中醫(yī)病例病案:中醫(yī)住院病歷書寫格式

體格檢查

    記錄西醫(yī)查體的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。各科或?qū)？铺厥鈾z查.清況均可記錄在此。

    實驗室檢查(包括特殊檢查)

    記錄入院時己取得的各種實驗室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果，如血、尿、便常規(guī)、肝功能、HB.A吞胸透、心電圖、內(nèi)窺鏡、CT等。醫(yī).學(xué).全.在.線.m.zxtf.net.cn

    四診摘要

    把四診所得的資料(與辨證論治有密切關(guān)系的)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納。

    辨證分析

    要求從四診、病因病機(jī)、證候分析、病證鑒別、病勢演變等方面進(jìn)行書寫。

    西醫(yī)診斷依據(jù)

    指主要疾病的診斷依據(jù)，并非所有疾病。

    入院診斷

                  中醫(yī)診斷:病(癥)名

                            證名

                  西醫(yī)診斷:病名

    有幾個病、證就寫幾個病、證，病類與證類名稱當(dāng)另行寫出，并與病、證名錯過一格，以示從屬本病的病類、證類名稱;西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷的下面，有幾個病名寫幾個病名，病名參照《國際疾病分類》標(biāo)準(zhǔn)，凡超過2種以上診斷者，按主次先后順序排列。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

    治則治法

    治則是治療的指導(dǎo)原則，治法指具體的治療方法。

    方藥

    運(yùn)用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名、處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量，必要時寫明煎法及服法。

    辨證調(diào)護(hù)

    指醫(yī)師對調(diào)養(yǎng)、給藥及食療、護(hù)理等方面的要求。

                                            實習(xí)醫(yī)師簽全名:xxx

                                            住院醫(yī)師簽全名:x

                                              主治醫(yī)師簽全名:

轉(zhuǎn)載請保留本站鏈接，謝謝合作！醫(yī)學(xué)全在線 m.zxtf.net.cn

上一頁  [1] [2]