增寬，喉向前推移，鋇易返流入氣管。食管下端癌常為胃賁門癌向上發(fā)展所致，有時可在胃賁門部和胃泡內見到軟組織塊影，或賁門附近的侵犯。在某些有吞咽困難而難而食管檢查陰性的患者，尤應注意賁門和胃底的情況。

食管癌的并發(fā)癥可產生相應的X線表現(xiàn)。食管癌穿孔形成瘺管，可見造影劑逸出食管輪廓之外。癌瘤穿入縱隔可造成縱隔炎和縱隔膿腫，使縱隔影增寬，有的可見液面，其中有鋇劑進入。并發(fā)食管氣管瘺，則鋇劑經瘺管進入相應的支氣管，使之顯影（大多為左下葉)。食管癌有胸內淋巴結轉移，發(fā)展夠大時可造成肺門增大，呈結節(jié)狀，使上縱隔增寬。明顯增大的淋巴結可使食管發(fā)生移位。X線檢查對判斷腫瘤能否切除及預后有較大價值，而CT檢查對食管癌的分期，可切除性及預后的判斷更為精確。

（三)胃、十二指腸潰瘍 胃、十二指腸潰瘍（gastric ulcer，duodenal ulcer)是常見疾病，好發(fā)于20～50歲。十二指腸潰瘍的發(fā)病率約為胃潰瘍的五倍。

潰瘍從粘膜開始并侵及粘膜下層，常深達肌層，其直徑多為5～20mm，深為5～10mm。潰瘍口部周圍呈炎變水腫。慢性潰瘍如深達漿膜層時，稱穿透性潰瘍。如漿膜層被穿破且穿入游離腹腔者為急性穿孔。后壁潰瘍易致慢性穿孔，與網(wǎng)膜、胰等粘連甚至穿入其中。潰瘍周圍具有堅實的纖維結締組織增生者，稱為胼胝性潰瘍。潰瘍愈合后，常有不同程度的瘢痕形成，嚴重者可使胃和十二指腸變形或狹窄。潰瘍常單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)。胃和十二指腸同時發(fā)生潰瘍稱為胃合性潰瘍。

本病的臨床表現(xiàn)主要是上腹部疼痛，具有反復性、周期性和節(jié)律性的特點。嚴重者可繼發(fā)大出血和幽門梗阻。胃潰瘍可惡性變。

1.胃潰瘍 胃潰瘍的直接征象，是龕影（圖4-2-10、11)。多見于小彎，切線位呈乳頭狀、錐狀或其他形狀，邊緣光滑整齊，密度均勻。底部平整或稍不平。龕影口部常有一圈粘膜水腫所造成的透明帶。這種粘膜水腫帶是良性潰瘍的特征，依其范圍而有不同的表現(xiàn)：①粘膜線；為龕影口部一條寬1～2mm的光滑整齊的透明線；②項圈征：龕影口部的透明帶寬0.5～1cm,如一個圈；③狹頸征：龕影口部明顯狹小，使龕影猶如具有一個狹長的頸。慢性潰瘍周圍的瘢痕收縮，造成粘膜皺襞均勻糾集。這種皺襞如車輪狀向龕影口部集中且到達口部邊緣并逐漸變窄，是良性潰瘍又一特征。

4-2-10 胃潰瘍

胃角部突出腔外的龕影（↓)

圖4-2-11 胃潰瘍

胃竇部圓形龕影（↓)

顯示龕影以雙重造影及加壓法較準確，雙重造影尚可清晰顯示線形潰瘍，其龕影呈線狀、啞鈴狀或蝌蚪狀等。

胃潰瘍引起的功能性改變包括：①痙攣性改變，表現(xiàn)為胃壁上的凹陷（又稱切跡)，小彎龕影，在大彎的相對處出現(xiàn)深的痙攣切跡，猶如一個手指指向龕影（圖4-2-12)。胃竇痙攣或幽門痙攣也很常見；②分泌增加，使鋇劑不易附著于胃壁，液體多時在胃內形成液面；③胃蠕動增強或減弱，張力增高或減低，排空加速或減慢。此外，龕影處常有不同程度的壓痛。潰瘍好轉或愈合時，功能性改變也常隨之減輕或消失。

