內科主治醫(yī)師考試《答疑周刊》2018年第8期

內科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第8期

問題索引：

一、【問題】肺炎球菌肺炎的發(fā)病機制與病理？

二、【問題】肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)？

三、【問題】肺炎球菌肺炎的實驗室及其他檢查？

四、【問題】肺炎球菌肺炎的診斷與鑒別診斷？

五、【問題】肺炎球菌肺炎的治療？

六、【問題】克雷伯桿菌肺炎的發(fā)病機制與病理？

七、【問題】克雷伯桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)？

八、【問題】克雷伯桿菌肺炎的實驗室及其他檢查？

九、【問題】克雷伯桿菌肺炎的診斷與鑒別診斷？

十、【問題】克雷伯桿菌肺炎的治療？

具體解答：

一、【問題】肺炎球菌肺炎的發(fā)病機制與病理？

【解答】發(fā)病機制與病理

（一)發(fā)病機制 肺炎球菌為革蘭染色陽性球菌，是口腔及鼻咽部的正常菌群，免疫功能低下時致病，致病力與其高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用有關。

（二)病理 有充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期。吸收不完全者可出現(xiàn)機化性肺炎，累及胸膜時可引起滲出性胸膜炎。

二、【問題】肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

1.起病急驟，病前多有受涼、疲勞、醉酒、病毒感染史。

2.高熱、寒戰(zhàn)，患側胸痛，痰量較少，可呈鐵銹色。

3.肺部早期無異常體征，實變期有典型體征（叩診濁音、觸覺語顫增強、支氣管呼吸音)，消散期可聞及濕啰音。

4.自然病程為1～2周。

三、【問題】肺炎球菌肺炎的實驗室及其他檢查？

【解答】實驗室及其他檢查

1.血常規(guī) 白細胞增加，以中性粒細胞為主，可有核左移。年老、酗酒或免疫功能低下者僅中性粒細胞百分比增加。

2.痰涂片 見革蘭染色陽性帶莢膜的雙球菌或鏈球菌。

3.X線胸片 早期僅肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊；實變期見大片實變陰影及支氣管充氣征；消散期見假空洞征，起病3～4周后可完全消散。部分患者吸收緩慢或出現(xiàn)機化性肺炎。

四、【問題】肺炎球菌肺炎的診斷與鑒別診斷？

【解答】診斷與鑒別診斷

（一)診斷 根據(jù)典型癥狀與體征，結合胸部X線檢查，容易做出初步診斷。病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)。

（二)鑒別診斷 與干酪性肺炎、其他病原體肺炎、肺栓塞、膈下膿腫等鑒別。

五、【問題】肺炎球菌肺炎的治療？

【解答】治療

（一)抗生素治療 首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定。青霉素過敏者，或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，感染MDR菌株者可用萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。

（二)支持療法 臥床休息，補充足夠的熱量、蛋白質及維生素。

（三)并發(fā)癥的處理 抗生素治療后，若體溫降而復升或3天后仍不降者，應考慮SP的肺外感染，若持續(xù)發(fā)熱應尋找其他原因。10％～20％SP肺炎伴胸腔積液，應酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質。若治療不當，約5％并發(fā)膿胸，應積極引流排膿。

六、【問題】克雷伯桿菌肺炎的發(fā)病機制與病理？

【解答】發(fā)病機制與病理

肺炎克雷伯桿菌屬腸桿菌屬，為革蘭陰性桿菌。多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭患者。肺炎克雷伯桿菌主要耐藥機制為產(chǎn)超廣譜β內酰胺酶。克雷伯桿菌感染，肺組織發(fā)生炎癥、出血、壞死。

七、【問題】克雷伯桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

起病急，高熱、咳嗽、胸痛，痰量較多，呈黏稠膿性，可帶血，黃綠色或磚紅色膠凍樣。X線表現(xiàn)多樣，為大葉實變，多見右肺上葉，有多發(fā)性蜂窩狀膿腫，葉間裂下墜。

八、【問題】克雷伯桿菌肺炎的實驗室及其他檢查？

【解答】實驗室及其他檢查

（一)血常規(guī) 血白細胞計數(shù)增多，中性粒細胞核左移。

（二)肝功能 肝功能異常和黃疸可見。

（三)X線檢查 典型的肺葉實變。

（四)病原學檢查 痰標本的革蘭染色對診斷有幫助。

九、【問題】克雷伯桿菌肺炎的診斷與鑒別診斷？

【解答】診斷與鑒別診斷

（一)診斷 根據(jù)黏稠血性膠凍樣痰、體征以及典型的葉間裂膨脹下垂的X線表現(xiàn)，應懷疑肺炎克雷伯菌肺炎，確診依賴于病原學診斷。

（二)鑒別 診斷與鏈球菌肺炎、肺炎鏈球菌肺炎、軍團菌肺炎、肺膿腫等鑒別。

十、【問題】克雷伯桿菌肺炎的治療？

【解答】治療

（一)抗生素治療 開始用經(jīng)驗性治療，一旦明確病原菌和藥物敏感性試驗，應立即給予特異性抗生素治療。頭孢菌素類藥物和氨基糖苷類是目前治療克雷伯菌肺炎的首選藥物。治療至少14天。

（二)通氣和支持治療 積極引流痰液，給予充分的營養(yǎng)支持。

（三)外科治療 手術方法的選擇應由疾病的嚴重程度和患者的總體情況決定。

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