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關(guān)于臨床診療業(yè)務(wù)過(guò)程中患者知情同意權(quán)利的再思考
獨(dú)步天下
一、 概 述
近年來(lái)，“知情同意權(quán)利”一辭頻繁出現(xiàn)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家和衛(wèi)生法學(xué)權(quán)威們的論文、專著中，也在各類(lèi)衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)范中反復(fù)被強(qiáng)調(diào)。尤其是２００２年９月１日生效的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng) 當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果�！备前堰@個(gè)時(shí)髦話題的炒作，推進(jìn)到前所未有的熱烈程度。
在關(guān)于知情同意權(quán)利的起源及內(nèi)涵的闡述方面，國(guó)內(nèi)的教材、論文、專著呈現(xiàn)“千人一面”的高度趨同性。
在闡述“知情同意權(quán)利”時(shí)，罕見(jiàn)嚴(yán)格區(qū)分“臨床診療業(yè)務(wù)過(guò)程”和“生物醫(yī)學(xué)研究（實(shí)驗(yàn)）過(guò)程”這兩個(gè)截然不同的領(lǐng)域，一般都是含而糊之地混在一起討論。［１］
關(guān)于起源,一般均認(rèn)為“知情同意”概念起源于第二次世界大戰(zhàn)后的紐倫堡審判。在審判后的《紐倫堡法典》中規(guī)定：“人類(lèi)受試者的自愿同意是絕對(duì)必要的�！保郏玻�
關(guān)于其內(nèi)涵,一般認(rèn)為:知情同意原則是臨床上處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則之一，其基本內(nèi)容是，臨床醫(yī)師在為病人作出診斷和治療方案后，必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療決策、病情預(yù)后及診治費(fèi)用等方面真實(shí)、充分的信息，尤其是診療方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損傷、風(fēng)險(xiǎn)、不可預(yù)測(cè)的意外及其他可供選擇的診療方案及其利弊等信息，使病人或家屬經(jīng)深思熟慮自主作出選擇，并以相應(yīng)方式表達(dá)其接受或拒絕此種診療方案的意愿和承諾；在得到患方明確承諾后，才可最終確定和實(shí)施由其確認(rèn)的診治方案。[3]
這種說(shuō)法基本肯定了“知情權(quán)”就是臨床領(lǐng)域特有的概念。
關(guān)于由此衍生的“保護(hù)性醫(yī)療制度”和“病人家屬的地位”這兩個(gè)熱門(mén)話題，一般認(rèn)為保護(hù)性醫(yī)療制度可能是中國(guó)文化的特殊現(xiàn)象。有的專家認(rèn)為：“值得注意的是，在中國(guó)的相關(guān)專業(yè)的法律法規(guī)條款中，談到知情同意權(quán)利的內(nèi)容時(shí)都加上了一句，應(yīng)當(dāng)‘避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果’，這就是中國(guó)文化的特色。中國(guó)的醫(yī)師法律有明確的知情同意的要求和規(guī)定，但與國(guó)際慣例有所不同的是，中國(guó)加入了一個(gè)患者家屬，是中國(guó)的文化特色之一。”[4]
二、對(duì)臨床診療業(yè)務(wù)過(guò)程中患者知情同意權(quán)利的再思考
�。�、討論“知情同意權(quán)利”問(wèn)題必須區(qū)分不同領(lǐng)域分別闡述。
筆者以為，“臨床診療業(yè)務(wù)過(guò)程”和“生物醫(yī)學(xué)研究（實(shí)驗(yàn)）過(guò)程”是兩個(gè)截然不同的領(lǐng)域，其行為的法律性質(zhì)、當(dāng)事各方的權(quán)利義務(wù)、倫理學(xué)準(zhǔn)則等等方面均有很大的甚至是質(zhì)的差異。因此，討論“知情同意權(quán)利”時(shí)，必須分別不同領(lǐng)域有針對(duì)性地闡發(fā)觀點(diǎn)。本文僅就“臨床診療業(yè)務(wù)過(guò)程中患者的知情同意權(quán)利”進(jìn)行思考。
�。�、“知情權(quán)”概念并非起源于《紐倫堡法典》，亦非臨床診療業(yè)務(wù)領(lǐng)域特有的概念，而是一個(gè)公法上的概念。
知情權(quán)又稱了解權(quán)，指公民有為正確表述意見(jiàn)作出判斷而搜集有關(guān)情況的權(quán)利，其基本含義是指公民有權(quán)知道其應(yīng)該知道的信息資料。此概念由美國(guó)記者Kent Copper在１９４５年率先使用并逐步上升為一項(xiàng)憲法和行政法上的權(quán)利，盡管它既包括公法上的事務(wù)，如國(guó)家的***經(jīng)濟(jì)狀況、政府官員的道德品質(zhì)及財(cái)產(chǎn)狀況等，又包括民事方面的情況，但是，一般認(rèn)為，知情權(quán)是一個(gè)公法上的概念。[５］它指的是民眾享有通過(guò)新聞媒介了解政府工作的權(quán)利。現(xiàn)在已經(jīng)有不少國(guó)家將“知情權(quán)”以法律的形式加以確立。１９５１年，芬蘭頒布《政府文件公開(kāi)法》；１９６６年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《信息自由法》，在原則上要求政府公開(kāi)所有的信息資料；日本于１９８１年通過(guò)了《情報(bào)公開(kāi)權(quán)利宣言》，將知情權(quán)作為國(guó)民固有權(quán)利之一。［６］可見(jiàn)，“知情權(quán)”制度主要在于防止政府及其官員濫用權(quán)力，公民有權(quán)利要求公開(kāi)必要的官方情報(bào)，而不是醫(yī)學(xué)倫理或衛(wèi)生法學(xué)領(lǐng)域的特有理念，顯然，也就不是專門(mén)針對(duì)臨床診療業(yè)務(wù)的。