胃潰瘍引起的瘢痕性改變可造成胃的變形和狹窄。小彎潰瘍可使小彎縮短，致幽門與賁門靠近。也可以使胃體呈環(huán)狀狹窄而形成“葫蘆胃”。幽門處潰瘍可造成幽門狹窄和梗阻。

胃潰瘍還有一些特殊表現(xiàn)：①穿透性潰瘍：龕影深而大，深度和大小均超過1cm，龕影周圍常有范圍較大的水腫帶；②穿孔性潰瘍：龕影甚大，如囊袋狀，其中常出現(xiàn)液面和分層象，即氣液鋇三層或氣鋇兩層現(xiàn)象，但這種表現(xiàn)并非穿孔性潰瘍所特有；③胼胝性潰瘍；龕影較大，達1.5～2cm，深度一般不超過1cm。龕影口部有一圈較寬的透明帶，其邊界清楚而整齊，常伴有粘膜皺襞糾集。這種潰瘍與惡性潰瘍難于鑒別。

胃潰瘍愈合的X線表現(xiàn)為龕影變淺變小，周圍水腫減輕或消失，較大潰瘍愈合后可遺留一些瘢痕，使局部胃壁平坦而蠕動呆滯，該處皺襞可平坦或糾集，但無龕影。較小潰瘍愈合后可不留痕跡。

慢性胃潰發(fā)生惡變且發(fā)展到一定階段，可在良性潰瘍表現(xiàn)的基礎上出現(xiàn)一些惡性表現(xiàn)：①龕影周圍出現(xiàn)小結節(jié)狀充盈缺損，猶如指壓跡；②周圍粘膜皺襞呈杵狀增粗或中斷；③龕影變?yōu)椴灰?guī)則或邊緣出現(xiàn)尖角征；④治療過程中龕影增大。胃潰瘍惡變發(fā)展到后期，與潰瘍型癌的表現(xiàn)一樣，統(tǒng)稱為惡性潰瘍。

2.十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍絕大部分發(fā)生在球部，占90%以上。球部腔小壁薄，潰瘍易造成球部變形，X線檢查易于發(fā)現(xiàn)。球部潰瘍常較胃潰瘍小，直徑多為4～12mm，大都在后壁或前壁，因此多顯示為軸位象，表現(xiàn)為類圓形或米粒狀密度增高影（圖4-2-13)，其邊緣大都光滑整齊，周圍常有一圈透明帶，或有放射狀粘膜皺襞糾集�？梢允菃蝹�或多個。龕影通常使用加壓法或雙重造影法才能顯示。

圖4-2-12 胃潰瘍——大彎側痙攣切跡

↑ 龕影，

痙攣切跡

圖4-2-13 十二指腸球部潰瘍

十二指腸球部小彎側龕影（↓)，周圍水腫而內陷，

其對側可見痙攣切跡（↑)。上角圖為加壓像，顯

示龕影更清晰

許多球部潰瘍不易顯出龕影，但如有恒久的球部變形，也能作出潰瘍的診斷（圖4-2-14)。球部變形主要是由于瘢痕收縮、粘膜水腫和痙攣所致，可以是山字形、三葉形、葫蘆形等。有時在變形的球部仍可顯示龕影。球部潰瘍愈合后，龕影消失，變形可繼續(xù)存在。

圖4-2-14 十二指腸球部潰瘍（變形)

球部呈不同形狀的變形，有的其中可見龕影（↓)

此外，球部潰瘍還可出現(xiàn)一些其他征象：①激惹征：表現(xiàn)為鋇劑到達球部后易停留，迅速排出；②幽門痙攣，開放延遲；③胃分泌增多和胃張力及蠕動方面的改變等。也常伴有胃炎的一些表現(xiàn)如胃粘膜皺襞的粗亂、迂曲等；④球部有固定壓痛。

（四)胃癌 胃癌（gastric carcinoma)是胃腸道最常見的腫瘤，好發(fā)于40～60歲�？砂l(fā)生在胃的任何部位，但以胃竇，小彎和賁門區(qū)常見。

