內科主治醫(yī)師考試《答疑周刊》2017年第10期

內科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第10期

問題索引：

一、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷和鑒別診斷？

二、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的并發(fā)癥？

三、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療？

具體解答：

一、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷和鑒別診斷？

【解答】1.診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。對老年患者，突然發(fā)生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應考慮本病的可能。宜先按AMI來處理，并短期內進行心電圖、血清 心肌酶測定和肌鈣蛋白測定等的動態(tài)觀察以確定診斷。對非ST段抬高性MI，血清肌鈣蛋白測定的診斷價值更大。

2.鑒別診斷

1)心絞痛: 疼痛部位相仿，性質不劇烈，持續(xù)時間短，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。

2)主動脈夾層:胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動脈瓣關閉不全的表現(xiàn)，偶有意識模糊和偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。但無血清心肌壞死標記物升高等可資鑒別。二維超聲心動圖檢查、X線或磁共振體層顯像有助于診斷。

3)急性肺動脈栓塞:可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)Q波顯著T波倒置，胸導聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。

4)急腹癥:急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測定可協(xié)助鑒別。

5)急性心包炎:有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時均消失；全身癥狀一般不如MI嚴重；心電圖除aVR外，其余導聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。

二、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的并發(fā)癥？

【解答】

1.乳頭肌功能失調或斷裂 總發(fā)生率高達50%。二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，可引起心力衰竭。輕癥者，可以恢復，其雜音可消失。乳頭肌整體斷裂極少見，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁MI，心力衰竭明顯，可迅速發(fā)生肺水腫在數(shù)日內死亡。

2.心臟破裂 常在起病1周內出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，在胸骨左緣第3〜4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音， 常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內死亡。心臟破裂也可為亞急性，患者能存活數(shù)月。

3.栓塞 見起病后1〜2周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，則產生肺動脈栓塞。

4.心室壁瘤 主要見左心室，體格檢查見左側心界擴大，心臟搏動范圍較廣，可有收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高。X線透視、攝影、超聲心動圖、放射性核素心臟血池顯像以及左心室造影可見局部心緣突出，搏動減弱或有反常搏動。

5.心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約10%。于MI后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機體對壞死物質的過敏反應。

三、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療？

【解答】治療 治療原則是盡快恢復心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復后還能保持盡可能多的有功能的心肌。

1.監(jiān)護和一般治療

（1)休息:急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。

（2)監(jiān)測:在冠心病監(jiān)護室進行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，除顫儀應隨時處于備用狀態(tài)。 監(jiān)測人員必須極端負責，既不放過任何有意義的變化，又保證患者的安靜和休息。

（3)吸氧:對有呼吸困難和血氧飽和度降低者，最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管面罩吸氧。

（4)護理:急性期12小時臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時內應鼓勵患者在床上行肢體活動，若無低血壓，第3天就可在病房內走動；梗死后第4〜5天，逐步增加活動直至每天3次步行100〜150m。'

（5)建立靜脈通道:保持給藥途徑暢通。

2.解除疼痛 在再灌注治療前，可選用哌替啶或嗎啡解除疼痛。心肌再灌注療法是解除疼痛最有效的方法。

3.抗血小板治療 若無禁忌，盡早予阿司匹林與ADP受體拮抗劑聯(lián)合應用，負荷劑量后給予維持劑量。

4.抗凝治療 常用的有普通肝素與低分子肝素。應用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑治療中及之后，需要充分抗凝，而尿激酶、鏈激酶溶栓治療后再應用。對未溶栓的患者，肝素靜脈應用是否有利并無充分證據(jù)。

5.再灌注心肌 起病3〜6小時最多在12小時內，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，改善預后，是一種積極的治療措施。

（1)介人治療（PCI)

1)直接PCI:適應證:①所有癥狀發(fā)作12小時以內并且持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯的患者；②即使癥狀發(fā)作超過12小時，但仍有進行性缺血證據(jù)或仍有胸痛和心電圖變化。

