|
病歷書(shū)寫范例
●住院志
患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。
患者緣于……
1.呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無(wú)濃臭痰（色、量）等；
2.消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質(zhì)、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；
3.心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時(shí)間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；
4.神經(jīng)系統(tǒng)：言語(yǔ)、肢體、黑朦、意識(shí)、暈厥、精神障礙等。
……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來(lái)我院。
自發(fā)病以來(lái)，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者 ，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷及藥物過(guò)敏史。
生于原籍，久居本地，未到過(guò)疫區(qū)及牧區(qū)，無(wú)煙酒嗜好，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無(wú)傳染病及遺傳性疾病記載，無(wú)同類疾病記載。
體格檢查
T P R BP
發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，（自動(dòng)、端坐、強(qiáng)迫、平臥）體位，神志（清楚、不清），查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)（充血、蒼白），兩側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射（靈敏、遲鈍、消失），耳鼻未見(jiàn)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，兩側(cè)扁桃體不大，頸兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音（清或粗），（可或未）聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，肝區(qū)無(wú)扣擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在，肛門、外生殖器未見(jiàn)異常，脊柱、四肢無(wú)畸形，雙腎無(wú)扣擊痛，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，肌張力正常，活動(dòng)自如，雙側(cè)肱二、三頭肌、膝腱反射存在，雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。
初步診斷：
×××
醫(yī)師簽名
2000-5-10
●病程記錄
2000-5-10，9：00
患者×××，女性，60歲，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根據(jù)1.患者為老年女性2.既往……3.患者緣于……4.查體……5.血常規(guī)、X線、CT提示……，初步診斷……給于……治療，進(jìn)一步完善各項(xiàng)輔助檢查。
●出院記錄單
入院時(shí)情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結(jié)果、考慮……而收入院。
住院診治經(jīng)過(guò)：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結(jié)果、藥物變動(dòng)等）
出院時(shí)情況：自覺(jué)癥狀、體征、一般情況好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結(jié)果
●會(huì)診意見(jiàn)
敬閱病史如上，既往及現(xiàn)病史
查體情況……余同前
診斷：
建議：1.注意休息，防止勞累；2.注意飲食3.口服藥物4.病情變化，及時(shí)隨診。
●出院病歷排列順序
1.病歷首頁(yè)2.出院記錄3.住院志4.病程記錄5.會(huì)診記錄6.放射報(bào)告單7心電圖單8.胃鏡、超聲波單9甲種化驗(yàn)單、乙種化驗(yàn)單10.治療記錄(長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑)11.體溫單
●門診病歷要求
1.時(shí)間
2.主訴[空2格]
3.現(xiàn)病史[空2格]
4.既往史及個(gè)人史(簡(jiǎn)要)[空2格]
5. T P R BP(必要時(shí))[空2格]
6.體格檢查及輔助檢查(扼要)[空2格]
7.初步診斷(右側(cè))
8.處理(左側(cè))[空2格]
9簽名(右側(cè))
... |