按胃癌的大體形態(tài)常將胃癌分為三型：①蕈傘型（息肉型、腫塊型、增生型)：癌瘤向胃腔內生長，表面大多高低不平，如菜花樣，常有糜爛，與周圍壁有明確的分界；②浸潤型（硬癌)：癌瘤沿胃壁浸潤生長，常侵犯胃壁各層，使胃壁增厚、僵硬，彈性消失。粘膜表面平坦而粗糙，與正常區(qū)分界不清，病變可只侵犯胃的一部，但也可侵及胃的全部，形成“革袋狀胃”；③潰瘍型；癌瘤常深達肌層，形成大而淺的盤狀潰瘍，其邊緣有一圈堤狀隆起稱環(huán)堤。潰瘍型癌又稱惡性潰瘍。

臨床表現(xiàn)主要是上腹疼痛，不易緩解，吐咖啡渣樣血液或有柏油便，可以摸到腫塊或發(fā)生梗阻癥狀。

1.胃癌X線表現(xiàn) X線表現(xiàn)與大體形態(tài)有關，但不能截然劃分。常見下列表現(xiàn)。①充盈缺損，形狀不規(guī)則（圖4-2-15)，多見于蕈傘型癌；②胃腔狹窄、胃壁僵硬，主要由浸潤型癌引起，也可見蕈傘型癌（圖4-2-16)；③龕影，見于潰瘍型癌，龕影形狀不規(guī)則，多呈半月形，外緣平直，內緣不整齊而有多個尖角；龕影位于胃輪廓之內；龕影周圍繞以寬窄不等的透明帶，即環(huán)堤，輪廓不規(guī)則而銳利，其中常見結節(jié)狀或指壓跡狀充盈缺損（圖4-2-17)。以上表現(xiàn)被稱為半月綜合征；④粘膜皺襞破壞、消失或中斷，粘膜下腫瘤浸潤常使皺襞異常粗大、僵直或如杵狀和結節(jié)狀，形態(tài)固定不變；⑤癌瘤區(qū)蠕動消失。

不同部位胃癌的X線表現(xiàn)又有些特殊性，不再贅述。

圖4-2-15 胃底癌（蕈傘型)

胃底賁門區(qū)巨大腫塊，不規(guī)則

圖4-2-16 胃體癌（局限浸潤型)

胃體部明顯狹窄、僵硬（↓)

圖4-2-17 胃竇癌（潰瘍型)

胃竇部小彎側腔內不規(guī)則龕影，

其周圍 有不規(guī)則的環(huán)堤

2.早期胃癌當前國內外多采用日本內鏡學會提出的早期胃癌定義和分型。早期胃癌是指癌限于粘膜或粘下層，而不論其大小或有無轉移。早期胃癌依肉眼形態(tài)分為三個基本型，尚有混合型，見表4-2-1。

表4-2-1 早期胃癌分型

胃雙重造可顯示粘膜面的細微結構而對早期胃癌診斷具重要價值。①隆起型（Ⅰ型)：腫瘤呈類圓形突向胃腔，高度超過5mm，邊界清楚；②表面型（Ⅱ型)：腫瘤表淺，平坦，沿粘膜及粘膜下層生長，形狀不規(guī)則，邊界清楚，少數(shù)病例境界不清。其三個亞型中的隆起及凹陷均不超出5mm。此型需在良好的雙重造影及加壓象上才能顯示，可見胃小區(qū)及胃小溝破壞呈不規(guī)則的顆粒狀雜亂影，有輕微的凹陷和僵直，多數(shù)病區(qū)界限清楚；③凹陷型（Ⅲ型)：腫瘤形成明顯凹陷，超過5mm，形狀不規(guī)則。雙重造影及加壓法可顯示形態(tài)不整、邊界明顯的龕影，其周邊的粘膜皺襞可出現(xiàn)截斷、杵或融合等，但有時難與潰瘍的龕影鑒別。

早期胃癌的診斷要綜合X線、胃鏡、活檢等材料才能診斷。

3.胃癌的鑒別診斷

（1)胃惡性潰瘍與良性潰瘍的鑒別診斷：應從龕影的形狀，龕影口部的充鋇狀態(tài)及周圍的粘膜皺襞情況，鄰近胃壁的柔軟和蠕動等作綜合分析，才能得到較正確的結論�，F(xiàn)將主要鑒別點列表4-2-2。

