學(xué)習(xí)尿液沉渣檢查的標(biāo)準(zhǔn)化建議的若干體會(huì)

上海市臨床檢驗(yàn)中心　金大鳴　胡曉波

　　2002年初，中華檢驗(yàn)學(xué)會(huì)制定出《尿沉渣檢查標(biāo)準(zhǔn)化建議》（以下簡稱建議），這將為我國實(shí)驗(yàn)室尿液分析全面標(biāo)準(zhǔn)化起到重要的推動(dòng)作用。為了普及該《建議》學(xué)會(huì)已在若干省、市作了宣講，取得良好效果。建議具體內(nèi)容附摘錄于文后。

    自《建議》發(fā)表以來既學(xué)習(xí)了文件，又聽了多次有關(guān)專家、教授，如：叢玉隆、顧可梁、李艷、陳曉東等教授的報(bào)告講解，得到很多教益，深感《建議》既與國際有所接軌，又與國情結(jié)合，是一篇指導(dǎo)國內(nèi)尿液沉渣檢查發(fā)展的重要文件，個(gè)人學(xué)習(xí)體會(huì)膚淺，略談體會(huì)拋磚引玉而已。

    尿液檢查由來已久，年數(shù)可以千計(jì)，而遲至19世紀(jì)，才開始向現(xiàn)代化進(jìn)步。20世紀(jì)的后半期則有各種重大的突破，尿液干化學(xué)檢查和半自動(dòng)，全自動(dòng)尿液理化試驗(yàn)的開發(fā)，大大提高了臨床的應(yīng)用價(jià)值，上世紀(jì)90年代的尿沉渣自動(dòng)化儀器的上市，又把鏡檢提高到一個(gè)新的水平，而且在國內(nèi)也有不少醫(yī)院已用于臨床檢查。

    尿液在顯微鏡下檢查的開始?xì)q月，既新鮮又好奇，許多臨床疾病在顯微鏡下找到了答案或線索，尿檢成了常規(guī)檢查之一，然而鏡檢是一種經(jīng)驗(yàn)性的，主觀判斷，缺乏認(rèn)識(shí)的一致性，引起不少的漏診或誤診，而且又是頗為勞累的檢查妨礙了鏡檢的發(fā)展。

    20世紀(jì)90年代以來，美國、日本、歐洲先后圍繞了傳統(tǒng)尿檢作出了標(biāo)準(zhǔn)化的努力，發(fā)表了操作規(guī)程和有關(guān)圖譜，促進(jìn)了尿檢標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展。我國在衛(wèi)生部臨床操作規(guī)程一版、二版也均作了結(jié)合我國國情的規(guī)定，大大提高了操作的規(guī)范化。

    尿檢本身有許多有利的特點(diǎn)。首先是取樣容易，其次是設(shè)備比較簡單。只要適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)就可上臺(tái)操作。然而正因?yàn)楹喴祝�引來了許多不規(guī)范的因素。一個(gè)尿樣沉渣檢查簡言之要經(jīng)過以下過程：留樣→離心沉淀→鏡檢。

    可是圍繞這三步曲，可以提出的問題不少。留樣：有無時(shí)間規(guī)定（隨機(jī)尿）？有無操作規(guī)定？怎樣示教？誰來關(guān)心？容器怎樣？尿量多少？雖然一個(gè)3～4歲的小孩排尿是不成問題的，可是為了檢查尿液，留樣就相當(dāng)復(fù)雜。

    歐洲ECLM-EUG-ESCCMID的留尿操作男女有別（見圖），日本也有規(guī)定，該怎樣，不該怎樣！

    我國似乎很少看到醫(yī)院有如此而已的圖像宣教。美國也明確規(guī)定，女性病人留尿有護(hù)士指導(dǎo)。留尿是第一關(guān)，應(yīng)引起重視。

    經(jīng)過即時(shí)或適歸的貯存，運(yùn)送進(jìn)入離心沉淀階段。用多少尿量離心沉淀，多少離心力或轉(zhuǎn)速收集沉渣？用何種離心機(jī)？離心時(shí)間？這些又是必須明確的要求，此外離心機(jī)的質(zhì)控和保養(yǎng)也很重要。以上這類問題建議大多有了解答。離心機(jī)的操作也各有巧妙不同，按操作規(guī)程辦事為要！而當(dāng)今有關(guān)離心機(jī)的質(zhì)控還相當(dāng)不足，為了防止離心力的不足僅僅看轉(zhuǎn)速是不夠的。

