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外科打結法、剪線和拆線
【學習目的和要求】
1.學會外科手術中的三種打結法。
2.掌握正確外科打結法的技巧。
3.了解打結時的注意事項。
4.掌握手術中的剪線和外科拆線的方法。
【器材】 示教細繩(長約50cm，預先染成兩種顏色，各占一半長，便于在打結時觀察線頭的穿行方向和打結后檢查結扣是否正確)、持針鉗、血管鉗、絲線卷、線剪、換藥碗一套。
第一節(jié) 外科打結法
手術中的止血和縫合都離不開結扎，而結扎是否牢固可靠又與打結有密切關系。打結法是外科手術中最常用和最基本的操作之一，打結的質量和速度對手術時間的長短、手術的安全以及病人的預后都會產(chǎn)生重要的影響。結扣打得不正確就有可能松動滑脫，導致出血或縫合的組織裂開不愈，給病人帶來痛苦甚至危及生命。因此，熟練地掌握正確的外科打結法是外科醫(yī)生所必備的條件。
(一)打結遞線
術中打結遞線一般有兩種方法即手遞線法和器械遞線法。手遞線法適用于表淺部位的組織結扎，是指打結者一只手握持線卷，將結扎線頭繞鉗夾組織的血管鉗遞給另一只手；也有人將線卷繞鉗夾組織的血管鉗遞給另—只手。一般來說，右利手者以左手握持線卷；左利手以右手握持線卷。器械遞線法則適用于深部組織的結扎，是指在打結前用一把血管鉗夾住絲線的一端，將該鉗夾線頭繞鉗夾組織的血管鉗遞給另一只手從而打結的方法；也可將帶線的血管鉗繞鉗夾組織的血管鉗遞給另—只手，從而使雙手握住線的兩端打結。遞線后又根據(jù)結扎線的兩端是否相交而分為交叉遞線和非交叉遞線，對于交叉遞線來說，第一個單結為右手示指結，作結后雙手可直接拉緊結扎線，無需再作交叉；如果是非交叉遞線，第一個單結為右手中指結，作結后雙手需交叉以后才能拉緊結扎線。
(二)結扣的分類
臨床上一般根據(jù)結的形態(tài)將結分為以下幾類
1.單結(half hitch) 是外科結扣的基本組成部分，易松脫、解開，僅用于暫時阻斷，如膽囊逆行切除暫時阻斷膽囊管，而永久結扎時不能單獨使用單結。
2.方結(square knot) 因其結扎后較為牢固而成為外科手術中最常使用的結扣。它由兩個相反方向的單結扣重疊而成，適用于較少的組織或較小的血管以及各種縫合的結扎。
3.三重結或多重結(extra half hitch on reef knot) 在完成方結之后再重復一個或多個單結，使結扣更加牢固。適用于直徑較重要的血管、張力較大的組織間縫合后的結扎。使用腸線或化學合成線等易于松脫的線打結時，通常需要作多重結。
4.外科結(surgeon knot) 在作第一個結時結扎線穿繞兩次以增加線間的接觸面積與摩擦力，再作第二結時不易松動或滑脫，因打此種結扣比較費時而僅適用于結扎大血管。
5.假結(false knot) 由同一方向的兩個單結組成，結扎后易于滑脫而不應采用。
6.滑結(slip knot) 盡管其結扣的構成類似于方結，但是，由于操作者在打結拉線時雙手用力不均，一緊一松甚或只拉緊一側線頭而用另外一側線頭打結，所以完成的結扣并非方結而是極易松脫的滑結，術中尤其要注意避免。
(三)打結方法
術中打結可用徒手或借助器械兩種方式來完成。徒手打結在術中較為常用，可分為雙手打結法和單手打結法，根據(jù)操作者的習慣不同又將單手打結分為左手打結法和右手打結法。器械打結是借助于持針鉗或血管鉗打結，又稱為持鉗打結法。
1.單手打結法 簡便迅速的打結方法，易學易懂，術中應用最廣泛，應重點掌握和練習。右手打結法和左手打結法
2.雙手打結法 作結方便，牢固可靠，除用于—般結扎外，還用于深部或組織張力較大的縫合結扎.