表4-2-2 胃良性潰瘍與惡性潰瘍的X線鑒別診斷

（2)胃竇癌與胃竇炎的鑒別診斷：胃竇炎或胃竇慢性潰瘍可以引起胃竇痙攣、變形和狹窄，因潰瘍較小而可以查不出龕影，需與胃竇癌鑒別。鑒別的著重點是觀察粘膜皺襞是否完整和胃壁是否柔韌等，見表4-2-3。

表4-2-3 胃竇癌與胃竇炎的X線鑒別診斷

（五)腸結核 腸結核（intestinal tuberculosis)多繼發(fā)于肺結核。腸結核好發(fā)于青狀年，常與腹膜結核和腸系膜淋巴結結核同時存在。臨床上常為慢性起病，長期低熱，有腹痛、腹瀉、消瘦、乏力等。

腸結核好發(fā)于回盲部其次為空、回腸。病理上常將腸結核分為潰瘍型和增殖型，但實際上不能截然區(qū)分。

潰瘍型腸結核，首先是腸壁集合淋巴結和淋巴濾泡受侵，形成干酪樣病灶，隨后潰破而成為潰瘍，病變可沿腸壁擴散或向深部發(fā)展，易侵及漿膜，導致粘連或瘺管形成。潰瘍修復時可產生瘢痕組織，甚至造成腸狹窄。

增殖型腸結核，首先侵犯盲腸；再蔓延到升結腸和末段回腸。干酪樣病變很少，而以大量肉芽組織增生為其特點。腸壁增厚、腸腔狹窄，局部可形成腫塊。腸粘膜上可以有潰瘍，但不嚴重。如有腹膜和腸系膜受累，可造成腹炎、腸粘連和腹水。

本病常首先口服鋇餐檢查，配合鋇劑灌腸以全面了解腸道的形態(tài)與功能。

潰瘍型腸結核的主要X線表現(xiàn)為患病腸管的痙攣收縮，粘膜皺臂紊亂。鋇劑到達病變區(qū)時，如回盲腸結核，不能在該區(qū)正常停留，而迅即被驅向遠側腸管。因此常見到末段回腸、盲腸和升結腸的一部分充盈不良，或只有少量鋇劑充盈，呈細線狀，或者完全沒有鋇劑充盈，而其上、下、腸管則充盈如常。這種征象稱之為“跳躍”征，是潰瘍型腸結核較為典型的表現(xiàn)。鋇劑灌腸檢查，可發(fā)現(xiàn)回盲部并沒有器質性狹窄，鋇劑可以使腸管擴展而充盈，但粘膜皺襞紊亂或破壞或見到小點狀或小刺狀的龕影。腸道運動常加快（圖4-2-18)。

圖4-2-18 腸結核（潰瘍型)

未段回腸、盲腸、升結腸痙攣

收縮，充盈不良，呈細線狀（↓)

增殖型腸結核主要表現(xiàn)為腸和升結腸的狹窄、縮短和僵直。粘膜皺襞紊亂、消失，常見多數(shù)小息肉樣充盈缺損，代表腸壁的肉芽組織增生�；孛ぐ瓿Ｊ芮址�，表現(xiàn)為增生肥厚，使盲腸內側壁凹陷變形，末段回腸擴大以及小腸排空延遲。www.med126.com如末段回腸受累，也可造成短段的狹窄與僵直以及皺襞的紊亂和息肉樣改變，鋇劑灌腸時上述改變恒久不變（圖4-2-19)。

圖4-2-9 腸結核（增殖型)

盲腸管壁增厚、管腔狹窄，欠規(guī)則，位置固定

（六)結腸息肉結腸息肉（polyp of colon)多數(shù)為腺瘤和炎性息肉，少數(shù)為錯構瘤。腺瘤性息肉好發(fā)生于直腸、乙狀結腸，為癌前期病變。

