中醫(yī)病例病案:中醫(yī)住院病歷書寫格式

住院病歷書寫與格式:

姓名:         性別:                 病案號:

年齡:         婚況:

職業(yè):         出生地:

民族:         國籍:

家庭住址:     郵政編碼:

入院時間:     病史采集時間:

病史陳述者:   可靠程度:

發(fā)病節(jié)氣:     記錄急性疾患發(fā)病或慢性疾患急性發(fā)作時的節(jié)氣。

    問診

    主訴:簡要記錄患者感覺最痛苦的主要癥狀(部位、性質(zhì))或體征、持續(xù)時間，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果來代替。多項主訴者，應

按發(fā)生順序分別列出，如心悸三年，浮腫一天，喘息四小時。

現(xiàn)病史:圍繞主訴詳細詢問疾病發(fā)生發(fā)展及診治過程，重點寫明起病誘因、原因、時間、形式、始發(fā)癥狀，主要癥狀和伴隨癥狀(部位、性質(zhì))，病情發(fā)展與演變過程，檢查、診斷、治療經(jīng)過，所用過的中、西藥物的名稱、劑量、用法和用藥時間以及其他特殊療法，治療反應及癥狀、體征等變化及現(xiàn)在癥狀(結(jié)合“十問”加以記錄)，對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應列入。醫(yī).學.全.在線m.zxtf.net.cn

    既往史:記錄既往健康.清況，按時間順序系統(tǒng)回顧過去曾患疾病的.清況，及傳染病接觸史等。

    個人史:記錄出生地、居留地、居住環(huán)境和條件、生活和工作·清況、飲食習慣、·清志狀態(tài)、特殊嗜好等。

    婚育史:女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況，月經(jīng)史包括初潮年齡、行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡;生育史包括孕、胎、產(chǎn)情況，配偶及子女的

健康狀況。

    過敏史:記載藥物、食物及其它過敏情況。

    家族史:記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬的健康狀況，如親屬己死亡則應記錄其死因、死亡時間及年齡。醫(yī) 學 全在線m.zxtf.net.cn

    望、聞、切診

    神色形態(tài):包括神志、精神、體態(tài)及氣色。醫(yī).學.全.在.線.m.zxtf.net.cn

    聲息氣味:包括語言、呼吸、咳喘、嘔惡、大息、呻吟、腸鳴及各種氣味。

    皮膚毛發(fā):毛發(fā)的疏密、色澤、分布;肌膚溫度、濕度、彈性以及有無斑疹、瘡瘍、痰病、腫塊、浮腫等。

    舌象:舌苔(苔形、苔色、津液)，舌質(zhì)(色、癖點、癖斑)，舌體(形、態(tài))，舌底脈絡(顏色、形態(tài))。

    脈象:寸口脈，必要時切人迎、跌陽脈，兩周歲以下小兒可寫指紋情況。

    頭面、五官、頸項的望、聞、切診:

    胸腹部的望、聞、切診:

    腰背、四肢、爪甲的望、聞、切診:

  前后二陰及排泄物的望、聞、切診:

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