至于學(xué)界言必稱的兩個(gè)重要文獻(xiàn)－－《紐倫堡法典》（Ｎuremberg Ｃode）和《赫爾辛基宣言》(Declaration of Helsinki)，自有其本身的“法域”，不可“囫圇吞棗”。這從兩個(gè)文獻(xiàn)的副標(biāo)題就可明確看出。前者的副標(biāo)題為：“可允許的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)”。［７］１９６４年在芬蘭赫爾辛基召開(kāi)的第１８屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)上正式通過(guò)，并于１９７５年在日本東京舉行的第２９屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)上作過(guò)修訂的《赫爾辛基宣言》的副標(biāo)題是：“指導(dǎo)醫(yī)務(wù)衛(wèi)生工作者從事包括以人作為受試者的生物醫(yī)學(xué)研究方面的建議”。［８］可見(jiàn)，這兩個(gè)文獻(xiàn)并非直接針對(duì)“臨床診療業(yè)務(wù)過(guò)程”，其內(nèi)容至少是不能簡(jiǎn)單地照搬到臨床工作中的。
３、臨床診療業(yè)務(wù)有不同于“生物醫(yī)學(xué)研究（實(shí)驗(yàn)）過(guò)程”的規(guī)律和業(yè)務(wù)要求，必須根據(jù)自身的特點(diǎn)建立“知情同意權(quán)利”規(guī)范體系。
如前所述，我們知道臨床診療業(yè)務(wù)領(lǐng)域的“知情同意權(quán)利”必須受制于本領(lǐng)域的特殊規(guī)律，而不能簡(jiǎn)單照搬其他行業(yè)的規(guī)矩來(lái)削足適履。不注意到這個(gè)前提，就會(huì)生產(chǎn)出“衛(wèi)生法學(xué)廢品”，使得臨床業(yè)務(wù)行業(yè)無(wú)所適從。
在解決“針對(duì)性”問(wèn)題上，似乎西方國(guó)家同行已經(jīng)走到了我們的前面。
美國(guó)《醫(yī)院法》規(guī)定：“如在醫(yī)學(xué)上不宜對(duì)病人提供（關(guān)于目前診斷及已知的預(yù)后）的資料，則應(yīng)對(duì)一位有合法關(guān)系的提供�！痹诤商m和瑞典，假如有關(guān)記錄會(huì)損害患者的健康，那么（患者的）這種（查閱病歷資料）的權(quán)利將不能實(shí)現(xiàn)。［９］
《法國(guó)倫理學(xué)法規(guī)》第二篇《醫(yī)生對(duì)病人的責(zé)任》第４１條規(guī)定：“在合法的情況下，如醫(yī)生認(rèn)為有正當(dāng)理由，則可以不讓病人知道診斷內(nèi)容或嚴(yán)重的不良預(yù)后。醫(yī)生只能在極其謹(jǐn)慎的情況下，方可泄露致命的預(yù)后，但除非病人預(yù)先阻止告知此種預(yù)后，一般應(yīng)將該致命預(yù)后預(yù)先告知病人家屬，或告知被指定的第三者。［１０］
可見(jiàn)，[]b“保護(hù)性醫(yī)療制度”和“家屬或關(guān)系人也是知情同意主體”并非“中國(guó)特色”，恰恰是西方國(guó)家的通例。
�。础�(duì)有關(guān)規(guī)定的評(píng)述。
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第１１條規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果�！�
由于起草者不了解知情權(quán)的來(lái)源與真正內(nèi)涵，未顧及醫(yī)療領(lǐng)域的特點(diǎn)，簡(jiǎn)單地不加分析地把其他領(lǐng)域的概念套用于此，直接照搬照用，就會(huì)產(chǎn)生難以落實(shí)的弊病，使得臨床工作左右為難。明確限制醫(yī)方的告知義務(wù)只能向“患者”本人履行，就不符臨床工作特點(diǎn)，有違保護(hù)性醫(yī)療制度，也與“應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”的規(guī)定自相矛盾，使得醫(yī)方動(dòng)輒得咎、進(jìn)退維谷。
另外，何謂“如實(shí)”告知？筆者以為，“如實(shí)”至少包含“真實(shí)、不虛假”和“完整、全部”兩層含義。“真實(shí)、不虛假”歧義不多，而如何落實(shí)“完整、全部”，就必須事先明確一個(gè)范圍、界限，否則，就必定會(huì)產(chǎn)生無(wú)謂的爭(zhēng)端。而“條例”及其配套文件對(duì)此有所疏漏。
筆者建議，在《條例》配套文件中明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或其近親屬，及時(shí)解答其咨詢。前述內(nèi)容以現(xiàn)版高等醫(yī)學(xué)院校相關(guān)科目教材的有關(guān)章節(jié)內(nèi)容為限。履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循保護(hù)性醫(yī)療原則，盡量避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果�！�
而《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問(wèn)題的規(guī)定（征求意見(jiàn)稿）》第２０條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否就患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等履行告知義務(wù)，以及履行告知義務(wù)是否妥當(dāng)，人民法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情、精神狀態(tài)、心理承受能力等因素綜合認(rèn)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為安慰或者鼓勵(lì)患者所最作出的不符合實(shí)際病情的陳述，一般不應(yīng)視為侵害患者的知情權(quán)�！边@條內(nèi)容，充分借鑒了西方國(guó)家關(guān)于“臨床診療業(yè)務(wù)過(guò)程中的知情同意權(quán)”的相關(guān)理論，肯定了“保護(hù)性醫(yī)療原則”，具有針對(duì)性，是國(guó)內(nèi)“立法”活動(dòng)中少見(jiàn)的精彩內(nèi)容。
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