臨床粘以反復性血便為主，或有粘液便、腹痛等。

鋇灌腸是診斷息肉的重要方法，尤以雙重造影重要。結腸充鋇時，息肉表現(xiàn)為圓形充盈缺損，常光滑整齊，稍可活動，往往需要在加壓時才能顯出（圖4-2-20)。如息肉帶蒂，蒂顯示為帶狀透明影，且可見息肉有一定的可動性，但與蒂始終相連。排鋇后，息肉表面與腸粘膜上有鋇劑殘存，息肉顯示為圓形影。雙重造影上，息肉常顯示更為清楚，在透明的氣影中顯示為邊界銳利的腫塊影，常有一圈鋇影環(huán)繞。如表面有糜爛或潰瘍可顯示為不規(guī)則影像。

檢查前準備腸道非常重要，否則腸內糞便將造成干擾或導致誤診。

下列情況應考慮息肉有惡變的可能：①息肉表面毛糙不規(guī)則，呈分葉狀或菜花狀；②息肉較大且基底較寬（大于3cm，70%～80%有惡性變可能)；③息肉處腸壁內陷和僵直；④息肉迅速增大（1年內增大一倍)。

圖4-2-20 結腸息肉

圖4-2-21 盲腸癌 可見充盈缺損（↑)

多發(fā)息肉廣泛累及全部結腸甚至小腸，稱為息肉�。╬olyposis)，有明顯的家族遺傳性，惡變機會也多，大多在兒童和青年期發(fā)病。鋇灌腸可見腸腔內有很多彌漫分布的小充盈缺損，粘膜皺襞明顯紊亂變形，腸管輪廓很不整齊。腸腔并無明顯狹窄。

（七)結腸癌 結腸癌（carcinoma of colon)好發(fā)生在直腸乙狀結腸�？煞譃槿�型：①增生型：腫瘤向腔內生長，呈菜花狀，表面可有淺潰瘍。腫瘤基底寬，腸壁增厚；②浸潤型：癌瘤主要沿腸壁浸潤，使腸壁增厚，病變常繞腸壁呈環(huán)形生長，使腸腔形成環(huán)形狹窄；③潰瘍型：腫瘤主要表現(xiàn)為深而不規(guī)則的潰瘍。

臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、便血和腹瀉，或有頑固性便秘，也可有膿血便或粘液樣便。直腸癌主要表現(xiàn)為便血、糞便變細和里急后重感。

鋇灌腸表現(xiàn)如下：①腸腔內出現(xiàn)充盈缺損，輪廓不規(guī)則（圖4-2-21)，粘膜皺襞破壞消失。病變多發(fā)生在腸壁的一側，該處腸壁僵硬平直、結腸袋消失。如腫瘤較大，可使鋇劑通過困難。病變區(qū)可摸到腫塊；②腸管狹窄，常只累及一小段腸管，狹窄可偏于一側或環(huán)繞整個腸壁，形成環(huán)狀狹窄，輪廓可以光滑整齊或不規(guī)則。腸壁僵硬（圖4-2-22)。粘膜破壞消失，病變界限清楚，此型腫瘤易造成梗阻，甚至鋇劑止于腫瘤下界，完全不能通過。狹窄區(qū)可摸到腫塊；③較大的龕影，形狀多不規(guī)則，邊緣多不整齊，具有一些尖角，龕影周圍常有不同程度的充盈缺損和狹窄，腸壁僵硬，結腸袋消失，粘膜破壞。

圖4-2-22 乙狀結腸癌

乙狀結腸局限性不規(guī)則環(huán)形狹窄，粘膜破壞

第二節(jié)　USG與CT診斷

胃腸道疾病的影像診斷中,USG和CT主要用于腫瘤診斷，但其目的不在于查出腫瘤，而是了解腫瘤向外侵犯的有無與程度，同周圍臟器及組織間關系，有無淋巴結轉移和遠隔臟器的轉移等。這有助于腫瘤的分期，為制定治療方案和估計預后提供重要依據(jù)，也用于惡性腫瘤手術后、放射治療或藥物的隨診觀察。因此，CT檢查多在胃腸道造影檢查發(fā)現(xiàn)病變后進行。

一般認為淋巴結徑線大于1.5cm時為增大，在惡性腫瘤患者。多為轉稱所致。惡性腫瘤的淋巴轉移可有假陰性及假陽性。需結合其他檢查資料綜合分析。