    尿離心以后棄去多少上清尿液？留沉渣多少；這是關(guān)系濃縮多少倍的問題，按《建議》操作然后取多少沉渣作顯微鏡檢查，可以用普通玻片加蓋玻片，也可以用一次性計(jì)量板（如KOVA板之類）也可以用Sysmex UF-50,UF-100等自動(dòng)儀器計(jì)數(shù)，也可用Bayer的Diasys R/S系列尿沉渣工作站計(jì)數(shù)，到了這一階段計(jì)數(shù)又受系統(tǒng)不同的影響，當(dāng)然也影響最后的結(jié)果。最后結(jié)果的表達(dá)；傳統(tǒng)的××/HPF或××/LPF；當(dāng)代要求××/µl表達(dá)。自動(dòng)化的儀器有精美的散點(diǎn)圖要不要一起報(bào)告，為了臨床醫(yī)師的直觀和檢驗(yàn)技師的判斷和質(zhì)控，有圖當(dāng)然比無圖好！

    鏡檢可以見到些什么有形成分？傳統(tǒng)的紅、白細(xì)胞，上皮細(xì)胞，管型，鹽類當(dāng)然仍然存在，但分類已較好去更為精細(xì)。例如紅細(xì)胞至少可分正常與變異，而且變異的紅細(xì)胞也有臨床意義。白細(xì)胞也要分中性，嗜酸性，淋巴細(xì)胞或單核巨噬細(xì)胞，而上皮細(xì)胞要分中層及腎小管上皮等等，甚至淺表泌尿系腫瘤細(xì)胞。管型也多至7～8種。鹽類和藥物也種類不少。有的比較常見，有的則缺乏經(jīng)驗(yàn)，沉渣形態(tài)學(xué)也在發(fā)展，除了學(xué)習(xí)交流之外，還要有些同道的深入研究。沉渣檢查也可染色，通用的染色方法也有多種，不同的染色法有不同的結(jié)果，有條件的實(shí)驗(yàn)室可以多用幾種，至少也要有1～2種。染色有助于提高識(shí)別的能力。

附言

    沉渣檢查是為臨床服務(wù)的，怎樣使檢驗(yàn)與臨床結(jié)合，一種計(jì)量的檢查首先怎樣判斷多少，然后才考慮與什么疾病有關(guān)，因傳統(tǒng)鏡檢參考值建立在不夠規(guī)范的基礎(chǔ)上，各家不一，有必要進(jìn)行新的調(diào)查，現(xiàn)附上日本近年資料，供參考。
附言

    沉渣檢查是為臨床服務(wù)的，怎樣使檢驗(yàn)與臨床結(jié)合，一種計(jì)量的檢查首先怎樣判斷多少，然后才考慮與什么疾病有關(guān)，因傳統(tǒng)鏡檢參考值建立在不夠規(guī)范的基礎(chǔ)上，各家不一，有必要進(jìn)行新的調(diào)查，現(xiàn)附上日本近年資料，供參考。

尿沉渣UF-100男，女參考值上限（單位個(gè)/µl）（男=3225例，女=1450例）

		<40歲	41-50歲	51-60歲	>60歲	均數(shù)
男性	例數(shù)	407	1182	1224	412
	RBC	9.0	10.0	9.7	10.2	9.9
	WBC	10.6	10.6	10.3	7.5	10.4
	EPC	4.3	5.1	4.0	3.8	3.7
	CAST	1.30	1.20	0.97	0.35	0.99
	BACT	2732	2263	1726	1359	1945
女性	例數(shù)	147	586	495	222
	RBC	34.0	27.1	16.1	14.1	21.2
	WBC	11.0	15.5	15.3	21.6	15.4
	EPC	17.6	15.5	7.2	7.1	9.0
	CAST	0.93	0.66	0.65	0.25	0.63
	BACT	5832	3816	2793	1962	3309

野崎司、伊藤機(jī)一、近藤民章等　醫(yī)學(xué)檢查Vol 50,952-955,2001。

附：尿液沉渣檢查標(biāo)準(zhǔn)化的建議

    尿液沉渣是尿液分析的重要的組成部分，對(duì)臨床診斷、治療監(jiān)測(cè)及健康普查具有重要意義。針對(duì)目前國內(nèi)臨床檢驗(yàn)的現(xiàn)狀，參考相關(guān)文獻(xiàn)，我們對(duì)尿液沉渣檢查標(biāo)準(zhǔn)化提出建議，供同道們參考并希望展開討論，進(jìn)而制定我國的標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)國內(nèi)尿液分析水平的提高。