3.持鉗打結法 使用血管鉗或持針鉗繞長線、夾短線進行打結，即所謂持鉗打結法.可用于淺、深部結扎。血管鉗或持針鉗既是線的延長，也是操作者手的延伸。此法適用于線頭太短，徒手打結有困難時或打結空間狹小時的結扎；有時也是為了節(jié)省縫線和穿線時間。
(四)打結注意事項
1.無論用何種方法打結，相鄰兩個單結的方向必須相反，否則易打成假結而松動。
2.打結時，兩手用力點和結扎點三點應在—條直線上，如果三點連線成一定的夾角，在用力拉緊時易使結扎線脫落。在收緊線結時，兩手用力要均勻，如果一手緊—手松，則易成滑結而滑脫。
3.根據(jù)打結處的深度和結扎對象選擇一段適當長短和粗細的結扎線，打結前用鹽水浸濕可增加線的韌性及摩擦力，既易拉緊又不易折斷。打結時，必須順著線的穿行方向用力拉緊，否則極易折斷結扎線。
4.深部打結時，因空間狹小而使兩手難以同時靠近結扎處，此時可以在打結后以一手拉住線的一端，另一線端可用另外一只手的示指在近結扣處反向推移，均勻用力收緊結扣。遇張力較大的組織結扎時，往往在打第二結時第一結扣已松開，此時可在收緊第一結扣以后，助手用一把無齒鑷夾住結扣，待收緊第二結扣時再移除鑷子。
5.結扎的目的是封閉管腔或異常開口，阻止其內(nèi)容物的繼續(xù)移動。如出血點的結扎是為了封閉血管斷端，阻止出血；疝囊高位結扎是為了封閉疝門，阻止疝內(nèi)容物疝出；輸精管結扎是為了阻止精液的移動。以出血點的結扎為例：出血點夾住后即可開始結扎，助手先把血管鉗豎起以便術者將線繞過，隨即放低血管鉗使尖端稍翹起。待第一個結打好后，在助手松開移去血管鉗的同時，將結繼續(xù)扎緊，再打第二個結，形成方結，再剪線。
第二節(jié) 術中剪線
手術進行過程中的剪線就是將縫合或結扎打結后殘余的縫線剪除，一般由助手操作完成。初學剪線者最好是在打結完成后，打結者將雙線尾并攏提取稍偏向左側，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”：將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結的上緣，再將剪刀向上傾斜適當?shù)慕嵌�，然后將縫線剪斷.傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，傾斜45°左右剪線，遺留的線頭較為適中(2~3mm)。所要注意的是在深部組織結扎、較大血管的結扎和腸線或尼龍線所作的結扎，線頭應稍留長一些，如絲線留2~3mm，羊腸線留3~5mm，鋼絲線留5~6mm并將鋼絲兩斷端擰緊，腸線或尼龍線留5~10mm，皮膚縫線留0.5~1cm為宜。線頭過短的線結易于滑脫，而線頭過長就會導致組織對線頭的異物反應。
第三節(jié) 外科拆線
只有皮膚縫線需要拆除，所以外科拆線尤指在縫合的皮膚切口愈合以后或手術切口發(fā)生某些并發(fā)癥時(如切口化膿性感染、皮下血腫壓迫重要器官等)拆除縫線的操作過程。拆線時應注意不使原來顯露在皮膚外面的線段經(jīng)過皮下組織以免招致細菌污染�？p線的拆除時間應結合切口部位、局部血液供應情況、病人的年齡及營養(yǎng)狀況、切口的大小與張力等因素綜合考慮來決定。一般來說，頭、面、頸部切口在術后4~5日拆線；下腹部、會陰部6~7日；胸、上腹、背、臀部7~9日；四肢10~12日(近關節(jié)處還可適當延長一些)；減張縫合14日。有時可先采用間隔拆線；已化膿傷口應立即拆線；青少年病人可適當縮短拆線時間；年老、營養(yǎng)不良、糖尿病病人可延遲拆線時間。拆線具體方法是首先按換藥的方法常規(guī)消毒切口區(qū)域，左手持鑷子將線結輕輕提起，右手將微微張開的線剪尖端插入線結與皮膚之間的間隙，平貼針眼處的皮膚將線剪斷.然后，快速輕巧地將縫線朝剪斷側拉出，這樣就可以避免拉開切口、病人不適或皮下污染。最后用酒精棉球消毒切口，再蓋以無菌紗布、膠布固定。
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