2)補救性PCI:溶栓治療后仍有胸痛，抬高的ST段無明顯降低者，應盡快進行冠狀動脈造影，如顯示TIMI0-Ⅱ級血流，說明相關動脈未再通，宜立即施行補救性PCI。

3)溶栓治療再通者的PCI:溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實施血管造影的最佳時機是3〜24小時。

（2)溶栓療法:無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉送患者到可施行介入治療的單位將會錯過再灌注時機，如無禁忌證應立即（接診患者后30分鐘內)行本法治療。

1)適應證:①兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mV，肢導聯(lián)≥0.lmV)，或病史提示AMI伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12小時，患者年齡＜75歲。②ST段顯著抬高的MI患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權衡利弊仍可考慮。③ST段抬高性MI，發(fā)病時間已達 12〜24小時，但如仍有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。

2)禁忌證:①既往發(fā)生過出血性腦卒中，6個月內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內腫瘤；③近期（2〜4周)有活動性內臟出血；④未排除主動脈夾層；⑤入院時嚴重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；⑦近期（2〜4周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（＞10分鐘)的心肺復蘇；⑧近期（＜3周)外科大手術；⑨近期（＜2周)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術。

3)溶栓藥物的應用：國內常用：尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。

溶栓再通的判斷標準:根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷，或根據(jù):①心電圖抬高的ST段于2 小時內回降＞50%；②胸痛2小時內基本消失；③2小時內出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清 CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內)等間接判斷血栓是否溶解。

（3)緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術:介入治療失敗或溶栓治療無效有手術指征者，宜爭取6〜8小時內施行主動脈-冠狀動脈旁路移植術。

6.消除心律失常

（1)發(fā)生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫。

（2)室性期前收縮，目前認為其不增加死亡風險，通常不需要抗心律失常藥物。

（3)對緩慢性心律失常，若合并血流動力學不穩(wěn)定時，可用阿托品0.5〜1mg靜脈注射，或臨時起搏器治療。

7.控制休克

（1)補充血容量:右心室梗死時，中心靜脈壓的升高則未必是補充血容量的禁忌。

（2)應用升壓藥:補充血容量后血壓仍不升，而肺小動脈楔壓和心排血量正常時，提示周圍血管張力不足，可用多巴胺。但該類藥物可加重心肌缺血。

（3)應用血管擴張劑:經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動脈楔壓（PCWP)增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，可嘗試應用。

（4)其他:糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能，必要時應用洋地黃制劑等。

8.治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰竭，以應用嗎啡和利尿劑為主,亦可選用血管擴張劑減輕左心室的負荷，或用多巴酚丁胺靜脈滴注或用短效血管緊張素轉換酶抑制劑從小劑量開始等治療。洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用。梗死發(fā)生后24小時內宜盡量避免使用洋地黃制劑。有右心室梗死的患者應慎用利尿劑。

9.其他治療 β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑。

10.恢復期的處理 如病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院。AMI恢復后，進行康復治療，逐步作適當?shù)捏w育鍛煉，有利于體力和工作能力的增進。經(jīng)2〜4個月的體力活動鍛煉后，酌情恢復部分或輕工作，以后部分患者可恢復全天工作，但應避免過重體力勞動或精神過度緊張。

11.并發(fā)癥的處理 并發(fā)栓塞時，用溶解血栓和（或)抗凝療法。心室壁瘤如影響心功能或引起嚴重心律失常，宜手術切除同時作主動脈-冠狀動脈旁路移植手術。心肌梗死后綜合征可用糖皮質激素或阿司匹林、吲哚美辛等治療。

12.右心室心肌梗死的處理 右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，而無左心衰竭的表現(xiàn)時，宜擴張血容量。不宜用利尿藥。伴有房室傳導阻滯者可予以臨時起搏。

中國衛(wèi)生人才網(wǎng)：中國衛(wèi)生人才網(wǎng)2017成績查詢|中國衛(wèi)生人才網(wǎng)報名入口|2017合格分數(shù)線

2017年內科主治醫(yī)師考試題庫（最新版)