一、材料與器材

（一）留置標(biāo)本的容器
1.收集和運(yùn)送尿液容器應(yīng)由透明且不與尿液成分發(fā)生反應(yīng)的惰性材料制成；潔凈、防漏、防滲，一次性使用；容積應(yīng)>50ml，圓形開口的直徑>4.0cm，較寬的底部和有安全的易于開啟的密封裝置，保證標(biāo)本運(yùn)送安全。
2.用于離心尿液的離心管，應(yīng)具備以下條件：清潔、透明、帶刻度，刻度上應(yīng)至少標(biāo)明10ml、1ml、0.2ml,容積應(yīng)>12ml，試管口有密封裝置、錐型或縮窄的底部，最好使用不易破碎的一次性塑料或玻璃離心管。
3.用于尿沉渣分析的容器、離心管、玻片必須能進(jìn)行標(biāo)記，便于病人標(biāo)本的識(shí)別，且應(yīng)保持干凈。

（二）尿沉渣檢測(cè)尿沉渣的量和壓（涂）片厚度是標(biāo)準(zhǔn)化重要環(huán)節(jié)，在普通玻片上隨意滴加沉渣液或加蓋玻片（甚至不加蓋玻片），不能提供標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果，建議使用標(biāo)準(zhǔn)化的沉渣計(jì)數(shù)板（計(jì)數(shù)池的計(jì)數(shù)單位每小格長、寬、高分別為2×5×0.1rnm,好1µl。

（三）離心機(jī)采用水平式離心機(jī)，離心時(shí)應(yīng)蓋上蓋，保證安全，離心時(shí)，機(jī)內(nèi)溫度應(yīng)盡可能保持<25℃,離心機(jī)相對(duì)離心力（RCF）應(yīng)在400×g左右。
離心機(jī)轉(zhuǎn)速與相對(duì)離心力的換算公式為：
r/min=1000×[G/(11.18×半徑]1/2
r/min=1000×[400/(11.18×半徑]1/2例如：
水平離心機(jī)半徑為20cm時(shí)，采用1338r/min(或1350r/min)
水平離心機(jī)半徑為16cm時(shí)，采用1495r/min(或1500r/min)
水平離心機(jī)半徑為10cm時(shí)，采用1892r/min（或1900r/min）
    注：本指南所定義“半徑”為離心機(jī)軸中央到水平離心機(jī)試管底部的距離，或垂直式離心機(jī)試管口中央的距離。

（四）顯微鏡尿沉渣檢查盡可能使用具有內(nèi)置光源的顯微鏡，光線強(qiáng)度可調(diào)，應(yīng)具備40倍、10倍的物鏡和10倍的目鏡。同一實(shí)驗(yàn)室如有多臺(tái)顯微鏡，各顯微鏡的物鏡及目鏡的放大倍數(shù)應(yīng)一致。

（五）自動(dòng)化設(shè)備有條件的實(shí)驗(yàn)室也可使用各類自動(dòng)、半自動(dòng)的尿沉渣分析儀作為尿沉渣分析的篩選方法，但必須經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可。

（六）計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)
    在有條件的單位，可使用帶計(jì)算機(jī)成像系統(tǒng)的顯微鏡、標(biāo)準(zhǔn)化的沉渣檢測(cè)系統(tǒng)和相關(guān)輔助軟件來自動(dòng)處理結(jié)果，但檢查方法和尿沉渣結(jié)果報(bào)告方式須標(biāo)準(zhǔn)化。

二、標(biāo)本的收集及運(yùn)送

（一）標(biāo)本的收集實(shí)驗(yàn)室工作人員、醫(yī)生。護(hù)士有須要對(duì)病人留尿進(jìn)行指導(dǎo)、務(wù)必使尿道口保持清潔。隨機(jī)尿液標(biāo)本的留取無特殊時(shí)間規(guī)定，但病人必須有足夠的尿量；晨尿指起床后和一次尿；收集時(shí)段尿時(shí)，應(yīng)告知病人時(shí)間段的起點(diǎn)和終點(diǎn)，起始時(shí)先排空膀胱；三杯試驗(yàn)留尿時(shí)間要分段明確，做好標(biāo)記。

（二）標(biāo)本的運(yùn)送技上述要求留取尿液應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成檢驗(yàn)，結(jié)果標(biāo)本收集后2小時(shí)內(nèi)無法完成分析，可2～8℃冷藏，6小時(shí)內(nèi)完成檢驗(yàn)；或在尿標(biāo)本中加適量防腐劑，根據(jù)不同的檢查目的的選用不同類型的防腐劑（大多使用400g/L的甲醛溶液，每升尿液加入5ml。應(yīng)注意甲醛過量時(shí)可與尿素產(chǎn)生沉淀物，干擾顯微鏡檢查）。送檢單上應(yīng)注明留尿時(shí)間、送檢時(shí)間。

（三）標(biāo)本的標(biāo)記本容器必須有標(biāo)記，包括：病人姓名、特定編碼（或住院病人的病區(qū)、床號(hào)）、標(biāo)本收集時(shí)間。標(biāo)簽應(yīng)貼在其蓋上。

（四）標(biāo)本的接收實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立嚴(yán)格的標(biāo)本接收制度，工作人員在接收標(biāo)本時(shí)，必須檢查標(biāo)本容器是否符合要求，標(biāo)致記內(nèi)容與醫(yī)生所填寫化驗(yàn)單是否一致；從留尿到接收標(biāo)本的時(shí)間是否過長；標(biāo)本中是否被污染；尿標(biāo)本量不少于15ml,在特殊病例（如小兒、燒傷、腎衰無尿期）不可能達(dá)到此要求時(shí)，應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告單上注明收到的尿量、檢查方法（離心或未離心）。

三、尿沉渣檢驗(yàn)的操作步驟

    每個(gè)實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)該規(guī)定制度，統(tǒng)一尿液檢查的操作方法，步驟如下：

（一）離心在>12ml離心管中倒人混勻的尿液至10ml，離心5分鐘，相對(duì)離心力400×g(回轉(zhuǎn)半徑150cm的水平離心機(jī)1500rpm)，離心后傾倒或吸去上清液，離心管底部殘留的液體的量應(yīng)在0.2ml處，使之濃縮50倍。

（二）鏡檢沉渣液混勻后，取1滴約15～20µl充液到專用塑料尿沉渣檢測(cè)板里（按檢測(cè)板說明書操作），先用低倍鏡觀察，后用高倍鏡計(jì)數(shù)，計(jì)數(shù)1µl計(jì)算區(qū)內(nèi)的管型或細(xì)胞數(shù)報(bào)告（即××µl）。尿結(jié)晶、管型、寄生蟲等以每一高倍視野十、++、+++、+++十報(bào)告，但要求每個(gè)實(shí)驗(yàn)室根據(jù)實(shí)際情況有具體規(guī)定。

（三）尿沉渣的檢查內(nèi)容應(yīng)包括：
1.細(xì)胞：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞（腎小管上皮細(xì)胞，移行上皮細(xì)胞、鱗狀上皮細(xì)胞）、腫瘤細(xì)胞等。
2.管型：透明管型、細(xì)胞管型、顆粒管型、蠟樣管型、細(xì)菌管型、脂肪管型、混合管型、寬形管型等。
3.結(jié)晶：磷酸鹽、草酸鈣、尿酸結(jié)晶和藥物結(jié)晶等。
4.細(xì)菌、寄生蟲（或卵）、酵母菌、精子、粘液。
5.臨床醫(yī)生特殊要求的其他成分。

（四）有條件的實(shí)驗(yàn)應(yīng)開展各種尿液有形成分的染色檢查，以便于有形成分的進(jìn)一步鑒別；具備多種類顯微鏡進(jìn)行尿沉渣分析的實(shí)驗(yàn)室，建議配置相差顯微鏡、干涉顯微鏡，提高尿沉渣的鑒別能力。

    尿液沉渣檢查僅為尿液分析的一部分，應(yīng)結(jié)合尿液理學(xué)，化學(xué)檢查及臨床資料綜合分析，再發(fā)出報(bào)告。尿沉渣檢查應(yīng)開展質(zhì)量保證，進(jìn)行尿沉渣檢查的教育和培訓(xùn)，技術(shù)未達(dá)到熟練程度要求者不得上崗。做好分析后質(zhì)量保證工作。

摘自《2003年華東區(qū)臨床檢驗(yàn)中心協(xié)作組臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理
及新技術(shù)應(yīng)用高級(jí)研討會(huì)資料匯編》